張宏陽

（Ameco華北航線中心，北京 101300）

0 引言

某航空公司B777飛機在大修產(chǎn)品部執(zhí)行C檢后，首班執(zhí)行航班機組TLB（Technical Log Book，技術記錄本）報左、右兩側(cè)前輪轉(zhuǎn)彎手柄裝反。機務重新安裝后檢查正常，飛機放行[1]。

1 差錯調(diào)查

B777飛機在大修產(chǎn)品部執(zhí)行C檢期間，某技術員按照工卡CAMP（Continuous Airworthiness Maintenance Program，持續(xù)適航維修方案）項目“對駕駛艙導線束連接系統(tǒng)（EWIS）進行目視檢查”。工卡要求拆下駕駛艙211DW和212DW面板，而接近工作需拆下左右前輪轉(zhuǎn)彎手柄。按照程序拆下手柄需填寫地面故障故處理單，并掛零件標識掛簽，放入零件架保存。

2 差錯要素分析

（1）程序執(zhí)行問題。技術員未按程序拆下手柄后填寫地面故障處理單。

（2）手冊執(zhí)行問題。技術員未按照AMM（Aircraft Maintenance Manual，飛機維修手冊）要求進行間距測量，導致轉(zhuǎn)彎手柄裝反后未被發(fā)現(xiàn)。

（3）組織管理問題。大修產(chǎn)品部對非例行工作填寫地面故障故處理單的要求強調(diào)不足，檢查不到位；在落實嚴格按照工卡/手冊執(zhí)行維修工作的方面存在疏漏；對前輪轉(zhuǎn)彎手柄可能裝反的風險評估不足。

（4）人為因素問題。技術員認為手柄恢復工作比較簡單，且有過多次同類工作經(jīng)歷，對左右手柄可能裝反的風險認知不足，安全警覺性差，主觀認為只要手柄箭頭一致即為安裝正確，忽視了對手柄方向的檢查。

這4個原因都屬于人為因素范疇，隨著民航維修技術和新方法設備的運用，飛機系統(tǒng)設計差錯越來越少，人為因素造成的維修差錯隨著上升，對人為因素的研究顯得越來越重要，通過對人為因素理論的研究，進行要素分析，制定糾正措施，減少差錯。

3 人為因素情景要素分析

3.1 安全管理

從硬件設計角度分析，左右轉(zhuǎn)彎手柄沒有防錯機制，即左右轉(zhuǎn)彎手柄的安裝口完全一樣，容易裝錯。左右轉(zhuǎn)彎手柄上沒有L或R標志表明是左邊還是右邊。

設計缺陷是造成這次人為差錯事件的最直接原因。因此硬件的防錯設計非常重要。典型案例是1992年中國西北航空公司的圖-154的空難事故，電纜插頭沒有防錯設計，機械員將傾斜阻尼插頭和航向阻尼插頭插反造成飛機空中解體墜毀。

1.3 物理覆蓋 用作物秸稈或塑料地膜進行地表覆蓋是旱作農(nóng)業(yè)中一種常用的保墑耕作方式。地面覆蓋可有效降低土體的無效蒸發(fā)，秸稈覆蓋能夠增加對降雨的攔蓄，促進水分就地入滲，地膜覆蓋能夠促進下層水分向上移動，提高土壤水分的利用率。秸稈覆蓋可穩(wěn)定土壤溫度，使土壤微生物數(shù)量及活性提高[9-12]。Tebrugge等[13]在西班牙進行的試驗表明，秸稈覆蓋后0～30 cm土層含水率比常規(guī)耕作提高了1%～5%。魯向暉等[14]在寧南山區(qū)進行研究，結(jié)果表明，與不覆蓋處理相比，秸稈覆蓋可使春玉米產(chǎn)量和水分利用效率分別提高了3.5%和16.5%。

在安全管理上充分發(fā)揮安全警示作用，即使對小概率事件也不能麻痹大意，心存僥幸。具體到該事件，沒有進行風險評估，沒有采取預防控制的安全警示職能，使事件發(fā)生的概率大大提升。

要求通過風險分析，采取主動預防措施，變被動管理為主動管理，提高全員參與安全管理的主動性。該事件中，技術員沒有受過風險評估，安全管理方面的培訓，工卡上沒有對手柄安裝的風險提示，現(xiàn)場沒有按手冊執(zhí)行的安全警告，造成差錯事件的發(fā)生。

3.2 作風管理和風險管理

在該典型人為差錯的事件中，人起著關鍵作用。SHEL（Software，Hardware，Environment，Liveware，軟件、硬件、環(huán)境、人）模型認為差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境 及其人之間的接點上發(fā)生。

（1）人與硬件的關系。技術員在拆卸左右手柄時，沒有認真觀察左右安裝口，沒有引起警覺，因此沒有填寫地故單，也沒有在零件掛簽上標明左右。歸納為3個問題：①沒有養(yǎng)成和保持良好的工作習慣。②監(jiān)管人員對員工工作習慣的監(jiān)督提醒不到位。③機務優(yōu)良的“傳幫帶”作風執(zhí)行不得力。

（2）人與軟件的關系。技術員在拆卸左右手柄時，沒有讀懂工卡，沒有了解程序。程序要求非例行工作開地面故障報告單。

（3）人與環(huán)境的問題。工作環(huán)境分硬環(huán)境和軟環(huán)境。硬環(huán)境指硬件條件的配備，指工作時的燈光，環(huán)境噪聲，設備完好使用等是否影響工作質(zhì)量，造成人為差錯。這個因素在該事件中影響很小。軟環(huán)境指人與人的配合，工作氣氛和組織文化。根據(jù)互惠心理學原理，工作中同事間力所能及地互相幫助，在可能產(chǎn)生差錯的時候互相提醒，從而避免差錯。在錯誤安裝到事件發(fā)生，中間有9 d的時間,期間駕駛艙有沒有其他工作人員出入，區(qū)域工程師有沒有檢查，監(jiān)管人員有沒有對工作進行審核，因此該部門的組織氛圍值得商榷，員工的配合、提醒及相互關系需要改進。

（4）人和人的問題。事故技術員問題：①認為拆裝轉(zhuǎn)彎手柄的工作比較簡單，不用看手冊，犯了“想當然”的錯誤。②以前有過多次拆裝工作經(jīng)歷，是否都進行過間隙測量，是偶然形錯誤還是習慣性錯誤，反映出沒有自我反省的習慣。③認為該項工作沒有風險，沒有接受風險管理方面的培訓，對風險的識別沒有概念。

SHEL模型強調(diào)的是以人為本，通過正確處理人際關系，合理配置和利用人力資源，最大限度地開發(fā)人的潛能，調(diào)動人的積極性。正確對待和處理個人利益得失，注意研究和掌握員工的心理特征及活動規(guī)律，對癥下藥，即實現(xiàn)個性化服務和管理；在用人方面，應堅持“用人之才，記人之功，容人之過，解人之難”的原則，善于捕捉每個人的閃光點，提供廣闊的空間和充足的機遇，創(chuàng)造一種和諧的人際關系，樹立企業(yè)強大的向心力和凝聚力。

3.3 事故鏈管理

REASON模型的內(nèi)在邏輯是事故的發(fā)生不僅有一個事件本身的反應鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在并不斷自行演化的。REASON模型事故反應鏈分析見圖1。圖1中18個節(jié)點可以發(fā)現(xiàn)問題并提醒或者糾正，但都沒有，是一個被穿透的組織缺陷集。

圖1 REASON模型事故反應鏈分析

從組織管理角度分析，該組織的監(jiān)督和預防體系薄弱，反映在區(qū)域工程師履行檢查職能不細致；監(jiān)管人員監(jiān)管不到位，沒有預防措施等。再就是組織資源分配、組織氣氛和管理過程有缺陷。

過程管理強調(diào)的3要素“目標，跟進，反饋”，在事件中均未得到體現(xiàn)。組織的安全管理目標，管理措施的實行，管理節(jié)點的跟進和結(jié)果的反饋，在該體系中都沒有得到很好的實施。

3.4 預防管理

在處理差錯的同時，要及時對同類事故癥候進行排查，建立糾正措施可以從5個方面著手。

（1）建設優(yōu)良的團隊風氣，從新型班組的建設開始，提倡成員之間“從小事開始幫助”的習慣，鄙視事不關己，高高掛起的風氣。有時一個小小的提醒，就可以避免一次重大的人為差錯。

（2）加強對技術員良好工作習慣培養(yǎng)和風險識別的培訓，提高對風險的敏銳感。

（3）加強監(jiān)管人員對工作環(huán)節(jié)，工作場所，工作人員風險的評估，如風險高的環(huán)節(jié)，配備風險識別敏銳的人員。

（4）工程師從技術角度評估各個工作的風險等級，并標明風險源。

（5）從技術角度設計防差錯措施，減少或消除差錯發(fā)生的概率。

4 結(jié)語

人為差錯已經(jīng)占到目前航空安全事故的70%～80%，人為因素的研究尤其重要而且必要。從防錯糾錯，人員管理，組織安全管理和風險管理等方面分析，探討事件發(fā)生的根源，建立主動預防措施，抑制人為差錯的發(fā)生。利用科學的方法，從細微處發(fā)現(xiàn)事故苗頭并及時預防切斷，保證機組飛行安全。