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(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 腦病針灸科，天津 300150)

白慧梅，主任醫(yī)師，碩士生導師，從事針灸臨床工作30年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長中西醫(yī)結合治療各種神經(jīng)內科疾病，包括腦血管疾病、面癱、各種頭痛、神經(jīng)性耳鳴、三叉神經(jīng)痛、頭暈、癡呆、頸腰腿疾病、失眠及亞健康狀態(tài)及內科疾病。

神經(jīng)性耳鳴屬于主觀性或自覺性耳鳴。是一種在沒有外源性聲、電刺激條件下，人耳主觀感受到的聲音，或如蜂鳴，或如潮聲，其聲或細或暴，靜時尤甚，日久可伴有頭暈、聽力下降等癥狀，是耳鼻喉科和神經(jīng)內科的常見病、多發(fā)病[1]?，F(xiàn)將筆者2017-2018年于門診觀察導師采用循經(jīng)局遠端取穴結合辨證取穴的針刺療法治療神經(jīng)性耳鳴典型病案介紹。

1 病案舉例

案例一：患者徐某，男，78歲，2017年3月12日初診。主訴：左側耳鳴半年余。病史：半年前突感左側耳鳴如蟬，安靜時尤甚，未予治療，后耳鳴癥狀逐漸加重，并見頭昏眼花，腰膝酸軟，虛煩失眠，夜尿頻多，于耳鼻喉科就診，診為神經(jīng)性耳鳴。為求進一步治療，轉針灸科治療。查體：神清，精神可，畏寒，時有乏力，偶感腰部冷痛重著，毛發(fā)少光澤，舌紅少苔，脈細弱。根據(jù)患者癥狀體征，本病應屬于中醫(yī)耳鳴病的范疇，四診合參，證屬肝腎虧虛證，治以滋補肝腎。中醫(yī)診斷：耳鳴(肝腎虧虛證)，循經(jīng)局部取穴：耳門、聽會，循經(jīng)遠端取穴：中渚、足臨泣，加腎俞、太溪以補肝腎。操作手法：穴耳門，微張口，直刺0.5～1寸；穴聽會，微張口，直刺0.5～0.8寸；余穴直刺，進針1～1.5寸左右。當患者有酸、麻、脹感后，施以小幅度、高頻率的提插捻轉1～2min,每日2次，7d為一療程。針刺治療3個療程后癥狀稍好轉，耳鳴減輕，夜寐安，夜尿較前減少。5個療程后耳鳴僅在安靜時聞及，目視較前清晰，頭昏癥狀明顯好轉。8個療程后諸癥較前均明顯好轉，遂繼續(xù)治療2個療程，未再復診。

按：腎開竅于耳，腎精、腎氣充足是耳之聽聰?shù)幕A?；颊吣暧馄哐文I之精氣虧耗，病位主要在腎，與少陽經(jīng)息息相關。足臨泣是足少陽經(jīng)輸穴及原穴，中渚為手少陽經(jīng)輸穴，耳門、聽會為耳周穴，疏通耳部經(jīng)絡氣血，四穴合用共奏聰耳益腎通竅之效，加用腎俞、太溪補益肝腎。

案例二：患者劉某，女，56歲，2017年5月6日初診。主訴：右側耳鳴半月余；病史：患者半月前家中變故，與人爭執(zhí)遂心情不暢，煩擾心神，繼而感覺右側耳鳴、耳脹，伴口苦、咽干，夜寐不寧，便秘。繼于耳鼻喉科就診，診為神經(jīng)性耳鳴，予銀杏葉片、維生素B12等藥物口服治療，未見明顯好轉。遂轉針灸科治療。查體：神清，精神尚可，面紅，情緒焦躁，易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。根據(jù)患者癥狀體征，本病應屬于中醫(yī)耳鳴病的范疇，四診合參，證屬肝膽火盛證，治以清肝瀉火。中醫(yī)診斷：耳鳴(肝膽火盛證)，循經(jīng)局部取穴：耳門、聽會，循經(jīng)遠端取穴：中渚、足臨泣，加丘墟、太沖以清泄肝膽之火。具體操作同上，治療2個療程后耳鳴癥狀減輕，治療21天后癥狀消失，隨訪半年未再復發(fā)。

按：患者郁怒傷肝，病位主要在肝，由經(jīng)絡循行規(guī)律，責之少陽經(jīng)。足臨泣是足少陽經(jīng)輸穴，中渚為手少陽三焦經(jīng)輸穴，耳門、聽會為耳周穴，取“經(jīng)絡所通，主治所及”，配以丘墟、太沖清肝瀉火，增強療效的同時兼顧其本。

2 討論

神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，其常被認為是病變部位耳蝸產(chǎn)生了自發(fā)性電活動，細胞內流陽離子過量以及相鄰神經(jīng)元同步興奮[2]。該病多發(fā)于老年人，發(fā)病原因多，許多全身和局部疾病都可以引起耳鳴。西醫(yī)治療該疾病主要以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、擴張血管及應用糖皮質激素等治療為主，效果不甚滿意。中醫(yī)辨證論治基礎下的針灸療法對于治療該疾病具有一定優(yōu)勢。

本病從中醫(yī)角度來說：其發(fā)生由內因和外因引起[3]，內因多由惱怒、驚恐，肝膽風火上逆，導致少陽經(jīng)氣閉阻，或因腎虛氣弱、肝腎虧虛，精氣不能上濡于耳所致；外因多由風邪侵襲，阻遏清竅或因突然暴響所致耳竅損傷引起。腎在竅為耳，年老腎氣衰敗，腎精不能上榮于耳，致耳鳴；現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快、工作壓力較大、行業(yè)競爭加劇，肝氣不舒，郁而化火，致肝火上炎，發(fā)而為病。故肝腎虧虛、肝膽火盛為此病的多發(fā)證型。

根據(jù)經(jīng)絡循行規(guī)律，本病與三焦經(jīng)、膽經(jīng)關系密切。三焦經(jīng)繞行于耳之前后，膽經(jīng)“從耳后如耳中，出走耳前”，取“經(jīng)絡所通，主治所及”之意。《靈樞·經(jīng)脈》篇[4]記載：足少陽膽經(jīng)：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！笔稚訇柸菇?jīng)：“……其支者，從膻中上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，……其支者從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目銳眥。”膽經(jīng)和三焦經(jīng)腧穴均主治側頭、目、耳、咽喉病，神志病，熱病及經(jīng)脈循行部位的其他病癥。故取穴以手足少陽經(jīng)穴為主。

耳門、聽會為耳前穴，主治耳疾，取“腧穴所在，主治所在”之意。從解剖部位上來講，耳門周圍布有耳顳神經(jīng)，顳前動、靜脈耳前支，面神經(jīng)顳支；聽會淺層布有耳顳神經(jīng)和耳大神經(jīng)，深層有顳淺動、靜脈和面神經(jīng)從等。均可通過針刺刺激疏導局部少陽經(jīng)經(jīng)氣，以達到聰耳通竅、活絡止痛的目的。中渚為三焦經(jīng)之輸穴，可調達本經(jīng)經(jīng)氣，和解少陽，使氣血得暢，經(jīng)絡得通。足臨泣既為膽經(jīng)輸穴，又為其原穴，是八脈交會穴，連通帶脈，可補肝腎、止耳鳴。故主方循經(jīng)局部穴?。憾T、聽會，循經(jīng)遠端穴?。褐袖?、足臨泣。

結合中醫(yī)辨證論治加取相應穴位對癥治療。外感風邪取外關、合谷以開竅啟閉，疏泄表邪；肝腎虧虛取太溪、腎俞以滋補肝腎；肝膽火盛取丘墟、太沖以疏浚開導，清降兩經(jīng)之火；痰火郁結取陰陵泉、豐隆，豐隆為治痰之要穴，陰陵泉可清利下焦?jié)裥?，以清肝膽痰火。以滋補肝腎、清泄肝膽為主治則，針刺過程中注意掌握好進針角度、操作頻率，針下得氣。