田桂香 王 君 寧翠萍

1 生命倫理基本原則在醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)中的映射作用

生命倫理有利、無傷、尊重、公正基本原則[1]是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的必備素質(zhì)和基本德行，醫(yī)保執(zhí)業(yè)是在醫(yī)療服務(wù)行為過程中的醫(yī)保政策執(zhí)行行為，對生命倫理基本原則倡行的好壞直接決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)等管理的效果。

1.1 生命倫理有利原則在醫(yī)保控費(fèi)中的映射作用

生命倫理有利原則，即應(yīng)在他人現(xiàn)有利益的基礎(chǔ)上，使此種利益最大化。其映射到醫(yī)?？刭M(fèi)中的作用就是醫(yī)務(wù)人員在接診醫(yī)保病人時(shí)忠實(shí)于該原則，使病人利益最大化——身心診療效果最大化和醫(yī)療費(fèi)用控制最佳化。診療時(shí)在同療效下首選基本診療措施和藥物(即同作用下費(fèi)用較低的措施和藥物)：優(yōu)先使用能報(bào)銷的醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目和藥品、優(yōu)先選用報(bào)銷比例高的甲類項(xiàng)目和藥品，從而大大地節(jié)約醫(yī)療成本達(dá)到費(fèi)用的合理控制，即醫(yī)療效率最大化。例如，對于一個闌尾炎手術(shù)感染病人選用抗生素(符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》)來說，在既可選頭孢噻肟針也可選頭孢地嗪針(經(jīng)檢驗(yàn)二者均敏感且同作用同適應(yīng)癥且無禁忌)的情況下[2]，如選用頭孢噻肟針4g，靜脈滴注，4g/日，三天(以三天計(jì))， 單價(jià)5.4元/2g/支×2/日，共計(jì)32.4元；如選用頭孢地嗪針4g，靜脈滴注，4g/日 ，三天，單價(jià)139元/2g/支×2/日，共計(jì)834元。二者的總費(fèi)用相差約24倍。頭孢噻肟針為甲類藥，頭孢地嗪針為乙類藥，乙類藥品病人的自付比例高出10%(以中國鐵路武漢局職工醫(yī)保報(bào)銷比例為例)，即使用頭孢噻肟針病人自付32.4×15%=4.86元，使用頭孢地嗪針病人自付834×25%=208.5元，病人自付相差約41倍。醫(yī)保基金支出比例甲類為85%，乙類為75%，選用頭孢噻肟針(甲類)醫(yī)?；鹬С鰹?7.54元，如選用頭孢地嗪針(乙類)醫(yī)?；鹬С鰹?25.5，兩藥醫(yī)?；鹬С鱿嗖罴s21倍。由此可見，在診療選擇中，在完全不違背診療原則和醫(yī)保政策的情況下，僅僅只是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員是否落實(shí)有利原則或是從有利于己方還是有利于對方的角度來確定診療就有如此大的費(fèi)用差額，這直接決定醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保基金支出、病人負(fù)擔(dān)的高低。對醫(yī)療成本、醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)和病人“看病貴”起著直接的決定作用。然而，在實(shí)際工作中時(shí)而映射出的是醫(yī)方有利原則對象的反轉(zhuǎn)：有利的對象不是病人，而是己方。在接診病人時(shí)本著病人越多收益越高的心理，罔顧病情輕重和住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人；為了規(guī)避例均費(fèi)用限定，分解住院；為了套取醫(yī)?；穑t(yī)患聯(lián)盟，掛床住院等，有些醫(yī)方甚至不惜違法犯罪網(wǎng)羅病人，既增加了病人的負(fù)擔(dān)，又造成醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的惡性浪費(fèi)，同時(shí)導(dǎo)致了醫(yī)、患、保之間的失信和矛盾(如湖北鐘祥市多家醫(yī)院騙保，工作人員親口承認(rèn)套錢等[3])。

1.2 生命倫理無傷原則在醫(yī)?？刭M(fèi)中的映射作用

生命倫理無傷原則，即使他人的現(xiàn)有利益不受破壞，不被減損。其映射到醫(yī)保控費(fèi)管理中，就是醫(yī)務(wù)人員在處置病情時(shí)，最大限度地避免和杜絕醫(yī)源性疾病與損傷的發(fā)生且不因過度診療傷害病人的身心并因此增加不必要的診療費(fèi)用，然而在醫(yī)保執(zhí)業(yè)過程中卻映射出：(1)醫(yī)源性感染：如因醫(yī)務(wù)人員無傷原則的疏忽，履行無菌規(guī)程的不嚴(yán)引起單純性闌尾炎手術(shù)病人傷口感染，導(dǎo)致傷口愈合的延期，住院時(shí)間的延長(誤工損失)，換藥、治療、護(hù)理等額外費(fèi)用的增加。(2)過度檢查和治療：如腦出血患者，住院9天檢查B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)8次等；一個病人在一個治療周期內(nèi)康復(fù)理療項(xiàng)目多達(dá)10種以上等。(3)過度用藥：超量或喜用貴重藥、回扣藥、多種同類藥品并用，如大量使用或聯(lián)用神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子等。如此的診療除了造成病人身心的傷害也導(dǎo)致診療費(fèi)用的大幅飆升。

1.3 生命倫理尊重原則在醫(yī)?？刭M(fèi)中的映射和作用

生命倫理尊重原則，即行動者尊崇他人、視他人為具有自身目的的利益主體的義務(wù)，未得到他人許可，不得對他人利益加以干涉。該原則映射到醫(yī)?？刭M(fèi)和管理中，就是醫(yī)務(wù)人員在履職盡責(zé)中尊重患者，尊重疾病，真誠地介紹本院醫(yī)療技術(shù)狀況，客觀陳述病情，耐心講解相關(guān)診療方案并供患者或家屬選擇，從病人角度或醫(yī)患保三方利益兼顧的角度給予有利于病人的建議，真正落實(shí)病人的知情權(quán)、自主權(quán)，對病人所有相關(guān)檢查、治療、用藥都事先告知其本人或家屬，及時(shí)提供病人費(fèi)用一日清單；在非使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目不可的情況下事先征得患者或家屬的同意并簽署特需服務(wù)同意書，避免醫(yī)方擅自診療而強(qiáng)加的費(fèi)用，從而達(dá)到醫(yī)保費(fèi)用的控制。然而，實(shí)際上尊重原則疏忽的映射時(shí)有發(fā)生：(1)誘導(dǎo)推介，在診療中出于增收目的的誘導(dǎo)性推介診療項(xiàng)目、貴重藥品和材料，增加病人的醫(yī)療費(fèi)用；(2)先斬后奏，有的醫(yī)生在使用診療項(xiàng)目或貴重藥品、材料時(shí)沒有事先向病人明確告知，在沒有征得病人或家屬同意并簽字的情況下就直接給病人使用，在出院結(jié)賬醫(yī)保審核被發(fā)現(xiàn)時(shí)，有的醫(yī)生讓病人事后補(bǔ)簽或直接代簽特需服務(wù)同意書，導(dǎo)致了病人不知情的自費(fèi)費(fèi)用；(3)變相收費(fèi)，有時(shí)為了減少例均費(fèi)用，讓病人住院期間將超出限定條件和限價(jià)的費(fèi)用直接在門診另行付費(fèi)，增加病人的自費(fèi)費(fèi)用和實(shí)際費(fèi)用總額，加大了病人的負(fù)擔(dān)[4]。

1.4 生命倫理公正原則在醫(yī)?？刭M(fèi)中的映射作用

生命倫理公正原則，即指根據(jù)一個人的義務(wù)而給予公平、平等和恰當(dāng)?shù)膶Υ?。映射到醫(yī)?？刭M(fèi)中就是醫(yī)務(wù)人員在接診病人時(shí)對于報(bào)銷比例低的病人不怠慢或不減省必要的診療，而報(bào)銷比例高的也不虛增不必要的診療和費(fèi)用，不因保別不同(公務(wù)員醫(yī)?；蚱胀ň用襻t(yī)保)而發(fā)生不公正的診療待遇并因此產(chǎn)生不公正的診療費(fèi)用；不分病種(是超例均費(fèi)用的重病抑或少于例均費(fèi)用的輕病)，病情面前，一視同仁；費(fèi)用面前，一律平等。但在醫(yī)保執(zhí)業(yè)中，卻映射出因病人醫(yī)保報(bào)銷比例不同而形成不同的診療和費(fèi)用。例如，對于限用貴重材料、費(fèi)用管控明確、超例均費(fèi)用的單病種病人等不歡迎，甚至推諉勸往他處診療抑或是“偷工減料”式的減省醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容；而對于公務(wù)員醫(yī)保報(bào)銷比例高的病人，就對其“熱情、周到”采用“高大上”診療(如人工晶體不用國產(chǎn)的而用進(jìn)口的)；又如，對于不走醫(yī)保報(bào)銷的自費(fèi)患者注意費(fèi)用的控制，診療收費(fèi)就少，而對于走醫(yī)?；驁?bào)銷比例高的患者則過度收費(fèi)等，從而造成同病不同診療、不同收費(fèi)的不公正現(xiàn)象，大大地影響了診療質(zhì)量、診療信譽(yù)和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

2 影響醫(yī)保診療費(fèi)用選擇與生命倫理基本原則疏忽的因素

2.1 影響醫(yī)保診療費(fèi)用選擇的因素

第一，醫(yī)保政策意識不強(qiáng)，不重視醫(yī)保診療費(fèi)用控制。第二，缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)意識，不重視或不進(jìn)行醫(yī)保三大目錄同類藥品和項(xiàng)目之間費(fèi)用差別的對比和節(jié)約性選擇。第三，逐利增收目的的有意行為：一是不違法違規(guī)的有意行為，如頭孢噻肟針與頭孢地嗪針的選擇；二是變相違規(guī)行為，如超限價(jià)材料部分費(fèi)用的門診另收等；三是直接違規(guī)違法行為，重復(fù)收費(fèi)，套收，假冒住院等。

應(yīng)該說，每一種診療行為的選擇都100%關(guān)乎費(fèi)用的差別，但卻不是100%都關(guān)乎療效或與療效完全成正比。當(dāng)然，有些價(jià)高的耗材和藥物質(zhì)量和療效確實(shí)較好，在無可替代下也可供選擇，但絕不是只要是價(jià)高的療效就一定比便宜的好。然而，現(xiàn)在人們似乎存在著一個誤區(qū)：認(rèn)為越貴就越好，做檢查、做治療越多就越好。有的醫(yī)務(wù)人員可能因?yàn)橛性鍪盏男枰陀?，借機(jī)對一些可用可不用的貴重藥品、醫(yī)用材料或診療技術(shù)進(jìn)行推介，而很多患者在生命質(zhì)量和長度遭遇挑戰(zhàn)時(shí)往往不顧及費(fèi)用的考量，同時(shí)出于對專業(yè)救治者的信賴，尤其是經(jīng)濟(jì)條件較好或可承受又能醫(yī)保報(bào)銷的情況下，往往會唯醫(yī)生是從。其實(shí)用藥、檢查和治療都是對身體的一種介入和干預(yù)，有時(shí)還會對身體有一定的負(fù)作用甚至傷害，況且過多的診療也是對醫(yī)療資源的毫無必要的浪費(fèi)，不論是醫(yī)方還是患方在面對診療時(shí)都需要在療效等同的幾項(xiàng)診療選擇中應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，作醫(yī)、患、保三方利益兼顧的理性考量。雖然醫(yī)方由于社會體制影響，醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展的需要，薪酬的部分或全部自給，也存在醫(yī)療成本等需要收入，但利益追求的適度、生命倫理基本原則的恪守應(yīng)是起碼的方向和底線。

2.2 影響生命倫理基本原則疏忽的因素

一是社會市場經(jīng)濟(jì)的影響，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制管理中市場機(jī)制的引入[5]，在醫(yī)療服務(wù)市場消費(fèi)化類比下，醫(yī)患雙方都有等同商品化消費(fèi)的考量和誤會；二是公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員薪酬來源的部分自給制，醫(yī)方欲保持與社會其他高企行業(yè)的同步，不由自主地追逐經(jīng)濟(jì)利益；三是上級管理部門考核醫(yī)院發(fā)展成效時(shí)考量指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)化；四是醫(yī)院收入與醫(yī)務(wù)人員收入的掛鉤等原因?qū)е箩t(yī)務(wù)人員對經(jīng)濟(jì)利益的過度追求；五是社會和教育機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)生教育專業(yè)性、實(shí)用性的偏重，對生命倫理基本原則等人文精神的倡導(dǎo)和教育的疏忽；六是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員生命倫理基本原則等人文精神恪守意識的淡薄和管理的松懈；七是醫(yī)學(xué)生和從醫(yī)人員從業(yè)價(jià)值觀的功利化，對生命倫理基本原則等醫(yī)學(xué)人文的漠視[6]；八是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保管理主要著眼于費(fèi)用的簡單控制，忽略生命倫理基本原則的作用、要求和考核。

3 重植生命倫理基本原則意識，挖掘醫(yī)保診療控費(fèi)潛力

醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)是系統(tǒng)工程，牽涉到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，牽涉到醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方利益，影響醫(yī)院發(fā)展定位和各項(xiàng)內(nèi)部管理，既要保持理性控費(fèi)，又要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更要兼顧患者權(quán)益和醫(yī)患和諧，必須多方共管、標(biāo)本兼治。

3.1 基本原則宣傳根植

通過宣傳媒體(電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、會議、講座、電子屏幕、周會、醫(yī)院QQ群、微信群、手冊等)對廣大醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)生命倫理基本原則和醫(yī)學(xué)人文精神的著力宣傳、倡導(dǎo)和根植，加強(qiáng)醫(yī)院的人文性和公益性，重塑職業(yè)人文價(jià)值觀，改變唯利是圖的觀念，充分發(fā)揮生命倫理基本原則在新時(shí)期新體制下的積極作用。

3.2 解決醫(yī)務(wù)人員收入和薪酬問題

可以比照我國國企和相近行業(yè)平均工資水平解決醫(yī)務(wù)人員的薪酬問題，這是消除醫(yī)療收入與醫(yī)務(wù)人員工資掛鉤的根本辦法，也是遏制過度醫(yī)療的重要途徑。

3.3 診療經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)應(yīng)用

第一，衛(wèi)生主管部門和醫(yī)保主管部門要加強(qiáng)醫(yī)療資源成本-效益的調(diào)研，不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大臨床路徑和單病種付費(fèi)范圍。第二，醫(yī)院醫(yī)保辦、藥劑科、財(cái)務(wù)科、信息科、質(zhì)量管理委員會針對目前推行的診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)支付和單病種費(fèi)用結(jié)合本院實(shí)際對各科室診療行為進(jìn)行收集和調(diào)研，并用成本最小法、成本效益和效用法等對其進(jìn)行測算，挖掘控費(fèi)潛力，不斷改進(jìn)和完善已有的DRGs和單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并形成本院的成本最小化效益最大化的診療方案和項(xiàng)目、藥品優(yōu)選目錄，使之既符合醫(yī)、患、保三方利益和發(fā)展，又能得到切實(shí)的推廣應(yīng)用和落實(shí)。

3.4 多級督導(dǎo)考核

首先，政府和衛(wèi)生主管部門將對醫(yī)院發(fā)展的扶持、醫(yī)保費(fèi)用的支付、醫(yī)院院長薪酬、醫(yī)院工資撥付、單位文明信譽(yù)等級評比、單位職稱晉升名額的給付等都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)生命倫理基本原則和人文素質(zhì)考核直接掛鉤。其次，醫(yī)保經(jīng)辦管理部門改變僅僅倚重簡單強(qiáng)制控費(fèi)(如總額預(yù)付)的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的理念和方法，要把控費(fèi)源頭——生命倫理基本原則恪守的考核作為重要內(nèi)容，與醫(yī)院的月度結(jié)算、年度考核清算掛鉤。嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入、扣分管理和退出等直接影響醫(yī)生職業(yè)生涯的考核。最后，醫(yī)院將生命倫理基本原則履行的考核納入到醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和黨風(fēng)廉政建設(shè)考核中，按照上級衛(wèi)生主管部門和醫(yī)保主管部門對基本原則的考核要求，制定診療違規(guī)具體量化考核指標(biāo)，納入到醫(yī)務(wù)人員的每月績效、年度考核，工資升降、職稱聘用和晉降之中。