張恒金 尚振海 李慧馨

1 江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院 221116； 2 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院； 3 徐州醫(yī)科大學

兒童是感染性疾病高發(fā)階段，使用抗菌藥物的頻率較高。同時兒童處在生長發(fā)育期，組織器官功能不完善，生理機能尚未完全成熟，濫用抗菌藥物一方面會導致患者耐藥性增加，造成二重感染，導致患者住院時間延長；在另一方面也造成醫(yī)療資源的浪費，增加患者的醫(yī)療負擔[1]。臨床兒科抗菌藥物濫用問題嚴重，調查結果顯示，兒童感染性疾病的病死率約為36%，感染后濫用抗菌藥物居病死原因的第4位[2]。因此，合理應用抗菌藥物對控制細菌感染、降低病死率和減少耐藥菌具有重要意義。我院兒科主要病種為呼吸系統(tǒng)疾病，為嚴格執(zhí)行《抗菌藥物應用指導原則》和2015年版《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，我院臨床藥師將2017年1—12月支氣管肺炎患者住院病歷作為依據(jù)，進行醫(yī)囑點評并藥學干預。通過對藥學干預效果的點評，分析兒科抗菌藥物使用情況，改善臨床上合理用藥率，提高患者的用藥安全度。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于2017年1—12月我院兒科十個治療組，每組每月隨機抽取10份住院病歷，共計1 200份?；颊吣挲g均<18歲，所患疾病均為支氣管肺炎。臨床藥師于2017年7月初進行抗菌藥物專項整頓，故將1—6月病歷作為對照組，7—12月病歷作為觀察組，兩組各600份病例。 兩組患者的年齡、性別構成等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可進行對比研究。

1.2 方法 本院臨床藥師定期對兒科醫(yī)師開展抗菌藥物合理使用相關法規(guī)培訓，并實施考核；進行醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑及時與主治醫(yī)師溝通，督促主治醫(yī)師進行更正；藥師參與會診，協(xié)助醫(yī)師合理用藥；對重復出現(xiàn)的不合理用藥情況上報醫(yī)務處給予一定的績效處罰；定期進行醫(yī)囑點評總結并反饋給臨床。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，干預前后抗菌藥物醫(yī)囑不合理率的比較使用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后抗菌藥物醫(yī)囑不合理率比較 我院兒科不合理用藥常見類型主要為給藥頻次不當、用法用量錯誤、聯(lián)合用藥無指征、重復用藥、抗生素級別過高、給藥療程過長，其中前三個問題較為突出。對照組合理醫(yī)囑439份(73.17%)，不合理醫(yī)囑161份(26.83%)；觀察組合理醫(yī)囑502份(83.67%)，不合理醫(yī)囑98份(16.33%)，經(jīng)過抗菌藥物專項整頓，抗菌藥物使用不合理情況大幅下降(26.83% VS 16.33%，P<0.05)，較前半年減少10.5%，差異有統(tǒng)計學意義，藥學干預效果顯著。

2.2 不合理醫(yī)囑情況

2.2.1 給藥頻次不當：此類問題在抗菌藥物不合理應用中的比例最高。β-內(nèi)酰胺類藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，大多數(shù)藥物半衰期較短，需要一日多次給藥，才能使T%>MIC維持在40%～50%，獲得滿意的殺菌結果和防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。通過審核醫(yī)囑，可以發(fā)現(xiàn)我院存在頻次問題的多為美洛西林舒巴坦和頭孢噻肟舒巴坦。

2.2.2 用法用量錯誤：主要表現(xiàn)為給藥劑量偏大，兒童的肝腎功能發(fā)育不完善，抗菌藥物的PK/PD參數(shù)不同于成人[3]，因而兒童患者多采用體重給藥的方式。實例：某患兒，4歲，體重17kg，診斷為支氣管肺炎，給予頭孢噻肟舒巴坦1.5g溶于50ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，3次/d，根據(jù)說明書上的用法，頭孢噻肟舒巴坦應按75～150mg/(kg·d)給藥，患者體重17kg，給藥劑量應為每日1.275～2.550g，該患兒給藥劑量偏大，會導致不良反應概率增加，并且會增加患兒家庭的經(jīng)濟負擔。

2.2.3 聯(lián)合用藥不合理：抗菌藥物合理聯(lián)合可以擴大抗菌譜，減少不良反應，降低耐藥性，發(fā)揮協(xié)同作用。兒童支氣管肺炎一般是屬于社區(qū)獲得性肺炎，最可能的病原菌為肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。實例1：某1歲患兒，給予美洛西林舒巴坦1.25g bid ivgtt+利福霉素120mg qd ivgtt治療支氣管肺炎。美洛西林舒巴坦鈉可以覆蓋支氣管肺炎的大部分致病菌，而利福霉素的說明書目前規(guī)定本藥主要針對結核桿菌感染，以及聯(lián)合用于難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及難治性軍團菌感染，患者病情較輕，不需要聯(lián)合用藥。實例2：患兒，1歲，體重10.5kg，給予阿奇霉素100mg qd ivgtt ，3d后停藥，換用利福霉素鈉125mg qd ivgtt。阿奇霉素具有較長的抗生素后效應(PAE)，且其半衰期可長達35～48h，停藥后3d兒童機體內(nèi)血藥濃度仍然較高，超過最低抑菌濃度，通常情況下采用間歇給藥的方式較為合理，不需要加用利福霉素。這既可以提高患者依從性，又可以減輕患者的醫(yī)療負擔。

2.2.4 抗生素級別過高：支氣管肺炎在臨床上一般為經(jīng)驗用藥，針對常見病原菌可選用青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類以及第一、二代頭孢等抗菌藥物。實例：患兒，4歲，16kg，發(fā)熱伴咳嗽2d，給予頭孢噻肟鈉0.5g bid ivgtt。頭孢噻肟為三代頭孢，抗生素級別過高可加重細菌耐藥，建議換用一、二代頭孢菌素。

2.2.5 給藥療程不當：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關規(guī)定，針對感染性疾病抗菌藥物的使用，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h。實例：某9歲支氣管肺炎患兒，給予美洛西林舒巴坦鈉治療7d后情況明顯好轉，咳嗽、咳痰等感染癥狀消失，實驗室指標正常，應予停藥。療程過長易造成二重感染[4]，也浪費醫(yī)療資源。經(jīng)治醫(yī)生應時刻關注患者實際病情，結合病原菌及抗菌藥物的特點制定合理給藥療程，并及時調整給藥方案[5]。

3 討論

支氣管肺炎是兒科常見感染性疾病之一，是兒童住院的主要原因，目前患兒對抗菌藥物合理應用的關注度越來越高。支氣管肺炎的常見致病菌為革蘭陽性細菌：金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌等和革蘭陰性細菌：流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)，抗菌藥物多選用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類[3]，我院目前臨床上常用藥物有頭孢噻肟舒巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢地嗪鈉、阿奇霉素、利福霉素鈉等。通過審核1 200份支氣管肺炎患兒的醫(yī)囑，可以直觀了解兒科抗菌藥物應用的不合理情況。

近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，抗菌藥物種類與數(shù)量也在不斷增加?？股貫E用問題也日益嚴峻，干預前我院抗菌藥物的頻次問題、用法用量問題、級別過高較為突出，通過近期藥學干預取得了一定成效，但仍未徹底改善，為了保障臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥，今后的藥學干預還需要做到以下幾個方面：(1)每月抽查一定數(shù)量的用藥醫(yī)囑，分析總結抗菌藥物使用的不合理情況，及時填寫“醫(yī)囑點評信息表”并反饋給臨床科室；(2)加強與醫(yī)生溝通臨床上常見的不合理醫(yī)囑與用藥問題，提高醫(yī)生的責任心；(3)醫(yī)院每季度舉辦合理用藥宣講會，由臨床藥師主講，加強對全院醫(yī)務人員抗菌藥物相關知識的學習和規(guī)范化培訓，提高醫(yī)生合理用藥意識[6]；(4)醫(yī)院加強抗菌藥物的管理，完善抗菌藥物臨床應用的獎懲機制和監(jiān)督機制，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂相關臨床應用程序，并促使醫(yī)務人員嚴格遵守；(5)建立獎罰措施，并把處方合理率與科室績效掛鉤，以此提高臨床的合理用藥水平，保障患兒用藥安全；(6)定期舉辦用藥知識培訓班，加強對醫(yī)生的專業(yè)水平教育[6]。

兒科臨床合理用藥的要求是達到臨床治療效果最佳、藥物利用方面最經(jīng)濟和藥物不良反應最輕微。除了臨床醫(yī)生的自我提高，臨床藥師也要在實際用藥上充分發(fā)揮作用。由于兒科群體的特殊性，兒童理解能力差，用藥依從性低，藥師需要做好對家長的用藥指導，交代藥物用法、用量、適應證、不良反應、注意事項等，減少或避免出院后發(fā)生不合理用藥。醫(yī)藥聯(lián)合，更有效率地保障患者用藥安全，避免醫(yī)療糾紛。

綜上所述，經(jīng)過2017年對兒科住院醫(yī)囑的藥學干預，我院兒科抗菌藥物應用情況得到了明顯改善。藥學干預有利于促進抗菌藥物的合理應用，減少不良反應的發(fā)生，避免醫(yī)療資源的浪費，對于醫(yī)院合理用藥規(guī)范化管理具有重要意義。