利青，鐘秋紅，羅雪清，吳海萍，黃甫高，李俊璇，林鳳娟

(1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 百色 533000;

2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 百色 533000)

2015年《妊娠期高血壓疾病診治指南》[1]指出將子癇前期(Preeclampsia，PE)視為五類妊娠期高血壓疾病之一，對孕婦及胎兒造成嚴重威脅。據(jù)臨床統(tǒng)計，子癇前期及并發(fā)癥每年導致50 000人死亡，是造成我國孕產(chǎn)婦的四大死亡元兇之一[1]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)子癇前期并非僅在孕期對患者產(chǎn)生影響，同時通過對胎兒的關鍵生長發(fā)育期造成阻礙，伴隨性的對子代產(chǎn)生終生傷害，所以提高子癇前期的臨床預測手段，明確子癇前期對胎兒的具體影響，對減輕該疾病的危害意義重大。

1 子癇前期簡介

根據(jù)我國《妊娠期高血壓疾病診治指南》[1]，當患者出現(xiàn)“妊娠20周收縮壓≥18.62 k Pa和(或)舒張壓≥11.97 k Pa伴蛋白尿≥0.3 g/24 h”的癥狀，即可認定子癇前期。隨著醫(yī)學手段的提高，人們逐漸發(fā)現(xiàn)子癇前期并非局限于血壓和尿蛋白生物學指標的異常，而是一種涉及全身多器官、多系統(tǒng)損傷的綜合征。根據(jù)臨床總結將子癇前期的定義擴大到妊娠20周后出現(xiàn)高血壓并伴隨任一器官或系統(tǒng)累及，包括心、肺、肝、腎等重要器官，包括血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，包括胎兒胎盤累及[2]。

2 子癇前期對胎兒的發(fā)育影響

對于子癇前期患者，由于孕婦全身小血管痙攣，血管阻力增加，血液流動減弱，導致胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)。特別是對于早發(fā)型的子癇前期，由于胎兒在母體內(nèi)正處于發(fā)育的關鍵期，缺氧狀態(tài)可致使胎兒多器官受損，嚴重程度遠高于晚發(fā)型，是圍生兒死亡的主要原因。

2.1 FGR以及Apgar評分較低 FGR是指胎兒大小異常，在子宮內(nèi)沒有達到理論所具有的遺傳潛能，具體判斷標準為出生時體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，是胎兒在宮內(nèi)生長的綜合數(shù)據(jù)[3-4]。胡國梁等[5]對58例子癇前期和30例正常孕婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對照組、輕度子癇組、重度子癇組的胎兒出生體重分別為(2102±251)g、(2004±218)g、(1618±211)g，三組兩兩相比差異有統(tǒng)計學意義，重度子癇組的胎兒體重較正常組下降了近25%，證明子癇前期可導致嚴重的胎兒生長受限。新生兒Apgar評分體系，包括：肌張力(Activity)、脈搏(Pulse)、皺眉動作即對刺激的反應(Grimace)、外貌(膚色)(Appearance)、呼吸(Respiration)，是對孩子離開母體后第一時間進行的檢查，可以直接反映胎兒在母體內(nèi)的整體發(fā)育的功能性數(shù)據(jù)。葉望蓮等[6]研究了81例早發(fā)型子癇前期孕婦，根據(jù)發(fā)病孕周不同分為甲乙兩組，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期的新生兒Apgar評分分別為(4.36±0.98)分和(7.53±0.86)分，差異顯著。李德娟[7]對76例子癇前期的新生兒做了相似研究，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期胎兒發(fā)生新生兒窘迫、Apgar低于6分的情況遠高于晚發(fā)型，其差異具有統(tǒng)計學意義，但是胎兒死亡和圍生兒死亡狀況并不具有明顯差異，故子癇前期的發(fā)病時間對胎兒的影響更具整體性和長遠性。從胎兒發(fā)育的角度，子癇前期主要對以下腦系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成永久性損傷[8-10]。

2.2 子癇前期對胎兒腦發(fā)育的影響 當前研究中，對于子癇前期的患病原因未能有統(tǒng)一的結論，主流觀點之一為胚盤著床不足，導致胎兒在母體內(nèi)無法得到足夠的能量供應和生長支持，對于關鍵器官和系統(tǒng)的完善產(chǎn)生不可預計的影響。由于心腦系統(tǒng)是胎兒的主要發(fā)育器官，胎兒腦部發(fā)育首當其沖受缺氧環(huán)境影響。陳凱星等[11]通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)子癇前期足月新生兒的腦損傷達38.9%，損傷類型是缺血缺氧性腦病。胡蓉等[12]構建了小鼠子癇前期的動物模型，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷子癇前期后出生的小鼠出生時體重和腦重均低于正常小鼠，在出生后約8周時間差異量會逐漸減少，在8周后達到正常水平。然而，8周后對小鼠進行穿臺、水迷宮等智力、記憶測量試驗顯示，實驗組小鼠的學習能力和空間記憶均存在一定問題。該研究進一步研究了小鼠海馬區(qū)的新生神經(jīng)元，發(fā)現(xiàn)實驗組小鼠神經(jīng)元數(shù)量和活性均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，所以子癇前期主要通過影響胎兒的海馬新生神經(jīng)元的發(fā)生能力，最終致使其學習記憶能力下降。

2.3 子癇前期對胎兒心血管系統(tǒng)的影響 子癇前期因為小血管重鑄不足，胎盤持續(xù)性處于過量氧化應激的病理狀態(tài)下，容易造成心肌重構等改變胎兒心臟機能的病癥[13]，主要表現(xiàn)在心肺機能下降和心血管受損。Rueda-Clausen等[14]對FGR小鼠在體內(nèi)的心肺結構和功能應用超聲心動圖進行了研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前缺氧小鼠出生體重更輕，在12月齡時雄性小鼠室間隔、LV后壁厚度、心臟/體重、左心室質量均增加，心臟形態(tài)和機能受到影響。胎兒血液循環(huán)中，左心室主要負責頭部、上部軀體的血液供應，右心系統(tǒng)則主要負責身體下部、胎盤及肺的供應，所以當胎兒處于缺氧環(huán)境，由于機體的代償機制，血液會優(yōu)先供應心肌、腦等更為重要的器官，所以心臟右心室受到的影響更大。任蕓蕓[15]發(fā)現(xiàn)，子癇前期胎兒心臟的左心室變化并不明顯，但右心室收縮功能和舒張功能均明顯低于正常胎兒，其子癇前期胎兒的心臟右室收縮分數(shù)和舒張早期峰值速度(Em)分別為(0.22±0.005)和(4.71±0.89)，正常對照組則為(0.24±0.002)和(5.45±1.01)，差異均具有顯著意義，且舒張功能受影響更為明顯。

3 多普勒血流動力學預測子癇早期

多普勒彩超已在臨床醫(yī)學得到廣泛的運用，尤其是三維能量多普勒血管成像技術的興起，為子癇前期的預測提供了技術支持，多普勒彩超所提供的主要功能血信息由血流阻力指數(shù)(RI)、收縮期血流速度/舒張期血流速度(S/D)、搏動指數(shù)(PI)。

3.1 多普勒血流對臍動脈監(jiān)控與胎兒心血管系統(tǒng)受損 由于臍動脈是母體中胎兒獲得營養(yǎng)的通道，臍動脈的血流動力學可直接反映出胎兒的生存狀態(tài)，對胎兒宮內(nèi)缺氧狀況進行評估，為臨床制定干預治療方案提供參考依據(jù)。故預測子癇前期，可以利用多普勒彩超來測量臍動脈的血流動力值，主要檢測指標為胎兒臍動脈收縮期與舒張期血流比值(S/D)檢測、相關阻力指數(shù)(RI)檢測、搏動指數(shù)(PI)[16-18]。當胎兒臍動脈任一數(shù)據(jù)異常(RI＞0.70、S/D＞3.0、PI＞1.0)，提示臍血管阻力值較大，血流速度降低，末梢循環(huán)的灌注不足，證明胎兒可能處于子癇前期的不良發(fā)育狀態(tài)[19-20]。楊曉菊等[21]利用多普勒彩超記錄了早發(fā)型重度子癇前期組的胎兒及動脈血流動力學指標，80例實驗組的S/D、RI、PI均高于對照組，具有明顯統(tǒng)計學差異。肖青等[22]分析了彩色多普勒超聲在監(jiān)測重度子癇前期患者胎兒臍動脈、大腦中動脈血流動力學參數(shù)，50例病例組臍動脈RI、PI、S/D值均高于對照組，而病例組大腦中動脈RI、PI、S/D值均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2 多普勒血流對腦動脈監(jiān)控與胎兒腦系統(tǒng)受損鑒于子癇前期對于胎兒腦發(fā)育影響明顯，所以同時監(jiān)控胎兒腦半球MCA血管可輔助進行預測[23-25]。正常妊娠時胎兒腦部血流逐漸增加，腦血管增粗，胎兒MCA血流S/D逐漸升高，即PI、RI值呈對應減少趨勢。胡國梁等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在子癇前期胎兒由于臍動脈供血不足，常出現(xiàn)機體利用“腦保護效應”優(yōu)先供應腦部發(fā)展，產(chǎn)生腦血管明顯擴張，通過降低腦血管流入阻力，保證腦部得到充足血液供應。所以當檢測到胎兒腦動脈D＜4.0，RI＜0.6，PI降低時，提示胎兒可能處于子癇前期病理狀態(tài)中，應及時做出臨床干預[26-28]。

彩色多普勒具有無創(chuàng)、客觀、可重復、操作簡單的造影檢查手段，可作為子癇前期的主要預測手段，利用臍動脈、大腦 MAC血管的形態(tài)、S/D、RI、PI值，密切記錄胎兒狀態(tài)，做到子癇前期及早預防和及時發(fā)現(xiàn)，正確進行臨床處理，對于新生兒成活率、子代終生健康都有重要意義。

4 總結

綜上所述，子癇前期是一種多器官、多系統(tǒng)相關的孕期高血壓綜合征，同時對子代的心、腦及代謝系統(tǒng)產(chǎn)生永久性損傷，增大子代某些疾病的終生患病風險。所以應對子癇前期，應當以防代治，充分認識到該疾病的危害，合理膳食，規(guī)律孕檢。在臨床上可以采取多種手段綜合檢測胎兒情況，尤其是多普勒彩超簡單無創(chuàng)，利用血流動力學可以在早期篩查出高危產(chǎn)婦，對降低圍生期母嬰死亡率意義重大。