黃祺

“氯法齊明軟膠囊是一種耐藥結(jié)核病治療中非常重要的藥物，希望相關(guān)部門重視藥物斷貨的情況，不要讓它成為‘被遺棄的救命藥?！?在一次采訪中，結(jié)核病專家、上海肺科醫(yī)院肖和平教授，鄭重地向《新民周刊》記者說起了這個“題外話”。

中國是結(jié)核病大國，而結(jié)核病治療中最難的，就是耐藥結(jié)核病。因?yàn)殡y治和具有傳染性，耐藥結(jié)核病的控制不僅關(guān)系到病人安危，還關(guān)系整個社會的公共衛(wèi)生安全。

氯法齊明至今斷貨一年多，至少2萬患者等著用藥，因?yàn)殚L期斷貨，它像《我不是藥神》中描述的一樣，被患者從印度代購。

企業(yè)并非有意停產(chǎn)，患者也不是看中印度代購藥價廉，只是因?yàn)榉N種客觀的原因，這種用于治療耐藥結(jié)核病的特效“孤兒藥”，斷貨已經(jīng)一年多，而患者除了尋找非法的印度帶藥渠道，沒有其他辦法。

氯法齊明的故事，可以說是孤兒藥供應(yīng)高風(fēng)險模式的生動案例，除了冒著風(fēng)險從印度帶藥，是不是有其他的解決之道？

耐藥結(jié)核病不僅治愈率較低，更讓人擔(dān)憂的是，耐藥結(jié)核病人可能會把疾病和耐藥菌傳播給接觸者，造成耐藥結(jié)核病的流行。

兩萬名等藥的病人

江蘇人小楊（化名），再次住進(jìn)了上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，病房和醫(yī)生他都很熟悉。

小楊今年28歲，2011年被確診患上耐藥結(jié)核病，所謂耐藥結(jié)核病，意思是使用一線結(jié)核病藥物方案無法治療的結(jié)核病。1940年代，世界上第一個肺結(jié)核藥物——鏈霉素出現(xiàn)，后來，異煙肼和利福平相繼研發(fā)，前面三種藥和吡嗪酰胺一起聯(lián)合使用，形成了完整的治療方案，使得90%的肺結(jié)核患者可以被治愈。如果對四聯(lián)方案部分耐藥或者全部耐藥的患者，就被叫做耐藥結(jié)核病人。

耐藥結(jié)核病可以說是目前結(jié)核病治療中最大的挑戰(zhàn)。在中國，改革開放后人口的大量流動，給結(jié)核病流行和耐藥結(jié)核的出現(xiàn)提供了條件。我國是耐藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，約有1/4-1/5耐多藥結(jié)核病人發(fā)生在中國，耐藥結(jié)核病的流行情況較為嚴(yán)重。

“魔”高了一尺，“道”的功力卻沒有太多增長。1960年代后的整整50年，再也沒有新的抗結(jié)核有效藥物被研發(fā)出來，因此，耐藥結(jié)核病不僅治愈率較低，更讓人擔(dān)憂的是，耐藥結(jié)核病人可能會把疾病和耐藥菌傳播給接觸者，造成耐藥結(jié)核病的流行。

醫(yī)生們能夠做的，是給所有主動治療的耐藥結(jié)核病人提供現(xiàn)有治療方案中最優(yōu)的方案。

五六年前，氯法齊明被正式作為二線抗結(jié)核藥物，加入到耐藥結(jié)核病的治療指南中。

上海，是含氯法齊明方案推廣較早的城市，主要的原因是上海市肺科醫(yī)院肖和平教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊，對氯法齊明在耐藥結(jié)核病治療中的作用進(jìn)行了大量的研究，這些研究證明，氯法齊明不僅可以在治療中發(fā)揮重要的作用，而且在縮短病人治療時間上，也有獨(dú)特的作用。

肖和平教授是國內(nèi)結(jié)核病治療的權(quán)威，參與了國內(nèi)相關(guān)指南的制定，他的研究正致力于將時間長達(dá)24個月的長程治療，改變?yōu)?2個月的短程治療方案，而治療效果確是能保持一致。如果療程縮短，不僅能夠更快地減輕病人痛苦、減少疾病傳播風(fēng)險，而且還能降低治療費(fèi)用。

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，吸引了全國各地的耐藥結(jié)核病人，小楊確診后不久，就在這里接受治療。2014年-2016年，小楊第一次接受耐藥結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)療程治療，按照病情，主治醫(yī)生為小楊選擇了包括氯法齊明在內(nèi)的治療方案。藥吃到第21個月時，醫(yī)院通知他，氯法齊明斷貨了。

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科主任沙巍，做了二十多年結(jié)核病醫(yī)生，小楊所說的這一次斷藥，她也記得很清楚。2015年，超強(qiáng)臺風(fēng)登陸江蘇，沙巍聽到的消息是，臺風(fēng)影響到企業(yè)生產(chǎn)，造成了那一次的氯法齊明斷貨。

小楊說，那一次斷藥后，醫(yī)生只好用其他藥替代氯法齊明，治療效果可能會受影響，但沒有其他辦法?！澳菚r候還沒人去印度代購仿制藥?！?018年，小楊開始新療程的治療，而這一次，從一開始氯法齊明就斷貨了。

小楊發(fā)現(xiàn)，如今氯法齊明印度代購的渠道已經(jīng)非?！俺墒臁薄Ｍㄟ^病友，他得到了賣家的聯(lián)系方式，很快就訂好貨，不久就能收到。據(jù)小楊了解，印度代購的方式多種多樣，有的是當(dāng)?shù)刭I好郵寄回國，有的是“人肉”帶回?？傊?，印度代購供應(yīng)基本穩(wěn)定，“就算一個賣家說沒有，多問幾個賣家，基本上就有了?！?/p>

小楊購買印度代購藥的情況，具有普遍性，對此，醫(yī)生們也只好睜一只眼閉一只眼?！拔覀儾粫鲃犹峁┐徯畔ⅲ膊唤ㄗh他們吃代購藥，畢竟，這些藥不是正規(guī)渠道進(jìn)來的，有什么風(fēng)險誰也不知道?！币晃会t(yī)生說。

事實(shí)上，耐藥結(jié)核病人群中，已經(jīng)開始討論如何辨別印度代購藥的真假，有患者懷疑自己從印度代購的氯法齊明是假藥。據(jù)業(yè)內(nèi)人士反映，市場上的確已經(jīng)出現(xiàn)假的印度代購氯法齊明，這些藥只含淀粉，沒有任何有效成分。

在中國，每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病人大約有5萬多人，需要氯法齊明治療的病人大約占三分之一，哪怕只計算新發(fā)病人，中國每年起碼有一兩萬耐藥結(jié)核病人像小楊一樣等著氯法齊明，等不到，他們就只能去買印度代購仿制藥。

因搬遷停產(chǎn)的工廠

“找藥”成了這一兩年耐藥結(jié)核病病友間“永恒的話題”。

關(guān)于氯法齊明究竟為何斷貨，病人和醫(yī)生們只能各自猜測，但真實(shí)的原因，卻不像流言那樣復(fù)雜。

《新民周刊》記者采訪了國內(nèi)氯法齊明唯一的生產(chǎn)企業(yè)——山西立業(yè)制藥有限公司。患者可能會奇怪，他們過去服用的氯法齊明藥盒上，生產(chǎn)企業(yè)是“立業(yè)制藥股份有限公司”，如今企業(yè)已經(jīng)換了名字。

山西立業(yè)制藥有限公司董事長岳旺告訴記者，公司已經(jīng)從原來的所在地南京搬遷到山西太原，而搬遷正是此次氯法齊明長期斷貨的原因。

按照資料介紹，“立業(yè)制藥股份有限公司始建于1969年（原為南京第五制藥廠），2001年由深圳市立業(yè)集團(tuán)注資改制成為中外合資企業(yè)，注冊資本11800萬元。為了迎接2004年國家對醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的GMP認(rèn)證要求，公司新建了符合 GMP標(biāo)準(zhǔn)廠房近15700平方米，并整體搬遷至南京市浦口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)興隆路1號?！币簿褪钦f，這家企業(yè)已經(jīng)在南京生產(chǎn)持續(xù)十多年。

岳旺說，立業(yè)制藥是國內(nèi)唯一生產(chǎn)氯法齊明的企業(yè)，這種藥在企業(yè)整個產(chǎn)品結(jié)構(gòu)中，算是產(chǎn)量小、利潤少的一個品種，利潤少的原因主要是生產(chǎn)工藝比較復(fù)雜。在搬遷之前，企業(yè)氯法齊明產(chǎn)量穩(wěn)定。

2015年初，立業(yè)制藥收到政府部門通知，要求園區(qū)企業(yè)整體搬遷，從2016年開始，立業(yè)制藥就再也沒有生產(chǎn)氯法齊明。

岳旺強(qiáng)調(diào)，企業(yè)考慮到立業(yè)制藥是國內(nèi)氯法齊明唯一的生產(chǎn)企業(yè)，為最大程度規(guī)避企業(yè)搬遷導(dǎo)致的供應(yīng)空窗期，在工廠徹底停產(chǎn)之前，已經(jīng)加班加點(diǎn)地生產(chǎn)，將倉庫全部原料藥都加工成了氯法齊明成品藥，2016年后銷售的氯法齊明，都是倉庫的庫存。

立業(yè)制藥之前所在的南京市浦口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，曾經(jīng)以生物醫(yī)藥、軟件研發(fā)、電力電器等先進(jìn)制造業(yè)為特色。公開資料顯示，園區(qū)當(dāng)時入駐了先聲藥業(yè)、中脈科技、老山藥業(yè)、立業(yè)制藥、易亨制藥等30多家骨干企業(yè)。岳旺告訴記者，由于企業(yè)所在的片區(qū)，已被納入國家級一級新區(qū)，由政府牽頭完成征收。所以搬遷的不止立業(yè)制藥，園區(qū)里的先聲藥業(yè)等企業(yè)，也一起整體遷出。

也就是說，立業(yè)制藥的搬遷并非企業(yè)決定，而是與園區(qū)功能的整體規(guī)劃有關(guān)。“我們不會放棄生產(chǎn)氯法齊明，因?yàn)檫@個藥是公司的名片，在國際上也很受關(guān)注?！?岳旺說。

藥品生產(chǎn)線的投產(chǎn)，需要各個部門審批，當(dāng)企業(yè)去一些部門申請加快審批進(jìn)度時，企業(yè)并不能因?yàn)樗幤返木o缺而得到更多的照顧。

2017年，山西立業(yè)制藥有限公司在山西省太原市成立，原來的立業(yè)制藥，已整體搬遷到太原的新廠區(qū)。岳旺告訴《新民周刊》，這一年多時間公司一直在為重新投產(chǎn)做各種準(zhǔn)備，但由于藥品生產(chǎn)必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，無論是硬件還是軟件管理上的門檻都很高，因此尚未完成準(zhǔn)備工作。

企業(yè)方表示，雖然氯法齊明并不是企業(yè)利潤主要來源，但因?yàn)槭艿綐I(yè)界重視，企業(yè)非但沒有想過放棄生產(chǎn)這個藥，還對新的生產(chǎn)線提高標(biāo)準(zhǔn)，投入了大量資金。“世衛(wèi)組織相關(guān)專家曾表達(dá)過，希望將我們生產(chǎn)的氯法齊明軟膠囊引入國際市場。我們以世界衛(wèi)生組織PQ預(yù)認(rèn)證的高標(biāo)準(zhǔn)來建設(shè)軟膠囊車間，一來為的是保證后續(xù)國內(nèi)患者的用藥質(zhì)量及安全，再者也希望未來可以出口到國外?！?/p>

岳旺透露，按照目前的進(jìn)度，企業(yè)爭取2019年上半年能夠取得GMP證書，實(shí)現(xiàn)投產(chǎn)?！拔覀円布?。不僅是病人，還有中國防癆協(xié)會，各地的醫(yī)生、專家們都在問我，什么時候才能重新生產(chǎn)。”

說起企業(yè)的前期準(zhǔn)備，岳旺透露出一些無奈：藥品生產(chǎn)線的投產(chǎn)，需要各個部門審批，當(dāng)企業(yè)去一些部門申請加快審批進(jìn)度時，企業(yè)并不能因?yàn)樗幤返木o缺而得到更多的照顧?！叭ツ陣倚l(wèi)健委相關(guān)部門向我們了解生產(chǎn)線準(zhǔn)備的情況，我們也反映了企業(yè)的難處，希望政府部門協(xié)調(diào)各個管理部門，能夠?qū)ξ覀冞@樣生產(chǎn)特殊藥品的企業(yè)，給予一些政策上的特殊支持。要不然只靠企業(yè)自己，即便喊破喉嚨，有些部門也不能理解這個事情有多急?！?h3>斷藥風(fēng)險怎么降低？

近幾年，“孤兒藥”斷藥的新聞常常受到關(guān)注。氯法齊明和其他治療罕見病的“孤兒藥”有著類似的命運(yùn)——病人人數(shù)不多、市場需求量少、成本高、少有制藥企業(yè)關(guān)注。

什么叫“孤兒藥”？按照國際上普遍的定義，只要是發(fā)病患者人數(shù)很少的疾病，都被定義為罕見病，比如美國將每年新發(fā)患者人數(shù)少于20萬人的疾病均歸為罕見病，治療這些疾病的藥物就是“孤兒藥”。而國內(nèi)定義“孤兒藥”范圍比較狹窄，指的是治療罕見病的藥物，2018年國家五部委發(fā)布《第一批罕見病》僅涉及121種疾病。

中國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病人大約有5萬多人，雖然未被納入中國罕見病目錄，但用于耐多藥結(jié)核病治療的氯法齊明，事實(shí)上就是一種“孤兒藥”。

氯法齊明原本用于治療麻風(fēng)病，隨著麻風(fēng)病患者逐年減少，這種藥幾乎快要被醫(yī)學(xué)遺忘。轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在十年前，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，氯法齊明與其他藥物組成的治療方案，對耐藥結(jié)核病的治療帶來了很好的效果。幾年前，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)將氯法齊明納入耐藥結(jié)核病治療指南，作為耐藥結(jié)核病二線核心藥，其重要性和在治療中發(fā)揮的作用，越來越受到關(guān)注。

中國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病人大約有5萬多人，雖然未被納入中國罕見病目錄，但用于耐多藥結(jié)核病治療的氯法齊明，事實(shí)上就是一種“孤兒藥”。

就在醫(yī)學(xué)界對氯法齊明這種被用于新領(lǐng)域的“老藥”寄予厚望的時候，斷藥卻突然來臨。

“病人等著吃藥，國內(nèi)多個臨床科研課題也等著這種藥，我們真的非常著急?！鄙虾７慰漆t(yī)院沙巍告訴記者這個消息時，國產(chǎn)氯法齊明依然沒有恢復(fù)生產(chǎn)，患者和醫(yī)生拿到藥，起碼還要等上半年以上。

像氯法齊明這樣的“孤兒藥”，由于只有唯一一家企業(yè)生產(chǎn)，企業(yè)任何的變化，都會給患者用藥帶來嚴(yán)重的影響。那么，有沒有什么方式，能夠增強(qiáng)“孤兒藥”的抗風(fēng)險能力呢？

中諾醫(yī)藥發(fā)展（蘇州）有限公司，是氯法齊明唯一的全國總代理商，面對氯法齊明供應(yīng)的時斷時續(xù)，公司董事長陶剛也非常焦慮。陶剛告訴《新民周刊》，他的公司成為氯法齊明唯一代理商是在2015年，正是氯法齊明在耐藥結(jié)核病治療中的效果被明確證實(shí)的階段，2015年-2018年期間，氯法齊明逐步被各個國家和世界衛(wèi)生組織納入耐藥結(jié)核病的治療指南中。

代理這樣一種“正在走紅”的藥物沒多久，陶剛就遭遇了斷貨。“從2015年代理直到今天4年的時間，我一共從生產(chǎn)企業(yè)那里得到了9萬盒氯法齊明，一直處于短缺狀態(tài)。”采用氯法齊明治療方案的患者，一年大約需要70盒氯法齊明，這樣算起來，陶剛4年代理的氯法齊明，只夠1200個病人一年用藥量，長程治療方案需要連續(xù)兩年服藥，這樣一算，相對于每年2萬名需要氯法齊明的耐藥結(jié)核病人，氯法齊明的短缺情況非常嚴(yán)重。

2018年11月，國家衛(wèi)健委相關(guān)部門邀請?zhí)談偟绕髽I(yè)負(fù)責(zé)人，了解耐藥結(jié)核病藥物短缺情況。中諾醫(yī)藥發(fā)展（蘇州）有限公司是國內(nèi)唯一專業(yè)從事耐藥結(jié)核藥品供應(yīng)的供應(yīng)商企業(yè)，經(jīng)銷國內(nèi)自主研發(fā)和進(jìn)口的耐藥結(jié)核方案中緊缺的藥品。陶剛向主管部門反映了包括氯法齊明在內(nèi)的耐藥結(jié)核病緊缺藥品的困境。他提出，希望對耐藥結(jié)核病緊缺藥的國內(nèi)研發(fā)和進(jìn)口，給與更多的特殊政策。陶剛介紹，除了氯法齊明，用藥指南中還有幾種藥品目前國內(nèi)也還沒有。因此，首先應(yīng)該鼓勵國內(nèi)企業(yè)研發(fā)，而對于已經(jīng)通過PQ認(rèn)證的海外藥品，也可以加速進(jìn)口，以解燃眉之急。

正常一種藥品進(jìn)入中國市場，審批過程比較漫長，企業(yè)可能會為此投入數(shù)千萬元，而像耐藥結(jié)核病藥物這樣用量不多的藥物，沒有企業(yè)愿意為進(jìn)口審批買單。陶剛所說的“綠色通道”，是指按照世界衛(wèi)生組織PQ認(rèn)證的藥物目錄，將海外生產(chǎn)的耐藥結(jié)核病藥進(jìn)口到中國。PQ認(rèn)證，是世界衛(wèi)生組織對一些特殊仿制藥的認(rèn)證項目，用來評價這些仿制藥的安全性、有效性是否能夠達(dá)到與原研藥相當(dāng)?shù)乃?。得到PQ認(rèn)證，這些仿制藥就可以被允許出口或者捐贈到經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，用于危及人們生命安全的疾病的治療，比如艾滋病、結(jié)核、瘧疾等疾病。

陶剛介紹，已經(jīng)有海外企業(yè)生產(chǎn)的氯法齊明仿制藥通過了世界衛(wèi)生組織的PQ認(rèn)證，中國完全可以以PQ認(rèn)證為依據(jù)，進(jìn)口海外耐藥結(jié)核病藥?！巴ㄟ^正規(guī)渠道采購，保證了藥品的質(zhì)量，這比患者自己代購印度仿制藥，安全很多?！辈少徥澜缧l(wèi)生組織PQ認(rèn)證藥品，中國并非沒有先例，陶剛說，另一種耐藥結(jié)核病藥環(huán)絲氨酸，就是通過PQ認(rèn)證項目進(jìn)口了韓國產(chǎn)的仿制藥。

對于孤兒藥的“高風(fēng)險”困境，中國“孤兒藥”創(chuàng)新聯(lián)盟發(fā)起人鄭維義博士則將希望寄托在政府的支持上。鄭維義介紹，國內(nèi)“孤兒藥”面臨著同樣的情況——由于患者人數(shù)有限，企業(yè)沒有太大動力投入研發(fā)、保證生產(chǎn)。他認(rèn)為，政府需要對生產(chǎn)“孤兒藥”的企業(yè)“另眼相看”，給他們優(yōu)惠的政策鼓勵研發(fā)和生產(chǎn)，比如從稅收上提供優(yōu)惠和傾斜，讓企業(yè)愿意對“孤兒藥”的研發(fā)和生產(chǎn)給予重視和投入?！斑@些特殊的患者群體，人數(shù)不多，處于弱勢，他們的用藥保障，更需要得到社會的重視。”鄭維義說。

“孤兒藥”“朝不保夕”的處境，已經(jīng)受到國家高層的重視。國務(wù)院總理李克強(qiáng)2月11日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，聽取2018年全國兩會建議提案辦理工作匯報，決定對罕見病藥品給予增值稅優(yōu)惠。會議指出，“要保障2000多萬罕見病患者用藥。從3月1日起，對首批21個罕見病藥品和4個原料藥，參照抗癌藥對進(jìn)口環(huán)節(jié)減按3%征收增值稅，國內(nèi)環(huán)節(jié)可選擇按3%簡易辦法計征增值稅”。

氯法齊明未被列入國內(nèi)罕見病藥品名單，但它和其他“孤兒藥”一樣，亟待“特殊照顧”。