夏哲人 周襄沅 陳豪 鄭穗聯(lián)

弱視是青少年單眼視覺損害的最常見疾病，發(fā)病率高達(dá)2%～4%，其主要病因包括斜視、屈光參差、形覺剝奪、屈光不正。在以往的弱視診斷及后續(xù)隨訪中，往往注重視力的變化，但隨著近年光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）的普及，弱視患者的黃斑厚度及視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度的研究已成為熱點(diǎn)。盡管目前在眼科其他領(lǐng)域已有關(guān)于黃斑厚度或視盤周圍RNFL厚度的相關(guān)性的研究[1-4]，但在弱視研究方面仍側(cè)重于單獨(dú)分析兩者，缺乏對(duì)其相關(guān)性的分析。本研究通過分析屈光參差性弱視兒童黃斑厚度與視盤周圍RNFL厚度的相關(guān)性，探討屈光參差性弱視兒童視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年7月至2016年2月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院眼科門診就診的未接受弱視治療的30例屈光參差性弱視兒童的弱視眼作為弱視組，男 15 例，女 15 例；年齡 4～14（7.43±0.48）歲。選取同期性別、年齡匹配的50名正視兒童右眼作為正常對(duì)照組，男 23 人，女 27 人；年齡 4～14（8.03±0.21）歲。兩組眼軸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組Logmar視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組眼軸和Logmar視力比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 屈光參差性弱視定義：雙眼球鏡屈光度數(shù)相差1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視。弱視入選兒童：一眼最佳矯正視力為正常；另一眼最佳矯正視力低于以下標(biāo)準(zhǔn)：4～5歲低于0.6，6～7歲低于0.7，7歲以上低于0.8，并且兩眼最佳矯正視力相差兩行及以上。正常對(duì)照組：雙眼均無屈光不正，最佳矯正視力正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有眼部手術(shù)史者；（2）有斜視、白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜病等疾病者。

1.3 檢查方法 所有患者均經(jīng)過以下眼科檢查：包括視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）、眼外肌、裂隙燈、驗(yàn)光、眼軸（IOL-master，德國(guó)蔡司公司）、散瞳眼底檢查、散瞳驗(yàn)光、OCT檢查。OCT檢查采用海德堡Spectralis OCT（德國(guó)海德堡公司），由1位熟練的技術(shù)人員操作。囑咐患者將下巴及額頭分別固定于額托及頜托，首先在未散瞳狀態(tài)下對(duì)其黃斑區(qū)采用volume scan模式進(jìn)行掃描。掃描區(qū)域?yàn)辄S斑區(qū)6mm×6mm，一共49×512次掃描，儀器內(nèi)置測(cè)量軟件獲取測(cè)量結(jié)果。掃描過程中確保掃描中心與中心凹位置重合。黃斑區(qū)分成3個(gè)同心圓，分別為1mm的中央?yún)^(qū)、1～3mm的內(nèi)環(huán)區(qū)及3～6m的外環(huán)區(qū)（圖1，見插頁(yè)）。由于兒童配合的原因，為保證數(shù)據(jù)的可靠性，本研究只取了內(nèi)環(huán)以內(nèi)的區(qū)域進(jìn)行分析。內(nèi)環(huán)又被分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)區(qū)域，從而將黃斑分為5個(gè)區(qū)域進(jìn)行分析（圖2）。RNFL厚度掃描模式對(duì)受試者視網(wǎng)膜進(jìn)行以視盤為中心，直徑為3.4mm的環(huán)形掃描，利用計(jì)算機(jī)自帶的分析軟件圖像分析系統(tǒng)獲取RNFL厚度值，包括4個(gè)部位參數(shù)及平均值，S、I、N、T、分別指上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)（圖3，見插頁(yè)）。為了修正不同眼軸長(zhǎng)度導(dǎo)致不同OCT放大所引起的誤差，采用Littmann公式[4-6]對(duì)RNFL厚度進(jìn)行修正，修正后RNFL厚度=3.382×0.01306×（眼軸長(zhǎng)度 -1.82）×未修正 RNFL厚度。

圖2 黃斑區(qū)分區(qū)示意圖（C1、S3、I3、N3、T3分別指中央?yún)^(qū)、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析兩組黃斑各區(qū)厚度與視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黃斑各區(qū)厚度比較 兩組黃斑各區(qū)厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 校正前兩組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度比較 校正前兩組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 校正后兩組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度比較 校正后兩組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度比較差異均無統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組黃斑各區(qū)厚度比較（μm）

表3 校正前兩組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度比較（μm）

表4 校正后兩組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度比較（μm）

2.4 正常對(duì)照組黃斑各區(qū)厚度與校正后視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度的相關(guān)性分析 正常對(duì)照組黃斑各區(qū)厚度與校正后視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表 5。

表5 正常對(duì)照組黃斑各區(qū)厚度與校正后視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度的相關(guān)性（r值）

2.5 弱視組黃斑各區(qū)厚度與校正后視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度的相關(guān)性分析 弱視組上方RNFL厚度與黃斑中央?yún)^(qū)厚度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），下方和鼻側(cè)RNFL厚度與上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)黃斑厚度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），顳側(cè)RNFL厚度與鼻側(cè)、顳側(cè)黃斑厚度均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），其余各區(qū)均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表6。

表6 弱視組黃斑各區(qū)厚度與校正后視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度的相關(guān)性（r值）

3 討論

目前在弱視機(jī)制的研究中，已證實(shí)弱視的中樞機(jī)制是視皮層眼優(yōu)勢(shì)柱的轉(zhuǎn)移和外側(cè)膝狀體神經(jīng)元及突觸結(jié)構(gòu)的退行性改變，然而弱視的外周機(jī)制探討即視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能異常，尚存在較大爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)弱視組視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度與正常對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kee等[7]和Huynh等[8]研究結(jié)果一致。有研究報(bào)道屈光參差性弱視眼RNFL厚度比對(duì)側(cè)厚[9-11]，認(rèn)為這可能與出生后視覺刺激的缺乏抑制神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡減少有關(guān)；然而屈光參差性弱視由于雙眼屈光狀態(tài)不同，弱視組與正常對(duì)照組眼軸長(zhǎng)度容易出現(xiàn)不一致。但上述研究并未根據(jù)眼軸對(duì)RNFL厚度進(jìn)行校正，由于OCT系統(tǒng)放大率的原因?qū)е聹y(cè)量誤差，從而影響了最終結(jié)論的可信性。因此本研究利用公式對(duì)結(jié)果進(jìn)行修正，使結(jié)論更具科學(xué)性。本研究?jī)山M黃斑各區(qū)厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Huynh等[8]和Dickmann等[12]研究相一致，但也有部分研究發(fā)現(xiàn)黃斑中央?yún)^(qū)厚度有增厚[13-14]。在不同研究中，研究對(duì)象的種族、屈光狀態(tài)，采用的OCT的分辨率，對(duì)照組采用正常眼還是對(duì)側(cè)眼均不盡相同，因此目前關(guān)于弱視眼黃斑厚度的變化仍需更多高水平的研究予以明確。

由于目前關(guān)于弱視眼中黃斑厚度與視盤周圍RNFL厚度是否發(fā)生變化尚未有統(tǒng)一的定論，本研究進(jìn)一步分析兩者相關(guān)性，從另外角度探討屈光參差性弱視兒童視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化。本研究發(fā)現(xiàn)弱視組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)RNFL厚度均與部分黃斑區(qū)厚度存在相關(guān)性，而正常對(duì)照組黃斑各區(qū)厚度與校正后視盤周圍各區(qū)域RNFL厚度均無相關(guān)性。這或許提示弱視兒童視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可能存在異常重構(gòu)，從而引起兩者相應(yīng)的變化。Provis等[15]認(rèn)為人眼中心凹形成并不是通過細(xì)胞凋亡，而是由于神經(jīng)節(jié)和內(nèi)核層細(xì)胞胞體相對(duì)于中心區(qū)側(cè)方移位的結(jié)果。這種移位開始于胚胎晚期，并持續(xù)到嬰兒早期的幾年。而弱視眼由于各種因素阻礙了該進(jìn)程，這或許能部分解釋上述結(jié)果。然而具體在弱視眼如何發(fā)生怎樣的異常重構(gòu)，仍有待于進(jìn)一步動(dòng)物模型驗(yàn)證。目前在眼科其他領(lǐng)域?qū)烧叩南嚓P(guān)性研究中，Choi等[16]在青光眼患者的OCT研究中利用線性判別函數(shù)法進(jìn)行RNFL厚度及黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)網(wǎng)狀層的相關(guān)性分析從而提高了診斷的精確度。而本研究已初步證明了在弱視患兒中存在類似的相關(guān)性，接下來若能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間，或許可以在弱視診斷治療中得到實(shí)際應(yīng)用。

目前海德堡Spectralis OCT在兒童眼病領(lǐng)域如弱視、近視均有廣泛的臨床與科研應(yīng)用[4，17]。Wolf-Schnurrbusch等[18]研究發(fā)現(xiàn)其可重復(fù)性優(yōu)于其余幾種常見的OCT。海德堡Spectralis OCT內(nèi)置了一個(gè)視盤周圍RNFL厚度的成人數(shù)據(jù)庫(kù)以幫助判斷所測(cè)值是否在正常范圍內(nèi)。本研究利用海德堡Spectralis OCT的內(nèi)置軟件進(jìn)行相應(yīng)部位的測(cè)量，然后利用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并未使用該數(shù)據(jù)庫(kù)的評(píng)價(jià)功能。因此該數(shù)據(jù)庫(kù)適用的人群年齡與本文研究對(duì)象年齡不同對(duì)本研究評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性并無影響。

綜上所述，本研究通過OCT分析屈光參差性弱視兒童黃斑厚度和視盤周圍RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)弱視組和正常對(duì)照組兩者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但弱視組兩者存在相關(guān)性，提示屈光參差性弱視兒童視網(wǎng)膜可能存在異常重構(gòu)。分析兩者相關(guān)性或許能應(yīng)用于弱視的診治。