李慶

石家莊市中醫(yī)院功能科，河北石家莊 050051

腹水是腹膜腔內(nèi)的過量積液。惡性腫瘤相關(guān)的腹水占全部腹水的10%，其中卵巢癌最常見，占女性全部惡性腫瘤的38%。 傳統(tǒng)的卵巢癌腹水的控制主要是通過靜脈注射鉑類藥物治療原發(fā)病來實(shí)現(xiàn)[1]，一旦患者出現(xiàn)抗藥反應(yīng)， 頑固難治的腹水便成為主要問題，需反復(fù)腹腔穿刺或置管引流臨時(shí)緩解癥狀，患者痛苦且并發(fā)癥多， 因此研究新的治療方法迫在眉睫。該文通過闡述卵巢癌腹水形成的病理機(jī)制的最新研究進(jìn)展，來討論相應(yīng)的治療新策略。

1 腹水的病理

1.1 腫瘤的侵入方式

卵巢癌細(xì)胞由上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換成間質(zhì)細(xì)胞表型與其遷移和侵襲到腹膜的過程相關(guān)[2]，這一階段會很早及頻繁的發(fā)生。腹膜的間質(zhì)細(xì)胞可分泌間皮蛋白(mesothelin)及透明質(zhì)酸，與癌細(xì)胞表面表達(dá)的CD44、CA125、β-整合素分子[3]結(jié)合，可促進(jìn)癌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、粘附。一旦癌細(xì)胞接觸腹膜組織，細(xì)胞便增殖生長，侵襲到腹膜的最外層間質(zhì)層。因此癌細(xì)胞的種植性轉(zhuǎn)移是腹水形成的直接原因。

1.2 腹膜的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)

腹膜分5 層覆蓋內(nèi)臟器官、腹腔及盆腔。 最內(nèi)層是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層， 由交錯(cuò)的毛細(xì)血管網(wǎng)組成。內(nèi)皮細(xì)胞本身帶負(fù)電荷，其外表面覆蓋多糖蛋白復(fù)合物，這些特征可阻擋大分子的血漿蛋白（例如白蛋白）通過。內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接只允許小分子物質(zhì)從細(xì)胞內(nèi)的孔道通過。 第二層是毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜層，錨定于此層的蛋白聚糖帶負(fù)電荷， 可阻擋白蛋白通過。第三層是胞間隙層，由成纖維細(xì)胞、膠原蛋白、透明質(zhì)酸組成，也可阻止大分子物質(zhì)通過。 第四層是間質(zhì)下基底膜層。 最外層是間質(zhì)細(xì)胞層。 間質(zhì)細(xì)胞通過細(xì)胞間緊密連接及分泌糖胺多糖[4]進(jìn)入周圍腹腔內(nèi)，可形成一個(gè)有效的抗粘附表面環(huán)境，并抵抗周圍環(huán)境的各種傷害。間質(zhì)細(xì)胞也可通過分泌趨化因子CCL2、IL-8及高表達(dá)細(xì)胞間粘附分子（ICAM1）、血管細(xì)胞粘附分子（VCAM1），招募白細(xì)胞吸附與聚集，參加機(jī)體的防御反應(yīng)。

1.3 瘤細(xì)胞阻塞淋巴孔致腹水形成

腹膜內(nèi)含豐富的淋巴組織。 腹膜淋巴孔由內(nèi)層的內(nèi)皮細(xì)胞及外層疏松的間質(zhì)細(xì)胞組成，在腹膜的網(wǎng)膜及隔膜下區(qū)分布最廣泛[5]。 組織液經(jīng)腹膜表面淋巴孔流向腹膜間質(zhì)下層淋巴管。腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴孔后致淋巴回流受阻，腹水形成。 有研究顯示[6]，在沒有淋巴孔阻塞及腫瘤體積較小的情況下腹水仍然形成，實(shí)驗(yàn)室檢查腹水成分富含蛋白質(zhì) （暗示腹膜通透性增加）， 這些證據(jù)表明淋巴孔阻塞并不是腹水形成的主要原因。

1.4 腹膜微血管通透性增加致腹水形成

1.4.1 生理狀態(tài)下 腹膜的膠體滲透壓（由毛細(xì)血管內(nèi)的血漿蛋白形成）內(nèi)層高，外層低，這樣液體不能毛細(xì)血管內(nèi)濾過，組織液還可從腹膜外層（胞間隙層）再吸收。 病理狀態(tài)下，存在于腹腔的腫瘤細(xì)胞通過誘導(dǎo)新生血管形成，可提高腹膜微血管的橫斷面積[7]，導(dǎo)致液體總濾過面積增加，腹水形成。 泄漏于腹膜腔的高濃度蛋白質(zhì)可增加毛細(xì)血管通透性， 導(dǎo)致滲透壓分布為內(nèi)層低，外層高，液體反方向流向腹膜腔。 有研究顯示[8]，卵巢癌患者的門靜脈壓力變化不大，這提示靜水壓升高不是卵巢癌腹水形成的原因。

1.4.2 腫瘤細(xì)胞增加微血管通透性是腹水的主要原因 眾多研究顯示，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是主導(dǎo)分子。 VEGF 是一個(gè)糖基化的有絲分裂原。 腫瘤細(xì)胞通過分泌VEGF， 特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移，抑制細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)新生血管形成，增加血管通透性[9]。 VEGF 也可通過下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白5（claudin5）和緊密連接蛋白o(hù)ccludin的表達(dá)，增加腹膜微血管通透性[10]。 claudin5 和occludin 均是跨膜蛋白，沿著內(nèi)皮細(xì)胞間的邊緣，兩個(gè)claudin5 蛋白或兩個(gè)occludin 蛋白通過親和作用緊密粘合，在細(xì)胞周圍形成拉鏈樣結(jié)構(gòu)[11]。 VEGF 通過酪氨酸磷酸化鈣黏合蛋白-連環(huán)蛋白（cadherin-catenin）復(fù)合體[12]，下調(diào)其表達(dá)，促進(jìn)新生血管生成。 復(fù)合體的缺乏直接導(dǎo)致緊密連接強(qiáng)度下降和血管通透性增加。多種因子可刺激VEGF 表達(dá)，例如溶血磷脂酸、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素1、IL-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶等。

1.5 其他因素

1.5.1 腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視 過度生長，致腹水形成卵巢癌細(xì)胞可釋放包含CD95 配體（CD95L）的微囊泡，CD95L 與T 細(xì)胞表 達(dá)的CD95 結(jié)合[13]，導(dǎo)致T 細(xì)胞凋亡。 腫瘤細(xì)胞也可釋放可溶性的補(bǔ)體C1 抑制蛋白CD59 和CD46 及抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的可溶性調(diào)節(jié)因子H 及H 樣因子蛋白（FHL-1），逃逸補(bǔ)體攻擊系統(tǒng)[14]。有研究顯示[15]，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Tregs）在抑制腫瘤特異性T 細(xì)胞免疫過程中可刺激腫瘤細(xì)胞生長。腫瘤細(xì)胞可釋放神經(jīng)節(jié)苷脂GD3，與抗原提呈細(xì)胞表面表達(dá)的CD1d 分子的抗原結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，導(dǎo)致裝載α-半乳糖?；拾贝嫉腃D1d-Ig 二聚體不能結(jié)合到自然殺傷性NKT 細(xì)胞上[16]，NKT 細(xì)胞活化受限，其天然免疫功能失效。

1.5.2 惡性腹水常富含淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、趨化因子 腹水內(nèi)的細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10 的濃度常較高，推測由存在于腹水微環(huán)境的腫瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞分泌。腹水內(nèi)細(xì)胞因子的高表達(dá)或許產(chǎn)生一個(gè)腫瘤微環(huán)境方便腫瘤生長、轉(zhuǎn)移。 有研究顯示[17]，腫瘤細(xì)胞高表達(dá)IL-8 與腫瘤生長及腹水形成有關(guān)。 高表達(dá)IL-6 與腫瘤生長、藥物抵抗、腫瘤侵襲、新生血管形成有關(guān)[18]。 腹水內(nèi)的IL-6、IL-10 高表達(dá)可導(dǎo)致患者總生存期縮短[19]、無進(jìn)展生存期縮短、抗藥性產(chǎn)生、對化療藥物反應(yīng)差。細(xì)胞因子在腫瘤細(xì)胞致腹水形成的病理，以及在腹水致腫瘤進(jìn)一步生長的過程中扮演很多角色。

2 治療

2.1 常規(guī)治療

限制腫瘤生長，即可減少腹水形成。 常規(guī)治療卵巢癌及腹水的一線藥物為卡鉑及紫杉醇。臨床療效超過60%。 對復(fù)發(fā)性卵巢癌當(dāng)這兩種藥物療效不滿意時(shí)，可加第三種藥物，如吉西他濱、托泊替康、多柔比星脂質(zhì)體、表柔比星。 目前VEGF 抑制劑有待成為一線藥物。 一項(xiàng)臨床Ⅲ期實(shí)驗(yàn)證實(shí)[20]，標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)藥物治療超過15 個(gè)月后， 再加用貝伐單抗(Bevacizumab，人源化抗VEGF 單克隆抗體) 治療， 可提高臨床ⅢC和Ⅳ期卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。另外兩項(xiàng)臨床Ⅲ期實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，Bevacizumab 聯(lián)合卡鉑和吉西他濱同時(shí)應(yīng)用，或先單獨(dú)應(yīng)用Bevacizumab 后再應(yīng)用卡鉑和吉西他濱，均可延遲對鉑類藥物敏感[21]或抵抗[22]的卵巢癌復(fù)發(fā)。

2.2 復(fù)發(fā)性卵巢癌腹水治療

絕大多數(shù)卵巢癌均會進(jìn)展為復(fù)發(fā)性卵巢癌，后者常有化療藥物抵抗。 如果抵抗與腹水形成有關(guān)，常規(guī)化療藥物治療腹水往往效果不佳。一些新的治療藥物方法已在小規(guī)模人群中試驗(yàn)中。

2.2.1 利尿劑 常規(guī)利尿劑對惡性腹水的有效率僅為30%，且不良反應(yīng)多，包括嘔吐、高血壓、電解質(zhì)紊亂。奧曲肽為一個(gè)新的類生長抑素藥物， 通過抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)可提高腎小球?yàn)V過率及促進(jìn)水鹽排泄。有研究顯示[23]，肌肉注射長效奧曲肽可延遲惡性腹水需重復(fù)腹腔穿刺的時(shí)間， 從注射前平均14 d 到注射后平均28 d。

2.2.2 腹膜內(nèi)化療 有研究顯示[24]，剖腹植入導(dǎo)管直接腹膜內(nèi)化療（順鉑）有望成為Ⅲ期卵巢實(shí)體癌的一線治療措施。 在試驗(yàn)中雖然患者的生存期延長，但其不良反應(yīng)明顯，包括疼痛與疲勞、血液毒性、胃腸毒性、神經(jīng)毒性、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等，僅僅42%的患者完成了化療全過程。 推測過多不良反應(yīng)的原因是：雖然腹膜內(nèi)直接給藥不需經(jīng)過體循環(huán)，并可提高藥物作用劑量，但毛細(xì)血管從腹膜表面吸收藥物速度很慢且不完全，導(dǎo)致藥物在腹膜腔內(nèi)暴露時(shí)間延長。 另有一些研究顯示，在卵巢癌出現(xiàn)腹水的早期，腹膜內(nèi)化療順鉑聯(lián)合博萊霉素[25]，順鉑聯(lián)合米托蒽醌[26]、順鉑聯(lián)合氟脲嘧啶[27]，均能有效控制腹水發(fā)展。

2.2.3 免疫治療 有研究顯示，腹膜內(nèi)給藥包括曲安奈德[28]（一種長效皮質(zhì)類固醇類藥物）、干擾素[29]、腫瘤壞死因子[30]（TNF）均可減少腹水形成?？ㄋ魍讍慰梗╟atu maxomab）為小鼠雙特異性單克隆抗體，有3 個(gè)功能區(qū)，一個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面的上皮細(xì)胞黏附分子（EPCAM），另一個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合T 細(xì)胞表面的CD3 分子，第3 個(gè)為Fc 蛋白功能區(qū)，結(jié)合巨噬細(xì)胞、 樹突細(xì)胞或NK 細(xì)胞的Fcγ 受體Ⅰ、Fcγ受體Ⅱa、Fcγ 受體Ⅲ。 多功能區(qū)導(dǎo)致多種免疫細(xì)胞同時(shí)被招募和激活，通過細(xì)胞毒作用殺死癌細(xì)胞。 一項(xiàng)臨床Ⅱ/Ⅲ期實(shí)驗(yàn)證實(shí)[31]，腹膜內(nèi)給藥catumaxomab 可延長患者的免穿刺存活期及緩解腹水癥狀。 Catumaxomab 因此成為第一個(gè)被歐洲藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療惡性腹水的新型生物免疫制劑。

2.2.4 VEGF 抑制劑 如前所述，VEGF 主導(dǎo)了腫瘤細(xì)胞的促進(jìn)新生血管形成及增加腹膜微血管通透性的過程，因此研究VEGF 抑制劑成為治療腹水的主要藥物途徑。 有兩個(gè)小病例樣該研究顯示， 靜脈內(nèi)給藥Bevacizumab 可緩解腹水癥狀及中止再次穿刺[32]；腹膜內(nèi)給藥Bevacizumab 可延長重復(fù)穿刺的平均中位時(shí)間>2 個(gè)月，給藥的副作用也較少[33]。 不同于Bevacizumab 僅抑制VEGF-A，阿柏西普（aflibercept）可抑制VEGF-A、VEGF-B、胎盤生長因子（PGF）。 血管生長因子捕捉劑aflibercept（VEGF-trap）是一組重組融合蛋白，由VEGF 蛋白結(jié)合區(qū)（結(jié)合VEGF 受體1 和2 的胞外區(qū)）與免疫球蛋白的Fc 部分區(qū)融合而成。 有臨床前試驗(yàn)證實(shí)[34]，Aflibercept 可防止腹水積聚及腫瘤細(xì)胞生長。一個(gè)臨床Ⅱ期試驗(yàn)顯示[35]，Aflibercept 可延長重復(fù)穿刺時(shí)間（重復(fù)穿刺反應(yīng)率>62%）及無進(jìn)展生存期。另一個(gè)稍大樣本量的臨床Ⅱ期試驗(yàn)也顯示[36]，Aflibercept 可延長重復(fù)穿刺時(shí)間（平均中位時(shí)間55 d相比對照組的22 d）， 但增加腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。 因此Aflibercept 比較Bevacizumab 是否有優(yōu)勢有待進(jìn)一步評估。