周本正 張大虎 羅晟

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科（湖北襄陽441000）

女性尿道憩室（UD）是位于尿道周圍與尿道相通的囊性腔隙性病變，大多數(shù)情況下，這種病變是有單分泌通道到尿道內(nèi)腔的一個(gè)囊性病變，稱之為憩室頸部或憩室口。它是臨床上較常見的女性尿道疾病，但由于病變部位隱蔽，臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診，這也是女性反復(fù)尿路感染的重要原因之一。有些研究報(bào)道成年女性中UD 的發(fā)病率高達(dá)1%～6%［1］，另外，有研究認(rèn)為此病的發(fā)病率與種族相關(guān)，黑人的尿道憩室發(fā)病率是白人的6 倍［2］。本院于2012-2017年共確診收治了23 例女性尿道憩室患者，現(xiàn)就其相關(guān)影像學(xué)檢查、治療方案的選擇及術(shù)后恢復(fù)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇女性尿道憩室患者23 例，年齡31～68 歲，平均42.5 歲。所有患者均無尿道手術(shù)病史，其中2 例曾行卵巢手術(shù)。其中15 例患者反復(fù)尿頻、尿急，8 例患者出現(xiàn)尿痛伴排尿后淋漓不盡感，5 例患者訴有排尿后滴瀝，3 例患者陰道下墜感，出現(xiàn)性交疼痛甚至性交困難，1 例患者伴壓力性尿失禁，2 例患者尿道外口偶發(fā)間斷性溢液，1 例曾有尿潴留病史。體格檢查：17 例發(fā)現(xiàn)陰道前壁尿道口旁飽滿隆起，可觸及陰道前壁腫物，8 例未觸及包塊，23 例患者中14 例擠壓陰道前壁時(shí)可見有渾濁液體自尿道口流出。其中11 例觸痛明顯，5 例可見膿性分泌物溢出。

1.2 相關(guān)影像學(xué)檢查 對(duì)于懷疑為UD 的患者，除完善常見檢查如尿常規(guī)等以外，由一名專業(yè)的有豐富下尿路彩超經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師行彩超檢查，高度懷疑的患者進(jìn)一步行經(jīng)陰道彩超尿道造影和PPU 檢查。首先行經(jīng)陰道超聲檢查了解尿道周圍情況；然后置入尿管，向外牽拉尿管，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿管注射稀釋的超聲造影劑，當(dāng)含有微氣泡的超聲造影劑經(jīng)憩室口進(jìn)入憩室內(nèi)時(shí)可見擴(kuò)張的憩室，準(zhǔn)確記錄憩室口的位置、大小、數(shù)目以及與尿道及膀胱頸等周圍組織的關(guān)系。PPU 檢查依靠導(dǎo)尿管堵住尿道內(nèi)外口，在輕壓下將造影劑注入尿道內(nèi)腔，使憩室顯影，動(dòng)態(tài)觀察憩室的入口位置，憩室的最大容積及與尿道周圍的關(guān)系，更精準(zhǔn)地顯示外科解剖結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 PPU 顯示尿道憩室（圖中箭頭所示）Fig.1 PPU shows urethral diverticulum(The arrow is shown in the figure)

1.3 治療方法 所有患者均在硬膜外麻醉下行經(jīng)陰道尿道憩室切除術(shù)，1 例術(shù)前存在壓力性行尿失禁患者同時(shí)行尿道憩室切除術(shù)+尿道懸吊術(shù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)尿道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素并行陰道沖洗以控制感染，麻醉后取截石位，留置尿管，手術(shù)經(jīng)陰道前壁切口，首先沿著陰道前壁倒置的U 形切開，在陰道壁和尿道周圍筋膜間隙平面游離陰道前壁活瓣，緊貼憩室壁分離，在憩室頸部予以結(jié)扎、切斷，完整切除憩室。切除后從基底部開始逐層縫合切口，若尿道損傷可用4-0 可吸收線縫合尿道黏膜，再縫合切口，完畢后留置尿管，保留尿管7～10 d。

2 結(jié)果

影像學(xué)檢查顯示的憩室位置與術(shù)中探查結(jié)果基本一致，憩室多位于尿道中1/3，開口位于后外側(cè)，所有患者中，憩室位于6 ～9 點(diǎn)鐘位置共18 例，3 ～6 點(diǎn)鐘位置共4 例，1 點(diǎn)鐘位置1 例；3 例患者憩室內(nèi)可見膿性液體，較黏稠。2 例患者憩室較大，患者臨床癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)憩室的遠(yuǎn)端幾乎延伸到膀胱頸的位置，術(shù)后短期內(nèi)患者仍出現(xiàn)會(huì)陰部墜脹感，陰道前壁觸診有僵硬感，經(jīng)局部熱敷3 個(gè)月后隨訪癥狀基本消失；1 例術(shù)前合并壓力性尿失禁患者行尿道憩室切除術(shù)+尿道懸吊術(shù)，術(shù)后患者尿失禁癥狀消失；3 例患者術(shù)后仍有尿頻等下尿路刺激癥狀，給以口服抗生素加局部外用消腫藥物對(duì)癥處理后癥狀消失；所有患者無出血、尿道陰道瘺、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)前尿頻、尿急、排尿后淋漓不盡感、性交不適等癥狀在術(shù)后6 個(gè)月隨訪基本消失（表1），24 個(gè)月后行彩超復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

表1 術(shù)后隨訪患者癥狀恢復(fù)情況比較Tab.1 Comparison of symptomatic recovery after operation例（%）

所有患者切下組織送病檢檢查，術(shù)后病檢提示13 例為柱狀上皮組織增生伴慢性炎癥改變，8例為慢性炎性病變?nèi)庋拷M織，2 例為單純結(jié)締組織增生，未見癌細(xì)胞病變。

3 討論

UD 缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，所以臨床中容易出現(xiàn)漏診和誤診，多數(shù)的患者僅當(dāng)做單純的泌尿系感染反復(fù)治療，其真實(shí)患病率目前未知，有研究在140 例有下尿路癥狀的女性患者中行MRI 的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)［3］，近10%的患者伴有尿道憩室，這說明尿道憩室具有較高的發(fā)病率。UD 多為單發(fā)，大部分位于中段尿道的后外側(cè)［4］，多發(fā)病于30～50 歲的成年女性。UD 經(jīng)典的三聯(lián)征是排尿困難、性交疼痛和尿后滴瀝，但在臨床中遇到的多數(shù)患者主要表現(xiàn)為尿路感染的癥狀。在本研究中，65%的患者有反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀；21%的患者訴有排尿后滴瀝，部分患者伴有尿道外口間斷性溢液或膿性分泌物；13%的患者憩室較大合并感染時(shí)可繼發(fā)引起陰道下墜感，嚴(yán)重者導(dǎo)致性交疼痛甚至性交困難。所以在臨床工作中對(duì)于反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染患者應(yīng)懷疑尿道憩室的可能性。

由于尿道憩室的非特異性臨床表現(xiàn)，在臨床診斷中更加注重體格檢查和相關(guān)輔助檢查，尤其是精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查顯得尤為重要。UD 的典型體征為在陰道前壁可觸及較硬腫塊，按壓時(shí)尿道口可見渾濁或膿性液體自尿道口流出，絕大多數(shù)尿道憩室位于尿道的中段和近段的腹側(cè)面，即距陰道口之內(nèi)1～3 cm 的陰道前壁區(qū)域，少部分位于尿道前或部分或全部包繞尿道，更有較大者可延伸至膀胱頸，所以在觸診時(shí)應(yīng)注意尿道憩室的位置、大小及活動(dòng)性。

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）過去是診斷尿道憩室的常用方法，雖然該方法對(duì)患者無創(chuàng)傷，但一般情況下排尿過程中尿道內(nèi)壓力過低，當(dāng)憩室口較小時(shí)，造影劑不一定能夠順利流入憩室內(nèi)，容易造成陰性結(jié)果，陽性結(jié)果僅為44%～67%［5］，并且對(duì)于比較大的憩室，造影劑不能充分進(jìn)入憩室內(nèi)，容易對(duì)憩室的大小造成誤判，對(duì)手術(shù)的操作極為不利。MRI 可以提供相對(duì)無創(chuàng)的尿道憩室成像，與周圍軟組織相比，尿道憩室在T1 像上顯現(xiàn)的是低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域，在T2 像上顯示的是高信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域。有研究發(fā)現(xiàn)MRI 能夠協(xié)助術(shù)前診斷，明確尿道憩室的復(fù)雜性及嚴(yán)重程度，有助于憩室的完整切除，降低尿道憩室的復(fù)發(fā)率［6-7］。但對(duì)于較小的憩室漏診率較高，有研究結(jié)果顯示MRI在用于41例UD患者的診斷時(shí)漏診3例，誤診3例，2 例憩室腔內(nèi)惡性病變被漏診，錯(cuò)誤率高達(dá)24%［8］。經(jīng)陰道彩超尿道造影通過增加尿道內(nèi)壓，將造影劑充入憩室內(nèi)，通過彩超可觀察憩室壁、憩室內(nèi)分隔及與周圍組織情況，其最大的弊端是經(jīng)陰道操作超聲探頭直接壓迫憩室，可使憩室內(nèi)液體排出，從而造成假陰性或誤判憩室大小的結(jié)果，戴軼等［9］通過經(jīng)陰道彩超尿道造影檢查明顯提高了對(duì)UD 的診斷率。PPU 技術(shù)同樣是增加尿道內(nèi)壓使憩室充盈顯影，可以從多個(gè)角度觀察憩室，能夠更好地證實(shí)憩室的存在、大小、數(shù)量、結(jié)構(gòu)以及與尿道的關(guān)系，陽性檢出率高，不易漏診，更加有利于術(shù)中的準(zhǔn)確定位，但該方法最大的缺點(diǎn)就是在檢查過程中需要?jiǎng)討B(tài)觀察憩室充盈的情況，有射線暴露。所以筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于較大或顯露較差的尿道憩室，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，成為一種互補(bǔ)的方案，彩超尿道造影檢查可對(duì)尿道憩室有初步的診斷，PPU 能夠全方位多角度地對(duì)尿道憩室做準(zhǔn)確判斷，避免手術(shù)過程中盲目的尋找；對(duì)于較小、容易診斷清楚的憩室，可直接行經(jīng)陰道彩超尿道造影檢查，避免了射線暴露同時(shí)也減輕患者的不適感。

臨床上對(duì)于小而無癥狀者一般不需要特殊治療，但大多數(shù)有癥狀的經(jīng)臨床確診的UD 患者均需要手術(shù)治療，尿道憩室切除后大多數(shù)患者能得到滿意的效果［10-11］。道憩室大部分為良性病變，但也有憩室癌變的文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］，所以建議發(fā)現(xiàn)尿道憩室行早期手術(shù)治療。經(jīng)陰道前壁尿道憩室切除是最佳治療手段，尿道陰道瘺、尿道狹窄、尿失禁、尿道憩室復(fù)發(fā)是發(fā)生率較多的并發(fā)癥，＞4 cm 的尿道憩室或者馬蹄形結(jié)構(gòu)的憩室的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更大［14］，如何更有效地減少術(shù)后并發(fā)癥，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）切開切口后沿著切割線注射少量鹽水，這樣有利于陰道壁與憩室及尿道層面分離，方便術(shù)中操作；（2）術(shù)前根據(jù)尿常規(guī)及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素預(yù)防感染；（3）切除憩室后關(guān)閉創(chuàng)面應(yīng)從基底部開始逐層縫合切口，減少死腔的形成；（4）若憩室較大，需行尿道重建，橫向縫合尿道周圍筋膜，以免發(fā)生尿瘺，術(shù)后碘伏紗條填塞陰道，防止感染；（5）若憩室較大，手術(shù)操作范圍較大，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于臨床常見的反復(fù)泌尿系感染女性患者，要高度懷疑尿道憩室的可能性，經(jīng)陰道彩超尿道造影和PPU 檢查聯(lián)合應(yīng)用，可提高尿道憩室的診斷率，同時(shí)利于術(shù)中的準(zhǔn)確定位，減少手術(shù)中不必要的創(chuàng)傷。