范建波，逸 弘，崔勝宇，劉 巍

(南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是目前較為常見的一種自身免疫性疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前其發(fā)病機制尚不明確，若對其控制效果不佳，將會導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，如關(guān)節(jié)軟骨和骨的侵蝕及關(guān)節(jié)畸形等[3-4]。目前，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，以緩解癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能為主，主要采取西醫(yī)治療，包括非甾體抗炎藥、甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥以及生物制品等，但存在用藥個體差異性大的缺點，且療效不穩(wěn)定，難以達(dá)到良好的治療效果[5-6]。臨床研究顯示，中醫(yī)藥療法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較好的療效。因此，本研究采用病例對照試驗，觀察當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合甲氨喋呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，且經(jīng)關(guān)節(jié)CT或MRI等影像學(xué)檢查證實。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)軟骨破壞、侵蝕者；孕婦或備孕者；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核、感染性疾病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病及認(rèn)知功能不全者；依從性差者。

1.4 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者108例，其中男40例，女68例；年齡18～61歲，平均年齡(42.85±10.03)歲；平均病程(1.59±0.71)年；X線分期Ⅰ期64例，Ⅱ期44例。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組男20例，女34例；年齡18～60歲，平均年齡(42.72±9.77)歲；平均病程(1.60±0.73)年；X線分期Ⅰ期31例，Ⅱ期23例。對照組男20例，女34例；年齡18～61歲，平均年齡(42.98±10.37)歲；平均病程(1.58±0.70)年。X線分期Ⅰ期32例，Ⅱ期22例。兩組患者性別、年齡、病程、X線分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.000，P=1.000；年齡：t=0.134，P=0.894；病程：Z=-0.120，P=0.904；X線分期：Z=-0.194，P=0.846)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，甲氨蝶呤片(國藥準(zhǔn)字H22022674，通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，每片2.5 mg)口服，成人每次5～10 mg，每日1次，每周1～2次。觀察組在對照組療法基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸四逆湯[當(dāng)歸、桂枝(去皮)、芍藥各9 g，炙甘草、通草各6 g，細(xì)辛3 g，大棗5枚]，每日1劑，水煎服，每日2次，口服。兩組患者均連續(xù)用藥6個月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[9]判定臨床療效：無晨僵，無關(guān)節(jié)壓痛和腫脹，為顯效；晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)明顯降低，為進(jìn)步；晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)降低，為有效；晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)未降低或增加，為無效。

2.2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較 包括晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)。

2.2.3 血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)檢測 采用魏氏法檢測血清ESR水平，采用免疫單擴散法檢測血清CRP水平。

2.2.4 抗環(huán)瓜氨酸多肽 (cyclic citrulline polypeptide，CCP)抗體和類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)檢測 采用ELISA法檢測血清CCP水平，采用速率散射比濁法檢測血清RF水平。

2.2.5 炎性細(xì)胞因子檢測 治療前后分別采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后分離血清，采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-17、IL-23和IL-1β水平。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為觀察組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較 治療前兩組患者晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均較治療前明顯減少(P<0.05)，觀察組較對照組減少更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后血清CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平比較 治療前兩組患者血清CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后血清CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組較對照組降低更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前兩組患者血清IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后血清IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組較對照組降低更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性的自身免疫性疾病，其基本病理特征是關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性破壞，累及關(guān)節(jié)滑膜、漿膜、心、肺、血管、神經(jīng)等結(jié)締組織，其發(fā)病緩慢，并伴有不同程度的疼痛，特別是在活動期伴有觸痛和壓痛感；受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬感，特別是在晨起開始活動時；受累關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)腫脹；嚴(yán)重導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)畸形，給患者的身心健康帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響[10-11]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展與炎性反應(yīng)的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中炎性因子IL-6、IL-17、IL-23和IL-1β水平明顯異常，可直觀反映疾病的炎性狀態(tài)，其中，IL-17對于疾病的免疫應(yīng)答和關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度均具有較高的監(jiān)測價值[12]。CRP與ESR是判定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的重要依據(jù)，特別在急性炎性反應(yīng)期更具有優(yōu)勢[13]。

目前，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，西醫(yī)主要采用甲氨蝶呤進(jìn)行治療，小劑量治療用于活動期的患者，起效慢且無法有效控制癥狀，而藥物劑量增加后又會導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生[14-15]。因此，本研究考察將其與中藥復(fù)方聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果，降低不良反應(yīng)。當(dāng)歸四逆湯具有養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈之功效，方中當(dāng)歸養(yǎng)血、和血，為君藥；桂枝溫通經(jīng)脈，芍藥益陰和營，二味相配，調(diào)和營衛(wèi)為臣；細(xì)辛散表里內(nèi)外之寒邪，通草入經(jīng)通脈為佐；甘草、大棗溫養(yǎng)脾氣為使。該方現(xiàn)應(yīng)用于骨科疾病的治療中，如坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰腿足踝酸痛[16-18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥可明顯提高臨床療效。觀察組患者的晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均較治療前和對照組明顯減少(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛，且效果明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療。觀察組患者的CRP、ESR、抗CCP抗體、RF水平均較治療前和對照組明顯降低(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀。觀察組患者血清IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平均較治療前和對照組明顯降低(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯降低患者血清炎性細(xì)胞因子水平，降低炎性反應(yīng)。