鄭曉丹，盛 煒，高 想

（南通市中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

從中醫(yī)角度來講，心病有3個內(nèi)涵：一是與“心主血脈”功能相關(guān)的疾病，包括西醫(yī)的心血管系統(tǒng)疾?。欢桥c“心主神明”功能有關(guān)的疾病，包括西醫(yī)的某些高級神經(jīng)系統(tǒng)病變；三是心與其他臟腑相關(guān)的疾病，包括某些口腔病、泌尿生殖系病變等[1]。心系病中“心主血脈”相關(guān)的疾病，主要包括心衰、胸痹心痛病、心悸及眩暈，分別與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)中的心衰病、冠心病、心律失常及高血壓病類似。心主血脈，在液為汗，津血同源。若心氣不足，則鼓舞氣化乏力，血行不暢，血中津液不得流行輸布，水氣彌漫留駐，津液外滲而成痰成飲[2]。本文就從“痰”論治“心主血脈”功能相關(guān)的疾病經(jīng)驗(yàn)作一簡介。

1 痰濁上蒙致眩暈

眩暈是以目眩和頭暈為主要表現(xiàn)的病證，兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩”“眩冒”“腦轉(zhuǎn)耳鳴”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈病因病機(jī)主要有虛實(shí)兩端。因虛致眩者，與“上虛”“髓海不足”相關(guān)。因?qū)嵵卵Ｕ?，與“肝風(fēng)”相關(guān)。張仲景認(rèn)為“痰飲”是眩暈的主要原因之一，所創(chuàng)苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、五苓散等仍為當(dāng)今治療痰飲眩暈常用的有效方劑，提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，并為后世“無痰不作眩”理論奠定了理論基礎(chǔ)。朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中曰：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動”[3]，認(rèn)為“痰”為眩暈的主要原因之一。

1.1 病因病機(jī) 眩暈以內(nèi)傷為主，肝陽、肝風(fēng)、痰濁、瘀血等相兼為患成為眩暈病主要病理機(jī)制，而肝、脾、腎三臟虛損或功能失調(diào)成為眩暈病發(fā)病的基礎(chǔ)[4]。隨著生活水平的提高，嗜酒肥甘厚味，飲食不節(jié)，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，或兼夾內(nèi)風(fēng)，引起眩暈。從臨證來看，痰濁上蒙清竅致眩暈?zāi)酥饕蛑弧?/p>

1.2 眩暈痰濁上蒙證證治要點(diǎn) 眩暈病痰濁上蒙證主要證候有：眩暈、頭痛，頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，心悸，失眠，口淡，食少多寐，舌胖，苔膩，脈弦滑[5]。治療以燥濕祛痰，健脾和胃為原則，常用方有半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯、溫膽湯。陽虛之體，痰從寒化，上犯清竅者，可用苓桂術(shù)甘湯溫化痰飲。痰濁郁而化熱者，可選黃連溫膽湯加減。

1.3 典型病案 陳某某，女，66歲，2019年5月23日初診。患者近1周頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效?？滔拢盒误w肥胖，面紅，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，不欲飲食，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史。辨證屬眩暈病，痰熱上蒙清竅證。治擬清熱化痰祛濕，和中降逆止嘔。方選半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯加減。

姜半夏 12 g，生白術(shù) 15 g，天麻 15 g，茯苓 15 g，陳皮 6 g，黃連 5 g，膽南星 12 g，枳實(shí) 12 g，澤瀉 20 g，竹茹 12 g，代赭石30 g，珍珠母 30 g。共 7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：2019年6月2日，頭暈減輕，無視物旋轉(zhuǎn)，不吐，納谷香，舌淡，苔薄白膩，脈弦滑。上方去黃連、代赭石，加生薏苡仁30 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗15 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

后隨訪證候消失。

按：本案患者形體肥胖，面紅，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，欲吐，不欲飲食，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。四診合參，此當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈-痰熱上蒙清竅”之疾。由于嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，郁而化熱，引起眩暈。清·程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》中有“有濕痰壅遏者，書云頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之。[6]”方以半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯加減。一診時惡心欲吐，加代赭石、竹茹降逆止嘔。二診癥候緩解，加甘草、生姜、大棗健脾和胃，調(diào)和諸藥，以資善后。

2 心悸

心悸，指自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，多因驚恐、勞累而發(fā)，時作時止，不發(fā)時如常人，病情較輕者稱為驚悸；若終日悸動，持續(xù)不已，稍勞尤甚，病情較重者則為怔忡?！秲?nèi)經(jīng)》已有有關(guān)心悸的記載，如《素問·舉痛論》曰：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”[7]83，描述了心悸的臨床表現(xiàn)；《素問·三部九候論》中“參伍不調(diào)者病”是最早記載脈律不齊的典籍[7]50。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中提出“驚悸”“心動悸”“心下悸”等病名，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”[8]，記載了心悸時結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，以及炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑?！兜は姆āん@悸怔忡》提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”[3]176，首次明確了痰與心悸的關(guān)系。清代王清任則論述了瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡的發(fā)病機(jī)制，如《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》曰：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”[9]。

2.1 病因病機(jī) 心悸的病位主要在心，與其他臟腑功能失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，心悸病主要病機(jī)包括虛實(shí)兩端，虛為氣、血、陰、陽之虧虛，實(shí)有痰阻心脈、心氣滯血瘀、水氣凌心等而致心神不寧[10]?！堆C論·怔忡》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”[11]。朱丹溪認(rèn)為驚悸病因病機(jī)為“心血虛、痰迷心膈”所致?！兜は姆āん@悸怔仲》：“時作時止者，痰因火動。瘦人多因是血少，肥人屬痰。尋常者多是痰。自覺心跳者是血少。[3]176”心主血脈，由于心陽不振，不能鼓動血行，痹阻于心，加以嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蘊(yùn)熱化火生痰，或飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰火擾心而致心悸。

2.2 心悸痰瘀互結(jié)證證治要點(diǎn) 痰瘀互結(jié)兼有痰濁和瘀血的證候特點(diǎn)。癥見心悸不寧，時發(fā)時止，甚或怔忡，胸悶不暢，心痛時作，痛如針刺，少寐多夢，膽怯易驚，食少納呆，口干或苦，痰多且粘，大便秘結(jié)，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑澀或結(jié)或代[12]。治療當(dāng)以化痰瘀，寧心神，定驚悸為法，一般選用二陳湯、溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯合四物湯、桃仁紅花煎、血府逐瘀湯等為基本方隨證加減。

2.3 典型病案 程某，女，74歲。2019年10月10日初診。2017年12月起心悸，近2年來心悸反復(fù)發(fā)作。動態(tài)心電圖示房早。冠脈CTA：左前降支斑塊伴管腔輕度狹窄。既往有高血壓病史。長期服用“心律平”控制早搏。刻下：心悸時作，胸悶不適，偶或胸痛，痛有定處，可聞及早搏4～5次/min，痰多，夜寐多夢，納谷尚可，口中粘膩，舌質(zhì)襯紫，苔薄膩，脈滑澀。辨證屬心悸病，痰瘀互結(jié)、胸陽失曠、心神被擾證。治擬化痰通絡(luò)，安神定悸。方選溫膽湯合桃紅煎加減。

法半夏 12 g，陳皮 6 g，茯神 15 g，炒白術(shù) 12 g，陳膽星12 g，酸棗仁 15 g，廣郁金12 g，香附 10 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，川芎 6 g，琥珀 3 g（分吞）。7 劑，日1劑，水煎服。

10月1 7日二診：藥后心悸、胸悶、痛均減，夜寐轉(zhuǎn)安，口粘減輕，膩苔漸化。原方既效，再守方出入。上方加合歡皮15 g。7劑。

三診時癥狀已基本消失，守原方7劑善后，停用“心律平”心悸未再反復(fù)。

按：本案心悸時作，胸悶不適，偶或胸痛，痛有定處，可聞及早搏4～5次/min，痰多，夜寐多夢，口中粘膩。舌質(zhì)襯紫，苔薄膩，脈滑澀。辨證屬心悸病，痰瘀互結(jié)、胸陽失曠、心神被擾證，治以痰通絡(luò)，安神定悸。方以半夏、陳皮、香附、陳膽星理氣化痰；白術(shù)健脾燥濕；桃仁、紅花、川芎、郁金活血化瘀；酸棗仁、茯神、琥珀寧心鎮(zhèn)心安神。方證對應(yīng)，心悸得除。

3 胸痹心痛

胸痹心痛，是指胸陽不振，痰濁、陰寒留居胸中，或心氣不足，鼓動無力，使氣血痹阻心脈，以發(fā)作性或持續(xù)性胸悶痛為主要表現(xiàn)的疾病?！秲?nèi)經(jīng)》對心痛有明確描述，如《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”[7]55。漢代張仲景首先明確提出“胸痹”病名，臨床可見胸背痛、心痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、短氣不足以息、胸悶等癥。明代王肯堂在《雜病證治準(zhǔn)繩》諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛，開創(chuàng)了活血化瘀法治療心痛之先河[13]。清代陳念祖《時方歌括》中丹參飲[14]以及王清任《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯仍為當(dāng)今治療胸痹心痛之常用方。

3.1 病因病機(jī) 胸痹（心痛）的國家診斷標(biāo)準(zhǔn)是：因胸陽不振，陰寒痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻，心失血養(yǎng)所致以胸悶及發(fā)作性心胸疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病[15]。胸痹心痛的病機(jī)多本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣虛、心陽虛常見，標(biāo)實(shí)主要有氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，但以痰瘀互結(jié)多見。該病多見于中老年人，由于心陽不振，心氣不足，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，痹阻心脈；加以隨著生活條件的改善，運(yùn)動減少，平素恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，釀濕生痰，或痰濁郁結(jié)化火，火熱灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分杏小皾褚鶆佟癫★嫹e心痛”[7]181及《素問·脈要精微論篇》云：“夫脈者，血之府也，……澀則心痛”[7]39分別指出痰飲及瘀血可引起心痛。張仲景認(rèn)為胸痹的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)有陰寒、痰飲、氣滯、血瘀，本虛有陽虛，以虛實(shí)夾雜多見，并以“陽微陰弦”高度概況之。

3.2 胸痹心痛痰瘀互結(jié)證證治要點(diǎn) 痰瘀互結(jié)證主要證候有：胸悶、胸痛，形體肥胖，頭暈，心悸，氣短，倦怠乏力，有痰，納呆脘痞，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔白膩或黃膩，或白滑，脈滑[16]。治療以通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)，活血化瘀，通絡(luò)止痛為原則。常用方有瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術(shù)甘湯、黃連溫膽湯、清金化痰湯、血府逐瘀湯等。兼有氣虛血瘀者，可選用補(bǔ)陽還五湯加減。

3.3 典型病案 朱某，男，90歲。2018年1月21日初診?；颊呓?年反復(fù)胸悶痛，2016年10月因“急性心肌梗死”住院，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療后好轉(zhuǎn)出院。近半月感胸悶痛，咳嗽咯痰?？滔拢焊行貝炌?，氣急，自覺喉間有粘痰難以咯出，咯痰后胸悶緩解，稍有咳嗽，納呆，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紫，苔厚膩偏黃、干糙，脈弦滑。辨證屬胸痹病，痰瘀互結(jié)心胸證。治擬清熱化痰，寬胸解郁，活血通絡(luò)。

全瓜蔞20 g，薤白10 g，竹瀝半夏 12 g，生黃芩12 g，生薏苡仁 30 g，姜竹茹 12 g，茯苓 15 g，桑白皮12 g，魚腥草 30 g，金蕎麥 30 g，杏仁 12 g，桔梗 12 g，浙貝母10 g，丹參30 g，三七粉3 g（沖服），廣地龍10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：2018年1月30日，胸悶、痛好轉(zhuǎn)，咳痰較前少，納、眠一般，大便偏干，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紫，苔白薄膩，脈滑數(shù)。上方去魚腥草、金蕎麥，瓜蔞加至30 g，加降香12 g，砂仁3 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。后隨訪，諸證消失，舌質(zhì)暗，苔薄白。

按：胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。患者感胸悶痛，氣急，自覺喉間有粘痰，難咯，咯痰后胸悶緩解，稍有咳嗽，納呆，舌質(zhì)暗紫，苔厚膩偏黃、干糙，脈弦滑。辨證當(dāng)屬胸痹心痛病-痰瘀互阻證。由于平素飲食不當(dāng)，恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，釀濕生痰，久郁化熱，心脈痹阻，而成本病。本案為實(shí)證居多，虛象少有，故治以瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加清熱化痰之品獲得良效。

4 心衰

心衰是以乏力、心悸、氣喘、水腫為臨床特征的疾病。多發(fā)生在心悸、心痛等疾病的后期，是各種心臟病的最終歸宿。心衰不是一個獨(dú)立疾病，其證治內(nèi)容散見于心悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等疾病門下。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性心力衰竭疾病。

《內(nèi)經(jīng)》中無心衰病名，但可見許多心衰相關(guān)癥狀的描述，如《素問·逆調(diào)論篇》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”[7]74?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩疲骸邦i脈動，喘，疾欬，曰水?！盵7]44以及《素問·痹論》“心痹，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。[7]90”等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的心衰病之頸靜脈怒張，肺瘀血之咳喘類似?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》以專門篇章對水氣病進(jìn)行論述。根據(jù)病因，將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水及黃汗。又根據(jù)受水氣侵凌的不同部位，分為心、肝、脾、肺、腎五臟水。

4.1 病因病機(jī) 心衰病因?yàn)橥庑皞模牟∵w延。心衰病機(jī)中，心氣虛是心衰的根本，心腎陽虛衰是心氣虛衰發(fā)展加重的必然階段，瘀血是心衰的中心環(huán)節(jié)，痰濕水飲內(nèi)停是心衰的結(jié)果。心衰時由于心氣衰微，帥血無力，使血液運(yùn)行不暢，造成臟器瘀血，影響到肺、脾、腎對水濕代謝的調(diào)節(jié)而造成痰濁水飲內(nèi)停。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，心為血脈之主，肺為百會，血液之循環(huán)，氣血之交換，全賴心肺之功。若心陽虧損，則肺失宣降，可見心悸、咳喘等[17]。心衰穩(wěn)定期，多見心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛，在急性加重期，多為陽虛水泛、痰濁或痰熱壅肺以及陰竭陽脫等[18]。

4.2 心衰痰飲壅肺證證治要點(diǎn) 痰飲壅肺證主要證候有：咳喘痰多，喘促，不能平臥，動則尤甚，心悸氣急，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫，或伴有痰鳴。舌紅或暗淡，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)[19]。熱痰壅肺者，見發(fā)熱口渴，痰黃粘稠；寒痰阻肺者，見痰多質(zhì)稀或泡沫樣。對痰熱者，治擬清肺化痰，瀉肺利水，常用清金化痰湯加減；寒痰者，治擬溫肺化痰，常用小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。伴有水腫者，選用真武湯、五苓散、濟(jì)生腎氣丸、豬苓湯加減。

4.3 典型病案 任某某，女，80歲，2018年11月13日初診。近5年出現(xiàn)胸悶、氣喘，動則氣喘加重，曾多次行住院治療，診斷為“心臟瓣膜病、房顫、心衰”，長期服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、卡托普利、阿司匹林、地高辛”等藥物治療。近4天患者胸悶氣喘加重，伴有咳嗽?？滔拢盒貝灇獯瓪饧?，動則甚，伴有咳嗽，痰少質(zhì)粘，不易咯出，噯氣，上腹部不適，食后飽脹，下肢腫脹，納差，大便偏干，小便少，舌紅襯紫，苔厚黃膩，脈滑促。辨證屬喘證、水腫、咳嗽病，水飲內(nèi)停，痰熱郁肺證。治擬清熱肅肺，化痰止咳，利水消腫。

瓜蔞30 g，竹瀝半夏12 g，薏苡仁30 g，蜜桑白皮 12 g，浙貝母 12 g，酒黃芩 12 g，陳皮 6 g，桔梗12 g，燀苦杏仁 12 g，金蕎麥 30 g，姜竹茹 12 g，茯苓皮30 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：2018年11月19日。胸悶氣喘氣急較前好轉(zhuǎn)，咳嗽陣作，痰少，上腹部不適及飽脹感減輕，食欲增，下肢腫脹明顯消退，二便調(diào)，舌淡襯紫，苔薄黃膩。患者腫脹消退，痰咳喘較前好轉(zhuǎn)，上方去澤瀉，加金蕎麥30 g，魚腥草30 g。共7劑，每日，1劑，水煎早晚分服。

三診：2018年11月27日。胸悶氣急不顯，咳嗽減輕，痰易咯出，納可，大便質(zhì)爛，日2～3次，舌淡襯紫，苔薄白膩。上方改茯苓皮為茯苓15 g，瓜蔞減至15 g，加山藥30 g，炒扁豆15 g，健脾利濕。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

按：正常水液代謝與肺、脾、腎三臟功能有關(guān)。心衰水腫的形成是由于心氣衰微，帥血無力，使血液運(yùn)行不暢，造成臟器瘀血，影響到肺、脾、腎對水濕代謝的調(diào)節(jié)而造成水飲內(nèi)停。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，心為血脈之主，肺為百會，血液之循環(huán)，氣血之交換，全賴心肺之功。若心陽虧損，則肺失宣降，可見心悸、咳喘等。《素問·咳論》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。[7]80”說明咳嗽的病變臟腑不限于肺，凡臟腑功能失調(diào)影響及肺，皆可為咳嗽病證相關(guān)的病變臟腑。慢性心衰時常易肺部感染，肺部感染后又加重心衰。患者胸悶氣喘氣急，動則甚，伴有咳嗽，痰少質(zhì)粘，噯氣，上腹部不適，食后飽脹，食欲差，大便偏干，小便少，舌紅襯紫，苔厚黃膩，脈滑促。該案主要表現(xiàn)為痰熱壅肺兼水飲內(nèi)停之象，治以清肺化痰，利水消腫。本案一診咳嗽，氣喘氣急較為明顯，予以葶藶子、茯苓皮、豬苓澤瀉瀉肺平喘，行水消腫。腫退后去利水之品，加山藥、扁豆健脾利濕。

5 小結(jié)

綜上所述，在心病中，眩暈、胸痹心痛病、心衰以及心悸較為常見。心主血脈，在液為汗，津血同源。若心氣不足，則鼓舞氣化乏力，血行不暢，血中津液不得流行輸布，水氣彌漫留駐，津液外滲而積痰成飲。隨著生活水平的提高，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，則聚濕生痰；加以缺乏運(yùn)動，久坐傷脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水液聚而為濕為痰。因而，在心病中痰飲為患日益多見。張景岳云：“痰即人之津液，無非水谷所化，……痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病、津液敗、而血?dú)饧瘸商迪?。[20]”痰濁上蒙清竅，則為眩暈；痰瘀互結(jié)心胸，而為胸痹心痛、心悸；痰飲壅于心肺，則為心衰。心病與痰飲水濕關(guān)系密切，臨證從“痰”論治心病，多獲良效。