夏樂，蕭燕華，胡雯

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東廣州，510060）

鼻咽癌指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。鼻咽癌大部分對放射治療敏感性較高，因此臨床上常采用放射治療作為鼻咽癌的首選治療方法［1］。放射治療在使患者獲益的同時也會出現(xiàn)并發(fā)癥。鼻咽癌放療后鼻咽壞死（post-radiation nasopharyngeal necrosis，PRNN）是鼻咽組織（包括頭長肌、鼻咽黏膜、咽旁軟組織等）在接受根治性放療后一段時間內(nèi)組織受損變性的病理過程，實(shí)質(zhì)上就是放射性潰瘍。其表現(xiàn)為頭痛、鼻咽出血和鼻咽惡臭等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量；而且患者鼻咽附近血管有可能出現(xiàn)假動脈瘤或因放療而變脆，部分患者還由于疾病的進(jìn)展引發(fā)鼻咽大出血［2］。LAW等［3］報(bào)道了50～55Gy/4～7d的大分割近距離治療復(fù)發(fā)鼻咽癌，鼻咽黏膜壞死發(fā)生率高達(dá)80%，其中位發(fā)生時間為再程放療后4個月，難以治愈的顱底骨壞死發(fā)生率為89%。壞死組織如不及時處理，可能會出現(xiàn)病變并發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展為放療后骨壞死及繼發(fā)顱內(nèi)感染。臨床上內(nèi)科保守治療是鼻咽壞死的主要處理方法，如抗感染、鼻咽部局部用藥，但普遍效果欠佳，預(yù)后較差。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除聯(lián)合帶血管蒂粘骨膜瓣修復(fù)術(shù)是本院鼻咽科陳明遠(yuǎn)教授［4-5］開創(chuàng)的一項(xiàng)新術(shù)式。2016年7月至2018年1月本院收治48例鼻咽癌根治性治療后PRNN患者，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除聯(lián)合帶血管蒂粘骨膜瓣修復(fù)術(shù)治療，圍手術(shù)期做好護(hù)理工作，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7 月至2018年1月本院收治的48例PRNN患者，其中男35例，女13例，年齡32～73歲，平均（45.00±0.67）歲。34例患者經(jīng)1次放射治療后確診PRNN，14例患者經(jīng)2次放射治療后確診PRNN。11例患者放射治療后3個月內(nèi)（急性壞死）發(fā)生PRNN，37例患者放射治療后3個月后（慢性壞死）發(fā)生PRNN。根據(jù)卡氏（Karnofsky，KPS）評分［6］：80～90分19例，70～＜80分27例，＜70分2例。41例患者均有不同程度的頭痛，使用NRS疼痛數(shù)字評價量表評分［7］，患者疼痛得分2～9分，平均（6.54±2.85）分。根據(jù)BMI指數(shù)、貧血及低蛋白血癥評價營養(yǎng)狀態(tài)，8例營養(yǎng)狀態(tài)良好（BMI＞18.5kg/㎡，無貧血及低蛋白血癥），28例營養(yǎng)中等（BMI＞18.5 kg/㎡，血紅蛋白120～100g/L或白蛋白35～30g/L），12例營養(yǎng)較差（BMI＜18.5kg/㎡，血紅蛋白＜100g/L或白蛋白＜30g/L）。9例鼻咽清潔度較好（治療中及治療后均堅(jiān)持每日行鼻咽沖洗），32例清潔度中等（放療期間每日行鼻咽沖洗），7例清潔度較差（僅治療期間行不規(guī)則沖洗或有食物反流至鼻腔）。48例PRNN患者中有鼻咽黏膜壞死10例，有壞死至頸內(nèi)動脈暴露14例，有顱底骨質(zhì)破壞24例。48例鼻咽壞死均有鼻臭。患者入院當(dāng)天即行咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果30例為金黃色葡萄球菌感染，7例為銅綠假單胞菌感染，2例為大腸埃希菌感染，2例為真菌性感染，7例細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過根治性放療；②根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查和術(shù)前活檢診斷為鼻咽壞死；③鼻咽壞死病灶局限于可切除的區(qū)域（即病灶未侵及頸內(nèi)動脈，上界不超過蝶竇頂部和篩竇頂部，后界不超過斜坡，下界不超過樞椎下緣），以便于達(dá)到根治性切除壞死病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱底廣泛放射骨壞死超出可切除區(qū)域（例如樞椎下緣）；②術(shù)前病理證實(shí)局部復(fù)發(fā)或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③身體情況不適合手術(shù)，如心力衰竭、心包填塞、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床癥狀表現(xiàn)明顯的下肢、大腦、冠狀動脈或腎臟灌注不良，以及內(nèi)臟缺血或嚴(yán)重的肝腎功能異常等。

1.3 手術(shù)方法

①術(shù)前進(jìn)行頭頸?？茩z查和鼻咽MRI檢查，蝶竇手術(shù)還需行薄層CT掃描及三維重建，觀察鼻竇發(fā)育及骨皮質(zhì)情況。②擺放手術(shù)體位：取去枕仰臥位，留置導(dǎo)尿管，經(jīng)口氣管內(nèi)插管全麻，開放留置中心靜脈通道保障手術(shù)安全。③消毒：在0°鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，用0.1%腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜。鼻中隔明顯偏曲影響手術(shù)操作者，予黏膜下鼻中隔矯形術(shù)；鼻甲肥大者，予電凝收縮，或部分切除，充分暴露鼻咽部。④清除壞死組織：經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)路鉗除壞死組織物，對于難切割的組織使用電刀切除直至暴露新鮮創(chuàng)面，若含骨質(zhì)壞死使用微電鉆磨除壞死骨質(zhì)直至暴露新鮮創(chuàng)面。⑤采用鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)：在鼻閾后方0.5cm處電凝黏膜標(biāo)出帶血管蒂鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣切口，并切開鼻腔黏膜，沿著下鼻道向后分離鼻底粘骨膜；沿鼻背、鼻頂?shù)姆较蚍蛛x鼻中隔粘骨膜，保留后鼻孔手術(shù)切緣與蝶竇開口之間的黏膜不受損傷，作為黏膜瓣的血管蒂，以確保鼻中隔后動脈不被離斷。充分游離鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣并向后旋轉(zhuǎn)，輕柔平整地鋪蓋在鼻咽創(chuàng)面。使用明膠海綿輕壓黏膜瓣，使黏膜瓣緊貼于鼻咽創(chuàng)面。繼續(xù)使用明膠海綿和生物膠分層固定、填塞鼻咽和鼻腔，防止術(shù)后出血。觀察口咽無活動性出血，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

48例經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除聯(lián)合帶血管蒂鼻腔粘骨膜瓣修復(fù)術(shù)的PRNN患者均順利完成手術(shù)。41例有頭痛患者疼痛評分［8］由術(shù)前中位數(shù)6.50（3～10）分降至術(shù)后第5天0（0～9）分，鼻臭術(shù)后消失，術(shù)前41例細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者在圍手術(shù)期無發(fā)生繼發(fā)感染，無活動性出血及腦脊液漏等并發(fā)癥。48例患者術(shù)后恢復(fù)良好，3～5d康復(fù)出院。

3 討論

3.1 PRNN特點(diǎn)及發(fā)生原因

PRNN是放療后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)鼻咽癌經(jīng)過放射治療之后，發(fā)生鼻咽壞死癥狀是患者的鼻咽組織在接受放射治療后的一定時間內(nèi)，受到根治性損害而引發(fā)的局部組織壞死［9］。其病理學(xué)特征為細(xì)胞腫脹，核染色質(zhì)絮狀或邊集，細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜溶解破裂，溶酶體釋放，細(xì)胞自溶［10］。包括“鼻咽黏膜壞死”“病灶組織壞死”“骨壞死”。鼻咽壞死的機(jī)制尚未明確，可能與以下因素有關(guān)。①鼻咽癌合并皮肌炎患者皮膚及黏膜放療耐受性差易引起放射性濕性皮炎，老年患者由于代謝緩慢，鼻咽黏膜修復(fù)能力差，相對于中青年患者更容易發(fā)生鼻咽壞死。②潘興喜等［11］研究顯示，12例患者在經(jīng)過一程鼻咽癌放療后定期隨訪過程均發(fā)現(xiàn)有典型的鼻咽壞死表現(xiàn)。黃曉明等［12］研究表明，鼻咽壞死的發(fā)生與照射方式、照射劑量及局部防護(hù)等因素相關(guān)，特別與放射劑量及療程關(guān)系更為密切。盧泰祥等［13］研究表明，鼻咽癌復(fù)發(fā)患者在經(jīng)過二程放療后（采用IMRT技術(shù)），49例復(fù)發(fā)患者中有28.6%在放射治療后出現(xiàn)鼻咽壞死。本組患者均經(jīng)歷過放射治療，其中34例患者經(jīng)一療程放射治療后發(fā)生PRNN，14例經(jīng)二療程放射治療后發(fā)生PRNN。③華貽軍等［9］在研究中分析認(rèn)為，鼻咽黏膜處局部組織感染使鼻咽組織更加需要氧氣、能量及其他代謝產(chǎn)物，從而進(jìn)一步導(dǎo)致鼻咽局部細(xì)胞的死亡及破壞鼻咽部的膠原組織，同時由于鼻咽癌患者的鼻咽黏膜常常接受高劑量的放射線，鼻咽黏膜的清潔能力減弱，這樣進(jìn)一步導(dǎo)致鼻咽黏膜分泌的粘液以及修復(fù)鼻咽組織形成的結(jié)痂皮不能被及時清除而覆蓋在鼻咽黏膜表面，為細(xì)菌繁殖提供了絕佳機(jī)會。本組39例患者鼻咽清潔度是中至差。④林錦等［14］報(bào)道，鼻咽壞死的發(fā)生及預(yù)后與患者營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，營養(yǎng)狀況欠佳的患者發(fā)生PRNN的可能性會增高。本組40例患者營養(yǎng)狀況中至差。

3.2 護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理

3.2.1.1 心理護(hù)理汪雪梅等［15］報(bào)道，96.4%的鼻咽癌患者存在著焦慮、緊張、恐懼心理，個別患者甚至出現(xiàn)過絕望心理。隋慧敏等［16］報(bào)道，心理護(hù)理鼻咽癌患者圍手術(shù)期能緩解負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。本組患者均經(jīng)過一程或二程鼻咽癌放射治療，對疾病預(yù)后非常擔(dān)心，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁不安的情緒，同時因經(jīng)歷放療、化療后全心身疲憊，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，對再治療持懷疑態(tài)度。PRNN患者多存在不同程度的頭痛，創(chuàng)面伴有惡臭，有些家屬不愿靠近，患者容易產(chǎn)生孤獨(dú)無助之感。針對患者不同的心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)同情、關(guān)心患者，耐心與患者及家屬溝通，告知患者及家屬鼻咽壞死的原因及手術(shù)治療的目的及優(yōu)點(diǎn)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.2.1.2 營養(yǎng)支持由于患者均是一程放射治療剛結(jié)束或二程同期放化療后，體質(zhì)較弱，其中有12例患者營養(yǎng)狀況比較差。研究報(bào)道［17］，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)支持途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng)。PRNN患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。對于進(jìn)食無困難者鼓勵其多進(jìn)食高蛋白食物，如牛奶、雞蛋、肉類、魚類等及補(bǔ)血的食物，如豬肝、紅棗等，和富含維生素食物，保持大便通暢。對于進(jìn)食困難、容易嗆咳、壞死無波及頸動脈者，給予插胃管，必要時做胃造瘺術(shù)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，必要時可皮下注射利血寶或靜脈補(bǔ)充白蛋白及靜脈營養(yǎng)支持治療，當(dāng)患者血紅蛋白升至100g/L、白蛋白30g/L以上方可進(jìn)行手術(shù)。

3.2.1.3 預(yù)防與控制術(shù)前感染本組患者入院時有41例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥物敏感度來選擇合適的抗生素。楊俊［18］研究報(bào)道，鼻咽細(xì)菌中以金黃色葡萄球菌最多（61.8%），銅綠假單胞菌次之（14.5%）。金黃色葡萄球菌可給予左氧氟沙星、克林霉素、莫西沙星、慶大霉素等藥物治療；抗銅綠假單胞菌感染可首選亞胺培南［19］;真菌感染者可用大扶康，本組患者均獲得較好的效果。另外，術(shù)前給予患者手術(shù)部位備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔鼻腔，必要時理發(fā)等，患者于感染控制后方可進(jìn)行手術(shù)。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.2.1 保證有效填塞，預(yù)防出血術(shù)后出血原因與患者高血壓或明膠海綿松脫有關(guān)，出血通常發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，表現(xiàn)為少量鮮血從前鼻孔流出或經(jīng)咽后壁流下，嚴(yán)重者經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)鼻腔或口鼻涌出。有高血壓病史者術(shù)后密切觀察血壓變化情況，12h內(nèi)予心電監(jiān)護(hù)，必要時按醫(yī)囑給予降壓藥物治療。術(shù)后患者需用明膠海綿填塞鼻腔壓迫止血，經(jīng)鼻呼吸受阻，并且由于鼻黏膜出現(xiàn)水腫，患者有異物感、疼痛、腫脹等不適感。因此，術(shù)后囑患者勿自行取出明膠海綿或劇烈咳嗽和打噴嚏，以免生物膠脫落滑出。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽和打噴嚏，避免術(shù)后發(fā)生意外。術(shù)后指導(dǎo)患者在咳嗽和打噴嚏時，張口深呼吸或用舌尖抵上腭，避免強(qiáng)烈的氣流沖擊將鼻腔內(nèi)的填塞物沖出，引發(fā)出血；若打噴嚏多，遵醫(yī)囑口服克敏能，噴雷諾考特，必要時行抗過敏治療；嚴(yán)禁擤鼻、堵鼻，避免大力搬動或搖動頭頸部引起出血。嚴(yán)密觀察患者有無血性分泌物內(nèi)流，如有應(yīng)指導(dǎo)其要自口腔吐出，以免引起惡心、嘔吐或誤吸，并觀察出血量及顏色，如為鮮紅色則應(yīng)考慮為活動性出血，做好止血的準(zhǔn)備。本組患者無發(fā)生術(shù)后活動性出血。

3.2.2.2 保持呼吸道通暢，預(yù)防感染術(shù)后保持呼吸道通暢是為了防止患者發(fā)生窒息及預(yù)防呼吸道感染。本組患者全身麻醉術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，清醒后給予半坐臥位，有利于呼吸、引流及減輕鼻痛和額部脹痛。因手術(shù)過程需要暴露手術(shù)部位，因此術(shù)后患者頸部多有不適感類似落枕，給予患者舒適體位。同時密切觀察患者呼吸、嘔吐、大力嗆咳等情況，如出現(xiàn)嘔吐時，將患者頭緩慢偏向一側(cè)，嘔吐后幫助患者漱口，避免氣味殘留引發(fā)二次嘔吐，也有助于清除陳舊血跡及觀察有無活動性出血。術(shù)后6h可坐起及飲溫開水（避免過燙），飲水進(jìn)食時取坐位，以免嗆咳引起活動性出血。由于術(shù)中經(jīng)口氣管內(nèi)插管拔管后，可能會引起氣管黏膜損傷、喉頭水腫，因此術(shù)后即給予沐舒坦+普米克令舒氧氣霧化吸入，每天2次，以減輕咽喉腫痛，利于痰液咳出。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞經(jīng)口呼吸，失去鼻黏膜對空氣的加溫、加濕作用，且患者放射治療后會損傷唾液腺，唾液分泌減少有利于細(xì)菌繁殖；另外，進(jìn)食時食物容易積存在口腔，導(dǎo)致繼發(fā)感染。因此，給予患者使用雙層生理鹽水濕紗布蓋在口腔上進(jìn)行濕化，以緩解癥狀；給予口腔護(hù)理，每天2次；給予抑菌漱口液或潤保含漱（緩解口干），每天3～4次，預(yù)防患者出現(xiàn)口臭或感染等不適情況。本組患者均無發(fā)生窒息及呼吸道感染。

3.2.2.3 密切觀察，預(yù)防腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼻腔有持續(xù)不斷的清水樣液流出，則考慮為腦脊液鼻漏的可能，可收集分泌物做糖定量檢查，如分泌物中的糖含量>0.3mg/L即可確診為腦脊液漏。如發(fā)生腦脊液鼻漏，給予患者取半臥位，絕對臥床休息，避免低鈉飲食及劇烈咳嗽、鼻腔滴藥，禁止撂鼻，以防顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)逆行感染。注意觀察體溫變化情況，如體溫在38.5℃以上并伴有惡心、嘔吐、劇烈頭痛及腦膜刺激征等則提示有顱內(nèi)感染，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓及抗感染治療，嚴(yán)重者可行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本組患者無發(fā)生腦脊液鼻漏。

3.2.2.4 用藥護(hù)理術(shù)后禁止患者鼻腔沖洗，避免將鼻黏膜瓣沖翻，維持穩(wěn)定的生長環(huán)境。但鼻腔局部給予金因肽滴鼻，每次2～3滴，每日3次。金因肽為10%甘油和1.0%甘露醇為保護(hù)劑，低濃度甘露醇具有無吸濕性、干燥快的特點(diǎn)，可保持創(chuàng)面皮膚干燥;甘油滋潤、保護(hù)創(chuàng)面愈合處，減輕創(chuàng)面皮膚緊繃感以保護(hù)鼻腔黏膜，從而緩解疼痛。給予氯霉素眼藥水滴鼻，每次2～3滴，每日3次，預(yù)防感染。

3.2.2.5 疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛與傷口加壓填塞、術(shù)中手術(shù)體位的影響有關(guān)，一般1～3d有頭面部腫脹、眼瞼水腫、額眉局部脹痛、發(fā)熱等癥狀。本組患者術(shù)后第1天表現(xiàn)為頸部僵直不敢正常活動以及鼻腔填塞呼吸費(fèi)力等原因?qū)е绿弁?，術(shù)后第2天癥狀可明顯改善與減輕，可自由活動。術(shù)后給予患者面罩吸氧，麻醉清醒后即取半臥位或抬高床頭15°～30°，可減輕患者頭部充血，減輕水腫及疼痛，同時可避免鼻腔分泌物流到咽后壁引起刺激性嗆咳。術(shù)后48h內(nèi)鼻額部持續(xù)冷敷，減輕毛細(xì)血管的通透性，抑制組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的敏感性，可有效減輕疼痛及預(yù)防傷口出血；術(shù)后48h后給予熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織腫脹的吸收，加速黏膜組織的修復(fù)。本組患者疼痛評分由術(shù)前中位數(shù)6.50分降至術(shù)后第5天0分。

3.2.3 出院指導(dǎo)完成手術(shù)僅為治療的開始，術(shù)后隨訪和綜合治療是必不可少的重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)患者術(shù)后要定期復(fù)查，預(yù)防術(shù)后粘連或黏膜瓣壞死，最初3個月內(nèi)每2周1次，以后3個月每月1次。出院時指導(dǎo)患者堅(jiān)持用氯霉素眼藥水、康復(fù)新液、清薄荷油依次滴鼻，每次2～3滴，每日4次。指導(dǎo)其做好口腔護(hù)理及鼻腔沖洗，本組患者入院時有39例鼻腔清潔度是中等至差，指導(dǎo)其每天堅(jiān)持鼻腔沖洗。本科室采用欣鼻沖洗劑，如經(jīng)濟(jì)困難者可采用鹽水代替，分泌物少時可每天沖洗1次，分泌多或有濃鼻涕時每天沖洗2次；容易發(fā)生食物反流者應(yīng)及時清潔口鼻腔，堅(jiān)持做吞咽訓(xùn)練，其對預(yù)防術(shù)后感染和再次壞死是很重要的。

4 小結(jié)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除聯(lián)合帶血管蒂粘骨膜瓣修復(fù)術(shù)是一種安全、有效的治療PRNN方法，其創(chuàng)傷及發(fā)癥少，已在臨床上推廣應(yīng)用。PRNN是放射治療后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，該類患者術(shù)前由于頭痛、鼻咽出血和鼻咽惡臭等癥狀，常出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，而且因?yàn)榻?jīng)歷放療后易發(fā)生營養(yǎng)不良及并發(fā)感染，給圍手術(shù)期護(hù)理工作帶來難度。因此，術(shù)前應(yīng)做好心理護(hù)理，營養(yǎng)支持及控制感染；術(shù)后應(yīng)預(yù)防出血，做好呼吸道護(hù)理，疼痛護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染，腦脊液漏及出院指導(dǎo)等，其對患者早日康復(fù)及改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。