施 樂，王樹霞※，金瑩瑩

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，上海 200437； 2.上海兒童醫(yī)學(xué)中心過敏免疫科，上海 200127)

支氣管哮喘在全球大多數(shù)國家均被列為影響公眾健康的關(guān)鍵問題之一，同時也是小兒時期最常見的肺系疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率和住院率呈上升趨勢[1-3]。在發(fā)展中國家，小兒哮喘的發(fā)病率一直居高不下，嚴(yán)重影響小兒的身心健康和生活質(zhì)量[4]。支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，其發(fā)作有明顯的季節(jié)性，常在冬春兩季和氣候驟變時發(fā)作。發(fā)作時常遵循全球哮喘防治創(chuàng)議方案使用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素等來減輕癥狀。而在哮喘緩解期，因其癥狀不明顯，家長往往忽視這一階段的治療，認(rèn)為沒有癥狀就等于疾病已經(jīng)治愈，再加上對激素長期使用所帶來不良反應(yīng)的恐懼，常常無法遵照醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化治療。另一部分患兒則為激素抵抗型哮喘，因為對激素不敏感，即使使用足量激素也不能達(dá)到完全控制的目的，故發(fā)作期很長，緩解期很短。因此，在小兒哮喘緩解期亟需找到一種安全、簡便、有效，同時可以彌補(bǔ)以往治療藥物帶來不良反應(yīng)、改變局部治療局限性的治療方式。近年來，中藥穴位敷貼越來越多的應(yīng)用于臨床，為小兒哮喘的防治提供了新思路?，F(xiàn)就中藥穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的作用及組方分析予以綜述。

1 小兒哮喘的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒哮喘的病因復(fù)雜，是由內(nèi)源性和外源性刺激因素共同介導(dǎo)的異質(zhì)性疾病[5]。大多數(shù)患兒可同時患有鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病，有的則對某些食物或藥物過敏，并有一定的遺傳傾向。具有過敏性體質(zhì)的患兒一旦接觸或吸入塵螨、花粉等過敏原，或是遭遇呼吸道感染和寒冷刺激即可誘發(fā)哮喘。哮喘的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，現(xiàn)代研究主要圍繞氣道炎癥和氣道重構(gòu)兩個方面來闡述：氣道慢性炎癥可由T淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種細(xì)胞組分、趨化因子及炎癥介質(zhì)參與形成，這些細(xì)胞組分、趨化因子及炎癥介質(zhì)使氣道分泌物增加、黏膜水腫，造成氣道損傷。如果將氣道炎癥作為氣道結(jié)構(gòu)改變的開始，那么氣道重構(gòu)則代表了從炎癥到組織修復(fù)的延續(xù)，經(jīng)修復(fù)重構(gòu)的氣道又可加重炎癥的易感性，兩者相輔相成。研究表明，激活的嗜酸粒細(xì)胞能夠釋放轉(zhuǎn)化生長因子-β，促進(jìn)膠原蛋白合成、成纖維細(xì)胞增殖及血管再生，導(dǎo)致氣道重構(gòu)，并可使哮喘患兒具有氣道高敏性，從而引起氣道的痙攣和縮窄[6]。

中醫(yī)將小兒哮喘歸于“喘證”“哮病”的范疇。小兒哮喘的病因，其內(nèi)由于肺脾腎三臟的不足，水液代謝失司，伏痰留于肺竅[7]。而外因為感受外邪、接觸異物等。一旦遭遇外來因素，則引動伏痰，誘發(fā)哮喘。“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”這很好地概括了小兒哮喘的病因病機(jī)。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒在緩解期常虛實(shí)夾雜，正氣虧虛，表現(xiàn)為肺脾氣虛、腎氣不固，脾為生痰之源，肺為儲痰之氣，若此時遭遇外來之邪，則肺失宣降，氣閉痰喘，宿痰難以除去之際，肺絡(luò)阻滯，瘀血內(nèi)生，痰與瘀血相結(jié)，又可導(dǎo)致肺氣不暢，故造成小兒哮喘難以控制[8]。

2 中藥穴位敷貼的起源和發(fā)展

中醫(yī)素有“冬病夏治”之說。從我國許多經(jīng)典的中醫(yī)古籍中可以發(fā)現(xiàn)，古人很重視人與天地相應(yīng)，與四時相和諧，認(rèn)為作為具有精神意識主體的“人”與客觀存在的“天”有著統(tǒng)一的本原、屬性、結(jié)構(gòu)和規(guī)律。在“天人相應(yīng)”的基礎(chǔ)上，順應(yīng)四時變化的特點(diǎn)，古代醫(yī)家又總結(jié)出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生及治療方法，即借助夏日的炎熱治療秋冬易發(fā)、夏天緩解的寒涼疾病，如小兒哮喘，尤其在三伏天時，人體氣血旺盛，肌膚腠理開泄，若此時能扶助正氣、鼓舞陽氣，可達(dá)到事半功倍的效果。

中藥穴位敷貼是傳統(tǒng)中醫(yī)的外治法之一，屬于“天灸”的一種。其是指在傳統(tǒng)歷法的三伏天，將相應(yīng)藥物做成膏藥，貼敷于特定穴位來祛風(fēng)散寒或消除痰飲，從而達(dá)到治療某些秋冬好發(fā)慢性疾病的方法。中藥外用歷史悠久，吳師機(jī)在《理溣駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！边@表明，中藥外用所用的醫(yī)理和藥物與內(nèi)治之法相同。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，膏藥已經(jīng)可以治療很多疾病，因為外邪從皮膚腠理而入，而中藥同樣可以從皮毛腠理而進(jìn)，經(jīng)皮膚滲入穴位經(jīng)絡(luò)，再通過經(jīng)絡(luò)氣血直達(dá)病處，從而達(dá)到治病驅(qū)邪的目的。

3 中藥穴位敷貼的優(yōu)點(diǎn)

中藥穴位敷貼是把帶有特定治療功效，并對皮膚有刺激的藥物敷貼于相應(yīng)的腧穴，通過對局部皮膚的刺激，由腧穴通過經(jīng)絡(luò)對人體起治療作用。這樣古老的外治法可以稱為“中藥經(jīng)皮給藥法”[9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中藥經(jīng)皮給藥法具有以下優(yōu)點(diǎn)：藥物不經(jīng)肝臟代謝吸收，而是以一定速率通過皮膚，經(jīng)由毛細(xì)血管進(jìn)入人體循環(huán)產(chǎn)生藥效，避免了首過效應(yīng)[10]。中藥外敷后，其敷貼位置的局部溫度會有所升高，并形成蒸汽難以擴(kuò)散的局部密閉狀態(tài)，由此產(chǎn)生的多孔結(jié)構(gòu)可以使藥物吸收更好；在皮膚間的藥物通過間層存儲功能可以緩慢釋放，讓藥物濃度穩(wěn)定；治療的特定腧穴可以在整體環(huán)境的促使下療效增加，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“治未病”的功效。

4 中藥穴位敷貼在小兒哮喘緩解期的作用

4.1減少發(fā)作次數(shù)，改善癥狀 哮喘發(fā)作時常出現(xiàn)氣急、胸悶、痰多等癥狀，在緩解期患兒也會有鼻塞、流涕、輕微干咳、容易感冒的表現(xiàn)。此時若采用中藥穴位敷貼，可取得良好的效果。高艷[11]在小兒哮喘緩解期運(yùn)用冬病夏治三伏貼進(jìn)行治療，其中觀察組給予冬病夏治三伏貼療法，對照組給予孟魯司特鈉咀嚼片口服，治療結(jié)束后隨訪半年發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組的哮喘發(fā)作程度和頻度均有明顯改善。陳蓓華等[12]運(yùn)用冬病夏治穴位敷貼對60例小兒哮喘緩解期連續(xù)治療3年發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，治療組哮喘病情的改善率、癥狀控制率升高，發(fā)病次數(shù)和門診次數(shù)明顯減少。車雪原和石錦梅[13]對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的102例小兒哮喘緩解期給予1個療程穴位敷貼治療后得出，患兒的住院次數(shù)、門診次數(shù)較治療前顯著減少，其主要癥狀較治療前明顯改善，感冒、咳嗽、流涕、鼻塞頻率明顯減少，提示穴位敷貼治療哮喘效果確切。

4.2改善體質(zhì) 小兒哮喘作為一種正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的疾病，在緩解期患兒常有肺脾氣虛、陽氣不足等表現(xiàn)。中醫(yī)重視整體觀念和辨證論治，從體質(zhì)出發(fā)，通過改善體質(zhì)、祛邪扶正來達(dá)到防病治病的目的，這與西醫(yī)在哮喘緩解期使用的全身免疫調(diào)節(jié)和抗炎治療相一致。任輝杰等[14]在三伏天進(jìn)行改善兒童陽虛證候的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，137例陽虛患兒的證候積分較治療前降低，其癥狀(出汗、聲音、面色、精神、惡寒、大小便及運(yùn)動等)較治療前有明顯改善，且提高了抵抗力，減少了發(fā)病次數(shù)。袁雪晶等[15]將263例哮喘緩解期患兒分為治療組和對照組，治療組給予中藥湯劑及穴位敷貼，對照組給予布地奈德吸入，分別在治療6個月和12個月后進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示治療組和對照組在中醫(yī)證候療效上均有明顯改善，但治療組在改善鼻塞流涕、咳嗽、出汗、大小便、舌象等方面優(yōu)于對照組，對肺脾氣虛型患兒的體質(zhì)起調(diào)節(jié)作用。可見，穴位敷貼療法對防治小兒哮喘具有積極意義。

4.3調(diào)節(jié)免疫及血清炎癥因子 支氣管哮喘是變態(tài)反應(yīng)類疾病，其與患者的免疫系統(tǒng)、免疫細(xì)胞和炎癥因子密切相關(guān)。如T細(xì)胞可產(chǎn)生白細(xì)胞介素-4和白細(xì)胞介素-13，通過白細(xì)胞介素-5影響嗜酸粒細(xì)胞的功能；而嗜酸粒細(xì)胞可參與氣道的炎癥和支氣管的浸潤與重構(gòu)。在免疫球蛋白的亞型中，血清IgE既能誘導(dǎo)極其迅速的病理反應(yīng)，又能作為一種高度敏感的免疫放大器，激活肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞，誘導(dǎo)急性期炎癥介質(zhì)釋放，從而導(dǎo)致哮喘的急性發(fā)作。

朱海燕和陳國旗[16]將97例哮喘患兒隨機(jī)分成兩組，治療組口服玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合穴位貼敷治療，對照組予以布地奈德氣霧劑霧化吸入，治療3個月后發(fā)現(xiàn)兩組的外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、IgE均顯著減少。且與對照組相比，治療組的IgE水平明顯降低、血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)顯著減少。李桂玉和劉芳[17]在防哮顆粒聯(lián)合穴位敷貼治療88例哮喘緩解期患兒的試驗中，給予治療組防哮顆粒聯(lián)合穴位敷貼治療，對照組予以穴位敷貼治療，治療6個月后發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-4和白細(xì)胞介素-5水平均較治療前降低，γ干擾素水平較治療前顯著升高。

4.4改善肺功能 哮喘患兒即使在哮喘緩解期氣道敏感性也高于正常兒童，這是由于氣道炎癥所導(dǎo)致的氣道高敏；同時因氣道炎癥與氣道重構(gòu)的相互作用，其肺功能也受到一定程度的影響，尤其對小氣道的影響更為顯著，這為哮喘的再次發(fā)作留下隱患。胡春生[18]對中醫(yī)藥冬病夏治法對小兒哮喘緩解期肺功能的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，治療組使用穴位敷貼治療1年后，其肺功能指標(biāo)(用力肺活量、第一秒用力呼氣量及呼氣流量峰值)明顯改善，顯著優(yōu)于吸入沙美特羅替卡松粉劑的對照組，且臨床發(fā)作次數(shù)明顯減少。王燕和石來軍[19]對182例哮喘緩解期患兒進(jìn)行冬病夏治中藥穴位敷貼及中醫(yī)綜合干預(yù)治療后發(fā)現(xiàn)，哮喘復(fù)發(fā)次數(shù)顯著低于治療前，肺功能指標(biāo)(第一秒用力呼氣量、第一秒用力呼氣量/用力肺活量、呼氣流量峰值)明顯改善，從而肯定了穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的療效。

5 中藥穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的組方分析

中藥穴位敷貼治療小兒哮喘的基本方均來自古代醫(yī)家張璐的《張氏醫(yī)通》[20]：“夏月三伏中，方用白芥子凈末一兩、延胡索一兩、甘遂和細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末。入麝香半錢，杵勻。姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴?！卑捉孀有詼兀缎?，有利氣豁痰、溫中散痛、開胃辟惡之功，常用于胸脅脹痛，寒痰喘咳[21]；延胡索性溫，味辛、苦，可理氣止痛、活血散瘀；細(xì)辛性溫，可祛風(fēng)散寒、溫肺化飲，可治療寒痰咳嗽；甘遂性寒、味苦，具有瀉水逐飲、消腫散結(jié)之功效。整方以白芥子為君、延胡索為臣、甘遂和細(xì)辛為佐使、姜汁為引、麝香活血通絡(luò)，去除小兒哮喘伏痰之夙根，共奏溫肺扶正祛邪通絡(luò)之功[22]。

在基本方的基礎(chǔ)上添加皂莢、半夏、葶藶子，可增強(qiáng)化痰之功效。因小兒哮喘緩解期肺脾腎三臟虧虛，水液運(yùn)化失司，導(dǎo)致伏痰留于肺中，長此以往痰瘀互結(jié)，給哮喘的治療帶來困難。皂莢通利氣道、去除頑痰[23]；半夏辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰、健脾降逆、消痞散結(jié)[24]；葶藶子味辛、苦，性寒，可瀉肺降氣、祛痰平喘[25]。楊麗霞等[26]運(yùn)用此方對哮喘緩解期的患兒進(jìn)行穴位敷貼治療發(fā)現(xiàn)，與使用普米克霧化吸入的對照組相比，治療組的總有效率顯著升高，哮喘發(fā)作次數(shù)、感冒次數(shù)、住院次數(shù)及發(fā)作時的咳嗽咯痰、喘息氣促、肺部哮鳴音癥狀明顯減少。同時，楊麗霞等[27]運(yùn)用此方對哮喘緩解期肺脾氣虛證患兒進(jìn)行穴位敷帖治療發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率為83.3%(50/60)，明顯高于使用布地奈德氣霧劑的對照組[73.3%(22/30)]。

此外，可在基本方的基礎(chǔ)上添加黃芩。黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，可清熱瀉火，燥濕解毒，用于治療肺熱咳嗽、清熱化痰?，F(xiàn)代研究表明，黃芩提取物有較廣的抗菌譜，同時也有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎的作用，其可通過抑制抗原與IgE結(jié)合，阻斷IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒，從而避免由肥大細(xì)胞釋放的各種炎癥遞質(zhì)(組胺、肝素等)進(jìn)入血液和組織誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)[28]。王文亮等[29]使用此方治療小兒哮喘發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率為93.5%(188/200)，顯著高于對照組[78.5%(157/200)]。李華和李頡[30]將符合哮喘標(biāo)準(zhǔn)的兒童隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用此方予以冬夏兩季穴位敷貼，對照組僅在夏季采用此方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩組的哮喘發(fā)作頻率均有改善，但治療組的肺功能明顯優(yōu)于對照組?；痉揭灾委熇湎鵀橹?，但從小兒體質(zhì)來看，也會存在熱哮、外寒內(nèi)熱等表現(xiàn)，故在敷貼方中加入黃芩，以清熱滌痰平喘，在臨床上能取得較好的療效。

風(fēng)善行而數(shù)變、善動而不居，有生發(fā)、向上、走竄的特點(diǎn)，這和哮喘發(fā)病迅速，發(fā)作前及緩解期常常有流涕、鼻塞、肌癢等前驅(qū)癥狀一致。因此，在哮喘緩解期治療中加入祛風(fēng)藥，常能取得滿意的療效。白芷辛、溫，歸胃、大腸、肺經(jīng)，可祛風(fēng)散寒、解表通竅[31]；防風(fēng)性微溫，入肺、肝、脾及膀胱經(jīng)，可祛風(fēng)、止痙、祛濕，常用于感冒頭痛、風(fēng)疹瘙癢[32]。從現(xiàn)代藥理來看，祛風(fēng)藥具有明顯的抗過敏作用，可以消除過敏介質(zhì)，抑制抗原抗體反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體非特異性的免疫功能。林少云[33]運(yùn)用咳喘散穴位貼敷對105例支氣管哮喘緩解期患兒進(jìn)行治療，其中研究組運(yùn)用咳喘散(基本方加白芷)治療6個月后，總有效率為90.6%(48/53)，明顯高于使用西藥的對照組；且與對照組相比，研究組的哮喘發(fā)作次數(shù)顯著減少，哮喘發(fā)作時間明顯縮短。成華等[34]運(yùn)用白芥子、麻黃、肉桂、防風(fēng)、葛根、皂角、細(xì)辛和甘遂制成的藥膏連續(xù)3年在三伏天對哮喘緩解期患兒進(jìn)行敷貼治療，結(jié)果顯示患兒的總有效率為90%(252/280)?？梢?，在中藥穴位敷貼方中加入祛風(fēng)藥可以起到很好的治療效果。

6 小 結(jié)

中藥穴位敷貼治療因其療效明確、使用簡單快捷越來越被廣大患兒和家長接受。近年來，如何將傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合成為研究熱點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用離子導(dǎo)入法可以有效促進(jìn)藥物的透皮吸收，通過電場的作用，可以增加藥物的滲透，但并不引起藥物對局部皮膚的改變[35]。此外，運(yùn)用電孔導(dǎo)入、激光透皮等方法來進(jìn)行穴位敷貼也在進(jìn)一步的研究中，為小兒哮喘的治療帶來新思路[36]。穴位敷貼治療雖在臨床取得了一定效果，但仍有其不足之處：①穴位敷貼使用的藥物對皮膚具有一定的刺激性，對某些具有過敏體質(zhì)的患兒可能產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)；②由于不同的地區(qū)在臨床運(yùn)用上其敷貼藥物組方、治療穴位、治療頻次、治療時間有很大的差別，所以給臨床療效的評定帶來一定困難，各地的療效常無法相互比較。因此，未來需建立系統(tǒng)、統(tǒng)一、客觀的量化指標(biāo)，如被同行廣泛認(rèn)可的癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶒炇抑笜?biāo)等。