侯 蕾，崔寶奎，趙尹霄，郭粉妮，樊 萍

黃體破裂臨床表現(xiàn)為腹痛、肛門墜脹、陰道后穹隆可穿刺出不凝固血液，若合并早孕時可出現(xiàn)停經(jīng)、陰道出血，與異位妊娠臨床表現(xiàn)幾乎一樣，若不警覺，極易發(fā)生誤診誤治，現(xiàn)將我院2014年1月—2017年6月收治的5例誤診為異位妊娠診斷的早孕黃體破裂患者治療情況報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 5例患者，年齡24—34歲，平均年齡 28.4±3.65歲，3例有明確停經(jīng)史，平均停經(jīng)時間32±2.55天，1例無停經(jīng)史，1例月經(jīng)不規(guī)律；3例有生育史，2例無生育史。

1.2 臨床表現(xiàn)及查體 5例患者均為突發(fā)下腹疼痛，肛門墜脹，頭暈乏力，面色蒼白，心率增快，陰道少量出血1例，血壓輕微下降1例、血壓無明顯下降4例，所有病例行陰道后穹窿穿刺均抽出不凝固血液。體格檢查：5例均有附件區(qū)壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，附件區(qū)有包塊，觸痛明顯，宮頸舉痛均陽性，1例子宮增大如孕40日大小，4例子宮無明顯增大。

1.3 輔助檢查 尿妊娠試驗均陽性，血β-HCG1016±390.11U/L，血紅蛋白112.26±4.37g/L，紅細胞計數(shù)3.67±0.14×1012/L，紅細胞壓積0.35±0.016。超聲檢查1例宮腔內(nèi)可見似孕囊樣回聲，4例宮內(nèi)未見孕囊，全部病例均在附件區(qū)查見混合回聲包塊，4例盆腔積液。

1.4 診治經(jīng)過 5例均初診為異位妊娠，手術(shù)治療，術(shù)中見子宮輸卵管無異常，一側(cè)卵巢體積明顯增大，其上有破口，有活動性出血，腹腔少量積血400±24ml，凝血塊包裹卵巢。探查盆腹腔無異位妊娠病灶后清除盆腔積血，縫合卵巢破裂口止血，沖洗腹腔后關(guān)腹，術(shù)后病理檢查報告黃體破裂，監(jiān)測血清絨毛膜促性腺素值及B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕，因3例無妊娠要求，行人工流產(chǎn)術(shù)，2例要求繼續(xù)妊娠?？诜⒘；S體200mg，bid，至孕10周，1例流產(chǎn)，1例孕足月順產(chǎn)1健康男嬰。

2 討 論

2.1 發(fā)病原因 卵泡排卵后卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓力下降，形成許多皺襞，卵泡壁的卵泡顆粒細胞和卵泡內(nèi)膜細胞向內(nèi)侵入，周圍由結(jié)締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。黃體在促黃體生成素作用下黃素化。妊娠時黃體在胚胎滋養(yǎng)細胞分泌的人絨毛膜促性腺素作用下增大，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體[1]。若黃體充分發(fā)育直徑大于3cm時稱為黃體囊腫，位于卵巢表面，囊壁薄、質(zhì)脆且缺乏彈性，在血管化時期容易破裂。一般認(rèn)為卵巢黃體囊腫破裂先在囊內(nèi)出血，使囊內(nèi)壓增加，繼而引起卵泡膜血管破裂出血。黃體囊腫破裂出血黃體破裂可分為外力性破裂及自發(fā)性破裂[2]。

2.2 誤診原因

2.2.1 病史相似 卵巢黃體囊腫因孕激素值高，黃體期延長，導(dǎo)致醫(yī)生和患者認(rèn)為有停經(jīng)，或者患者早孕本身就有停經(jīng)。

2.2.2 臨床表現(xiàn)極其相似 黃體破裂出血表現(xiàn)為頭暈乏力，血壓下降，心率增快，腹痛、肛門墜脹，宮頸舉痛陽性，附件區(qū)有觸痛包快，陰道后穹窿可穿刺出不凝固血液，這些內(nèi)出血表現(xiàn)與異位妊娠完全相同。

2.2.3 化驗結(jié)果誤導(dǎo) 這時若合并宮內(nèi)早孕，臨床化驗?zāi)蛉焉镌囼炾栃浴?/p>

2.2.4 超聲檢查結(jié)果誤導(dǎo) 宮內(nèi)受精卵因為著床時間短或者機器分辨率和檢查者水平的原因，未能在宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊，而附件區(qū)異常包塊及內(nèi)出血卻清晰可見。

2.2.5 病情危急或者接診醫(yī)生經(jīng)驗不足 常常發(fā)生誤診，所以提高對本病的認(rèn)識很有必要。

2.3 防止誤診的方法

2.3.1 詳細詢問病史 黃體破裂一般無明確停經(jīng)史(黃體囊腫破裂可有短暫停經(jīng)史)。

2.3.2 除尿妊娠試驗定性檢查外，還應(yīng)盡量選擇查血β-HCG，對比同期正常妊娠值，若病情允許宜動態(tài)監(jiān)測，正常妊娠血β-HCG有隔日倍增,異位妊娠患者因滋養(yǎng)細胞未能充分發(fā)育，此值低于同期正常妊娠者，異位妊娠患者血清β-HCG無隔日倍增現(xiàn)象[3]。若后穹窿穿刺出血液或者積液后可測β-HCG，若其值高于患者靜脈血清β-HCG，提示異位妊娠[4]。

2.3.3 動態(tài)復(fù)查盆腔B超

2.3.4 儲備基礎(chǔ)知識，遇到病人處理病情時不要慌張急躁，若生命體征平穩(wěn)，可暫臥床補液暫不處理，觀察病情變化。

2.3.5 若病情不明而需要手術(shù)治療時，應(yīng)談話溝通，告知合并宮內(nèi)妊娠可能性。

2.4 誤診后的處理對策 卵巢黃體破裂或者黃體囊腫破裂出血多為自限性，出血量較少超過500ml，病情允許的話完全可以保守治療，但是如果出血多甚至出現(xiàn)休克癥狀，還是應(yīng)該及時手術(shù)止血。如果發(fā)生誤診，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃體破裂后應(yīng)該清除積血，縫合止血[5]。術(shù)后視患者是否要求繼續(xù)妊娠決定下一步處理方案。若患者不要求妊娠，溝通病情后終止妊娠。若患者要求繼續(xù)妊娠，給予黃體支持治療，口服微?；S體200mg，bid，至孕10周，若胚胎發(fā)育良好，逐漸減量停藥。

3 小 結(jié)

孕早期黃體破裂與異位妊娠臨床表現(xiàn)相似，極易誤診，應(yīng)在診斷異位妊娠時考慮有無黃體破裂，病情允許時可給予保守治療，觀察病情變化；若急診手術(shù)后發(fā)現(xiàn)誤診，應(yīng)及時補充孕激素防止流產(chǎn)。黃體實質(zhì)內(nèi)的黃體細胞主要合成孕激素，膜黃體細胞位于黃體外周并隨血管內(nèi)折，主要合成雄激素，經(jīng)黃體顆粒細胞芳香化作用后，形成雌激素。孕激素可通過與Ca2+結(jié)合，提高子宮平滑肌興奮閾值，抑制子宮收縮從而維持妊娠，孕激素調(diào)節(jié)母胎免疫耐受，孕7周前黃體切除可導(dǎo)致流產(chǎn)；雌激素并不是維持妊娠所必須的激素，但黃體雌激素分泌對維持孕酮、促進正常子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)換有重要作用。黃體雌激素分泌不足，可引起不孕或早期妊娠流產(chǎn)[6]。我們兩例要求繼續(xù)妊娠患者一例妊娠成功，足月順產(chǎn)一男嬰，健康存活；而另外一例同樣口服孕激素的患者出現(xiàn)流產(chǎn)，考慮原因雖不排除胚胎自身發(fā)育異?；蛘咂渌蛩?，但是與黃體破裂、手術(shù)損傷導(dǎo)致的激素水平變化密切相關(guān)，提示以后臨床若遇到同類患者，應(yīng)更詳細檢查，參考患者血清雌、孕激素值補充治療，必要時應(yīng)補充雌激素。