韋葦 康巍 廖海 陽君 易賢林 鐘武寧

骨原發(fā)性上皮樣血管肉瘤極少見，由于其缺乏特征性的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)，組織病理學(xué)特征也不典型，臨床上容易誤診和漏診。

病例資料患者，女，62 歲。2 個(gè)月余前觸及左側(cè)額部一約花生米大小腫物，無疼痛、破潰，當(dāng)時(shí)未重視，后腫物緩慢增大至2 cm×1.5 cm，右側(cè)顳部又見一大小約2 cm×2 cm腫物，未及時(shí)治療，后左側(cè)額部腫物增大至3 cm×2 cm，右側(cè)顳部腫物增大至5 cm×4 cm，并出現(xiàn)左眼前突，左眼視物稍模糊及淚液增多。腫物表面無破潰，腫物質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳，邊界不清。雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在。左側(cè)眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)正常，有嘔吐，無頭暈、頭痛、發(fā)熱等。

輔助檢查：（1）CT 檢查：右側(cè)顳頂骨、兩側(cè)額骨及左側(cè)眼眶外側(cè)壁見骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹，最大范圍位于右頂部， 大小約 7.6 cm×4.7 cm×6.3 cm， 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，內(nèi)見增粗、扭曲血管影，相鄰腦實(shí)質(zhì)受壓見多發(fā)骨質(zhì)破壞（圖1a，1b）。（2）MRI 檢查：右側(cè)顳頂骨、兩側(cè)額骨及左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹，最大范圍位于右頂部，大小約7.6 cm×4.7 cm×6.3 cm，相對于正常骨結(jié)構(gòu)腫物T1WI 呈等及稍高信號、T2WI 呈稍高信號，DWI 呈稍高信號，ADC 圖呈低信號，ADC 值 0.65×10-3mm2/s（b=800 s/mm2），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，內(nèi)見增粗、扭曲血管影，相鄰腦實(shí)質(zhì)受壓、移位；右側(cè)顳部腫物累及顳?。蛔髠?cè)眼眶腫物致左側(cè)外直肌腫脹，左側(cè)上下直肌顯示不清，左側(cè)眼球及視神經(jīng)受推移，左側(cè)肌椎間隙變窄（圖1c～1g）。（3）全身骨顯像考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。（4）穿刺病理：（右側(cè)顳部腫物）上皮樣血管肉瘤（FNCLCC 分級 3 級）（圖1h）。免疫組化：EMA（+），VIM（+），CD31（+），CD34（示間質(zhì)小血管增生），GFAP（-），S-100（-），HMB45（-），CK（-），Ki67（70%+）。

討論1.臨床特點(diǎn)

骨原發(fā)性血管源性腫瘤在臨床少見，在骨腫瘤占小于2%［1］，包括血管瘤、上皮樣血管瘤、上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤及血管肉瘤等常見類型。骨原發(fā)性上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是血管肉瘤的一種特殊亞型，在臨床中少見，占骨原發(fā)性惡性腫瘤 0.5%～1%，目前多為個(gè)案報(bào)道［2］。EAS 好發(fā)于中老年人，性別傾向還存在爭議。骨原發(fā)性EAS 的特征在于侵襲性強(qiáng)和快速生長，廣泛骨質(zhì)破壞并侵犯周圍軟組織， 最常發(fā)生于股骨和脛骨，偶見于顱骨、脊椎骨、肋骨、肱骨或其他手足骨［3］。骨原發(fā)性EAS 可沒有臨床癥狀，或以轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)癥狀，或局部疼痛、腫脹、病理性骨折［4］，易被誤診為其他腫瘤，其預(yù)后很差［5］。目前骨EAS 病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，最近研究表明成纖維細(xì)胞生長因子和其受體與這類新生物有關(guān)，腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)合成的成纖維細(xì)胞生長因子在血管肉瘤的生長和進(jìn)展中起重要作用。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

EAS 的影像診斷缺乏特異性，但依然存在一些有助于診斷的特征。顱骨原發(fā)性EAS 主要位于顱骨髓腔并累及顱骨內(nèi)外板，呈膨脹性骨質(zhì)破壞，侵犯顱骨、頭皮下及硬腦膜， 部分病灶邊緣可見輕度硬化及骨膜反應(yīng)， 多為單發(fā)，也可顱內(nèi)多發(fā)或合并全身其他部位的EAS。X 線片示片狀或不規(guī)則狀溶骨性破壞， 亦可呈小囊狀及皂泡狀破壞。CT 平掃呈不均質(zhì)軟組織腫塊或溶骨性骨質(zhì)破壞，通常無鈣化MRI 平掃T1WI 序列多呈等或低信號，T2WI 序列多呈混雜稍高信號，軟組織腫物多以顱骨板障為中心生長，增強(qiáng)掃描呈不均勻性明顯強(qiáng)化， 瘤內(nèi)可見流空信號或條索狀血管影像，提示血供豐富［6］。CT、MRI 對本病可較好地顯示病變范圍及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系， 但本病最終確診需要依靠病理組織學(xué)檢查。本病例影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

3.病理學(xué)表現(xiàn)

組織學(xué)活檢對于診斷至關(guān)重要。組織學(xué)形態(tài)：腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，部分區(qū)域可見血管性裂隙。細(xì)胞核大，空泡狀，核仁明顯，病理性核分裂像，具有診斷價(jià)值的Weibel-Palade 小體（W-P 小體）可見于細(xì)胞質(zhì)中。免疫組化：大多數(shù)上皮樣血管肉瘤不同程度的表達(dá)至少兩種血管標(biāo)志物（CD34、CD31、Ⅷ因子，Podoplanin），其中 CD31 的特異度和敏感度均較高，陽性率約90%。本病例中CD34、CD31 均陽性表達(dá)，CK 陰性表 達(dá)［7］。研究發(fā)現(xiàn)，DNA 結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子ETS 家族的成員FLI-1 具有94%的靈敏度和100%的特異度，超過常規(guī)血管標(biāo)志物 CD31 等［8］。

4.鑒別診斷

（1）骨轉(zhuǎn)移瘤：X 線及 CT 以溶骨性骨質(zhì)破壞最常見，可見廣泛性骨質(zhì)破壞，部分成骨性改變；大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤MRI 呈 T1WI 低信號、T2WI 低信號， 部分瘤周在 T2WI 呈特征性高信號環(huán)包繞暈征［9］。（2）多發(fā)性骨髓瘤：X 線及 CT常見多發(fā)骨破壞，破壞區(qū)域的快速生長可呈穿鑿樣、蟲蝕樣改變；MRI 骨破壞或骨髓浸潤區(qū)在T1WI 呈邊界清楚的低信號，當(dāng)病變彌漫時(shí)，為多發(fā)散在低信號，分布在高信號骨髓背景中，呈特征性的椒鹽狀改變［10］。（3）原發(fā)性顱骨內(nèi)腦膜瘤：大部分腫瘤病灶位于顱骨內(nèi)，常累及單骨，可呈溶骨性、成骨性和混合性改變，硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦組織均未明顯受累，密度或信號一般較均勻，增強(qiáng)可見廣泛強(qiáng)化的腦膜呈“腦膜尾征”。（4）嗜酸性肉芽腫：多見于兒童及青少年，起源于顱骨板障，可伴局部軟組織腫脹，血嗜酸性細(xì)胞增多。CT 表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)溶骨性骨質(zhì)破壞， 邊界清楚，可見骨質(zhì)硬化或殘留小碎骨片；MRI 平掃T1WI 呈稍低或等信號、T1WI 呈稍高信號， 增強(qiáng)掃描呈輕度至顯著強(qiáng)化，無腦膜尾征。（5）骨纖維異常增殖征：顱面骨、下頜骨、顳骨和枕骨好發(fā)， 可表現(xiàn)為頭顱或顏面不對稱及突眼等（稱為骨性獅面）。CT 通過觀察骨膨脹程度、增生性纖維組織、 骨化及鈣化， 可定性診斷；MRI 示 T1WI 及 T2WI 信號低，如病灶內(nèi)出血、囊變、壞死可表現(xiàn)為 T2WI 高信號。（6）顱骨血管瘤：常見于額骨和頂骨，起源于顱骨板障，單發(fā)多見， 好發(fā)于中老年人，X 線示顱骨呈扇貝樣或蜂窩狀低密度區(qū)，可伴點(diǎn)狀、蟲蝕樣高密度影，邊界較清。CT 平掃以病灶內(nèi)放射狀的骨小梁為特征， 是對溶骨性破壞的代償。MRI 平掃信號混雜，其內(nèi)可見條形或點(diǎn)狀低信號。增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。

5.治療

本病目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案，最佳的治療選擇是廣泛切除，術(shù)后輔助放化療對預(yù)后是有一定幫助的［11］，但患者的預(yù)后仍不理想［12］。最近的一項(xiàng)11 例研究總結(jié)顯示，超過一半的患者在1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或短期內(nèi)死亡。故改善其預(yù)后的要點(diǎn)在于早期的準(zhǔn)確診斷與治療。本病例右側(cè)顳部腫物活檢證實(shí)為EAS，但遺憾的是缺乏治療后隨訪的資料。

綜上所述，顱骨原發(fā)性 EAS 表現(xiàn)：（1）腫塊以顱骨板障為中心，局部膨脹或骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描呈不均勻性明顯強(qiáng)化；（2）腫瘤血供豐富，強(qiáng)化明顯，MRI 可見流空血管影；（3）上皮性抗原 CD34、CD31 通常陽性表達(dá)。