蘇敏敏，惠建萍，劉越洋，杜曉泉，楊 莉，劉海濤△

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化二科，陜西 咸陽 712021）

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不明確的慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要累及結(jié)腸、直腸的黏膜及黏膜下層[1]。該病具有緩解與發(fā)作相交替、病程遷延的特點，可以從無癥狀的炎癥發(fā)展為廣泛結(jié)腸炎，增加了患者罹患結(jié)腸癌的風險，被視為消化系統(tǒng)的難治性疾病[2]。近年來，隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，UC的患病率呈逐年上升的趨勢，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，還造成了極大的心理負擔。西醫(yī)治療UC的主要藥物為氨基水楊酸類、激素、免疫抑制劑、生物制劑，但其療效存在顯著個體差異，且不良反應及毒副作用較大[3]。UC歸屬于中醫(yī)學“痢疾”“久痢”“腸澼”等范疇。中醫(yī)藥在治療UC方面具有提高機體免疫力，改善臨床癥狀，減少復發(fā)頻率，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢[4]。越來越多的研究為黃芩湯治療UC提供了豐富的實驗和理論依據(jù)。

1 黃芩湯的概述

黃芩湯首載于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》：“太陽與少陽合并，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！狈街悬S芩味苦性寒，是為君藥，清瀉陽明腸腑熱邪，以達堅陰厚腸之效；芍藥味酸性寒，是為臣藥，可泄熱斂陰、緩急止痛。炙甘草味甘性平、大棗味甘性溫，共為佐使藥，可以調(diào)和藥性，益氣和中以防黃芩敗胃傷脾，與芍藥相伍，酸甘化陰，增強緩急止痛之力。四藥協(xié)力共奏清熱止利，和中止痛之功，用于治療腹痛，下利急迫，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等癥。后世治療痢疾的復方，大多是從本方化裁而來，汪昂《醫(yī)方集解》中稱黃芩湯為“萬世治利之祖方”?，F(xiàn)代藥理學研究顯示黃芩湯具有抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫、保肝降酶、鎮(zhèn)痛、減輕化療藥物對胃腸道的毒力等作用[5]。目前臨床上廣泛用于急性胃腸炎、細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病的治療[6]。中醫(yī)認為外感邪氣、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等是UC的主要發(fā)病誘因，素體本虛是UC形成的基礎，病理因素有濕熱、痰濁、氣滯、瘀血、疫毒等[7]。無論飲食不節(jié)還是情志內(nèi)傷，均可傷及脾胃，導致脾失健運，運化失常，致水濕內(nèi)生，下趨于腸腑；或直接外感濕邪，濕邪滯留腸腑，日久化熱。濕熱之邪蘊結(jié)腸道，阻礙腸絡氣血正常運行，氣滯血瘀，腸絡失養(yǎng)，血敗肉腐而形成本病[8]。濕熱之邪留戀腸腑經(jīng)絡，也是本病反復發(fā)作，遷延難愈的主要原因。《丹溪心法》中明確提出痢疾的病因為“濕熱為本”，并提出“濕熱瘀積”之為病[9]?？梢姡赨C整個發(fā)病過程中，濕熱是其關鍵病理因素。呂永慧[10]通過對110例UC患者采用系統(tǒng)聚類法分析，得出UC證型分布占比分別是大腸濕熱證（25.5%）、肝郁脾虛證（12.7%）、血瘀腸絡證（9%）、脾胃氣虛證（16.4%）、脾腎陽虛證（9%），其中大腸濕熱證占比最高，體現(xiàn)了濕邪與熱邪對于UC的重要性。趙坤[11]通過計算機檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等多個數(shù)據(jù)庫，共計309例患者，經(jīng)Meta分析證實了黃芩湯治療UC在高治愈率及低不良反應方面均明顯優(yōu)于柳氮磺胺吡啶。閻玲[12]將82例UC患者隨機分為對照組（美沙拉嗪）和觀察組（美沙拉嗪+黃芩湯加減方），發(fā)現(xiàn)觀察組在臨床療效及癥狀改善方面均明顯優(yōu)于對照組，血清免疫IgA及IgG的水平明顯低于對照組，有效減輕了結(jié)腸黏膜血管的炎性反應。由此可見，黃芩湯治療UC的臨床療效是確切的，具有很好的開發(fā)前景。

2 黃芩湯治療UC的作用機制

2.1 調(diào)節(jié)免疫

2.1.1 炎性細胞因子 現(xiàn)代研究表明，促炎細胞因子與抑炎細胞因子之間的失衡會導致機體的免疫異常，這是UC發(fā)病的重要機制[13]。促炎細胞因子的釋放量與UC的炎癥程度呈正相關，它可以通過影響腸上皮細胞的分泌功能，促使內(nèi)皮細胞發(fā)生水腫，增強細胞的通透性，并使腸道中的一系列活性物質(zhì)被激活，從而促進腸道黏膜發(fā)生病理性損傷，誘導或加重UC的發(fā)生[14]；抑炎細胞因子主要在UC發(fā)病過程中可以起抑制炎癥反應，促進腸黏膜上皮損傷修復及愈合的作用；除此之外，還有一部分細胞因子具有促炎與抑炎的雙重調(diào)節(jié)作用。張?zhí)旌璠15]通過對325例UC患者分析，發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證型患者的炎癥活動性指標CRP、ESR、FC的水平明顯高于其他證型患者，表明了濕熱證型UC與炎癥具有高度相關性。丁海榮[16]等將126例UC患者隨機分為治療組（黃芩湯顆粒+美沙拉嗪）與對照組（美沙拉嗪），連續(xù)治療2周后發(fā)現(xiàn)治療組與對照組患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均有顯著降低，IL-10水平顯著升高，但治療組炎癥因子的改善較對照組明顯。陳麗等[17]以復合法（三硝基苯磺酸+乙醇）制備的UC大鼠模型為載體，治療1周后，發(fā)現(xiàn)黃芩湯各給藥組與模型組相比大鼠血清IL-6、IL-1β、TNF-α 含量顯著降低，IL-4 含量顯著升高，且結(jié)腸的組織病理學改善明顯，得出結(jié)論：黃芩湯主要通過調(diào)節(jié)炎性細胞因子水平發(fā)揮抗炎作用，從而達到治療UC的目的。遲宏罡等[18]發(fā)現(xiàn)黃芩湯可以有效降低TNBS誘導的UC模型大鼠血清中IL-17和IL-23的水平，并能夠明顯抑制結(jié)腸組織中IL-17和IL-23的mRNA表達。黃芩湯在治療UC方面發(fā)揮抗炎作用的有效活性成份是黃芩苷、白芍苷、甘草酸等。實驗研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷可以降低UC患者血清單核細胞IL-6、IFN-γ等促炎因子的釋放，白芍總苷可以降低大鼠血清 TNF-α、IL-6、IL-17、IL-23 的水平等，二者都可升高抑炎因子IL-10的水平，芍藥苷還抑制UC小鼠結(jié)腸巨噬細胞中NLRP3蛋白表達和IL-1β的釋放[19-22]。因此，通過使促炎與抑炎因子趨向平衡，抑制炎癥反應，是黃芩湯治療UC的機理之一。

2.1.2 淋巴細胞亞群 Th1/Th2是CD4+T細胞的2個主要亞群，Th1 可以通過分泌 IL-6、IFN-γ、TNF-α等因子介導細胞免疫和炎癥反應，Th2可以通過分泌TGF-β、IL-13、IL-10、IL-5、IL-4 等因子介導體液免疫和抗炎反應[23]。當一方分泌亢進致使Th1/Th2平衡失調(diào)，會激活淋巴細胞并釋放多種細胞因子，加重腸道黏膜的炎癥反應，導致UC的發(fā)生[24]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，在TNBS誘導的UC動物模型中，Th1類細胞的水平升高而Th2類細胞水平下降[25]。因此，調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡，可能會達到減輕UC腸道黏膜炎癥的作用。鄭學寶[26]等通過實驗研究發(fā)現(xiàn)黃芩湯可以通過降低UC大鼠結(jié)腸組織T細胞活化共刺激分子CD28、OX40表達，上調(diào)CD4+T細胞活化抑制因子CD152的表達，從而下調(diào)過度激活的效應CD4+T細胞。鄒穎[27]等發(fā)現(xiàn)黃芩湯可以降低UC大鼠結(jié)腸組織及血清中IFN-γ和IL-12的表達，提高IL-4和IL-10的表達，明顯改善大鼠的癥狀，減輕結(jié)腸黏膜的炎性細胞浸潤程度，進一步證實了調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡是黃芩湯治療UC的免疫學機制之一。

Th17/Treg是繼Th1/Th2之后發(fā)現(xiàn)的另一新的淋巴細胞亞群。Th17/Treg的轉(zhuǎn)化平衡是維持腸道免疫穩(wěn)態(tài)的重要因素，Th17細胞分泌IL-17、IL-22等多種效應因子介導炎癥反應，IL-6、TGF-β可共同誘導RORyt表達，促進Th17分化，高濃度TGF-β又可以誘導FOXP3的產(chǎn)生，從而促進Treg的分化[28]。研究發(fā)現(xiàn)[29]，黃芩湯能夠降低UC大鼠血清或結(jié)腸黏膜IL-17、IL-6、RORyt的水平，增強 TGF-β、FOXP3 的表達，證明調(diào)節(jié)Th17/Treg的平衡關系也是黃芩湯治療UC的免疫學機制之一。

2.2 調(diào)控信號通路

2.2.1 TLR4/MyD88/NF-κB信號通路 核因子-κB（NF-κB）作為UC發(fā)生、發(fā)展過程中一種重要的轉(zhuǎn)錄因子，在調(diào)節(jié)炎癥反應的相關基因表達中起關鍵作用[30]。TLR4是一種啟動炎癥反應、參與免疫應答的細胞跨膜受體，主要是通過與其下游的重要接頭蛋白髓樣分化因子（MyD88）相結(jié)合，最終激活下游的NF-κB，促使機體細胞因子的合成與釋放，從而引起腸黏膜的炎癥反應，導致UC的發(fā)生與發(fā)展[31]。實驗研究發(fā)現(xiàn)黃芩湯具有降低 UC大鼠血清 IL-17、NO、PGE2，升高IL-10的作用趨勢，明顯降低了結(jié)腸組織中TLR4、MyD88蛋白的表達[32]；黃芩湯還可以顯著降低UC模型大鼠血清NO、TNF-α、IL-6和PGE2水平以及大鼠結(jié)腸組織NF-κBp65蛋白的表達[33]。因此，從以上可以推斷出：黃芩湯治療UC可能是通過抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號通路的活化，進一步下調(diào)下游促炎細胞因子的表達來實現(xiàn)的。

2.2.2 IL-6/JAK/STAT3通路 JAK/STAT3是一條調(diào)控免疫及炎癥反應的重要信號通路。IL-6是參與炎癥反應的細胞因子，與UC疾病的嚴重程度、炎癥等級及病變范圍呈正相關。IL-6可以使JAK激酶活化，進而啟動JAK/STAT3通路，調(diào)控下游靶基因的轉(zhuǎn)錄及蛋白表達，參與炎癥調(diào)節(jié)[34]。研究發(fā)現(xiàn)[35]，UC腸道黏膜中的IL-6、JAK、STAT3三種蛋白的表達顯著升高，表明UC的發(fā)生及加重與IL-6/JAK/STAT3信號通路的異常激活密切相關。紀佳[36]等發(fā)現(xiàn)黃芩湯可以抑制 UC 大鼠 IL-6 mRNA、JAK mRNA、STAT3 mRNA，并顯著降低了IL-6、JAK、STAT3的蛋白表達及血清中IL-6、JAK、STAT3的含量，得出結(jié)論：黃芩湯可以通過抑制IL-6、JAK、STAT3信號通路的激活，減輕腸道的炎癥反應。

2.3 平衡腸道菌群 腸道菌群主要由有益菌、共生菌、致病菌組成，是組成人體腸道微生態(tài)系統(tǒng)的重要部分。在正常機體條件下，各菌種之間保持相互依賴、相互制約的動態(tài)平衡，對宿主具有生物屏障功能[37]。而當腸道環(huán)境發(fā)生異常時，會導致大量條件致病菌在豐度、數(shù)量及結(jié)構上發(fā)生改變，轉(zhuǎn)化為機會致病菌并在腸道大量繁殖，進而影響腸道的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，與此同時，機會致病菌還會釋放大量腸毒素進一步增強腸道黏膜的通透性，使腸道內(nèi)的抗原、內(nèi)毒素等一些促炎介質(zhì)更容易侵入黏膜固有層，升高腸道環(huán)境的炎癥水平，誘發(fā)或加重UC發(fā)病[38-40]。徐航宇等[41]通過高通量測序研究技術發(fā)現(xiàn)黃芩湯可以使UC大鼠腸道的乳酸桿菌顯著增加，理研菌屬顯著降低，通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構發(fā)揮治療UC的作用。實驗研究[42]發(fā)現(xiàn)黃芩湯可以顯著增加DSS誘導的UC大鼠腸道中的有益菌（擬桿菌屬、普雷沃氏菌屬），使有害菌（大腸桿菌志賀屬、毛螺菌屬）顯著減少，進一步證明適當提高腸道有益菌比例，恢復腸道菌群平衡是黃芩湯治療UC的內(nèi)在機制之一。

2.4 抗氧化應激 氧化應激（OS）的過度激活被認為是UC發(fā)病的另一重要因素。氧化應激會導致大量氧自由基的產(chǎn)生，超出機體對氧化物的清除能力，引起脂質(zhì)過氧化，進而損傷腸黏膜屏障的保護功能，在誘導UC發(fā)生過程中處于中心地位[43-44]。氧自由基（OFR）是一類化學性質(zhì)活躍的含氧基團，它可以通過氧化腸黏膜脂質(zhì)，使腸黏膜結(jié)構和功能發(fā)生異常變化[45]。丙二醛（MDA）是結(jié)腸黏膜細胞中脂類物質(zhì)發(fā)生氧化反應后的產(chǎn)物，其含量可以反映結(jié)腸黏膜脂質(zhì)過氧化程度及黏膜受損程度[46]。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）是機體氧化系統(tǒng)中兩種重要的抗氧化酶，可以清除結(jié)腸組織中過多的OFR，使結(jié)腸組織免受氧化物的干擾及損害，保護結(jié)腸黏膜的屏障功能[47]。在UC發(fā)生的病理過程中，氧化應激與炎癥反應兩者之間具有相互促進的作用，炎癥可以使氧化應激反應擴大化，氧化應激又可以誘導機體釋放大量炎癥因子，如此形成惡性循環(huán)[48]。因此，在UC的治療過程中合理應用抗氧化治療至關重要。實驗研究發(fā)現(xiàn)[49]，黃芩湯可以顯著降低UC模型大鼠血清中MPO和LPO的含量，升高機體SOD、GSH-Px的含量，還可以通過調(diào)節(jié)Nrf2調(diào)控Ⅱ相解毒酶和下游抗氧化基因的表達，提示黃芩湯可以通過增強結(jié)腸黏膜的抗脂質(zhì)氧化能力，達到治療UC的目的。黃芩湯中的黃芩苷、黃芩素等黃酮類化合物具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用[50-51]。劉萍[52]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)黃芩苷可以顯著降低UC模型小鼠MPO酶活性及MDA的含量，升高谷胱甘肽含量，明顯改善小鼠體重變化、結(jié)腸組織學形態(tài)表現(xiàn)，認為黃芩苷是通過抗氧化作用，而達到修復UC大鼠結(jié)腸組織黏膜目的。可見，黃芩湯發(fā)揮抗氧化作用主要與黃酮類化合物有關。

3 小結(jié)

綜上所述，UC是一種與遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素相關的復雜疾病，具體發(fā)病機制尚不完全清楚。黃芩湯組方精簡，療效確切，治療UC主要涵蓋免疫機制中的炎性細胞因子、Th1/Th2失衡、Th17/Treg失衡、TLR4/MyD88/NF-κB 信號通路、IL-6/JAK/STAT3信號通路、腸道菌群失衡及氧化應激反應機制，具有多成份、多靶點、多途徑等優(yōu)勢。然而，仍存在很多不足之處：中醫(yī)講求辨證論治，而黃芩湯只適用于濕熱證型，故濕熱證型UC動物模型的建立有待進一步完善，更好的實現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合；糞菌移植雖已成為當前治療UC的一種新型模式，但其缺乏標準化、規(guī)范性及安全可靠性，距離實際應用于UC的臨床治療還存在很多問題。微生態(tài)制劑雖然可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群達到治療UC目的，但因其菌群種類有限，無法完全重建UC患者腸道微生態(tài)，黃芩湯與微生態(tài)制劑的聯(lián)合應用是否會實現(xiàn)協(xié)同增效有待進一步研究；以上機制缺乏大規(guī)模的臨床研究，應采取多中心大樣本、隨機對照，為以后更好的研究黃芩湯治療UC提供更完善、更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持；此外，黃芩湯治療UC作用機制僅局限于某一方面，未形成完整的體系，應結(jié)合基因組學、蛋白組學、代謝組學等多種方法研究，為以后黃芩湯及其他中醫(yī)藥方劑更好的運用于臨床提供更可靠的依據(jù)。