趙瑞國 李冰

【摘要】目的：為加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量管理，提高ICD編碼準(zhǔn)確率。方法：某醫(yī)院隨機(jī)抽取2017年6月-2018年6月的出院病歷共計(jì)10181份，其中包括2017年下半年病歷5294份，2018年上半年病歷4887份，對(duì)其病案首頁的疾病編碼，手術(shù)操作編碼進(jìn)行核對(duì)，檢查。結(jié)果：通過PDCA循環(huán)的實(shí)施，2018年上半年的編碼準(zhǔn)確率大幅提高，病案首頁編碼的準(zhǔn)確率從65.2%提高到76.03%。結(jié)論：應(yīng)用PDCA循環(huán)的原理，可明顯提高病案首頁ICD編碼準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】PDCA;病案首頁;編碼準(zhǔn)確率

【中圖分類號(hào)】R715【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-6851（2019）01-240-01

住院病歷首頁濃縮了患者醫(yī)療過程的全部信息。隨著疾病診斷相關(guān)分組（DGRS）在全國范圍的逐步推廣實(shí)行，上級(jí)部門對(duì)病案首頁的填報(bào)質(zhì)量越來越高，住院病歷首頁中出院診斷及手術(shù)操作的編碼準(zhǔn)確性和完整性直接影響著DRGS的分組。這就對(duì)編碼員的編碼水平要求越來越高。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質(zhì)量管理理論的科學(xué)化，標(biāo)準(zhǔn)化體系[1]。它是一種全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式，主要包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處置四個(gè)階段，被管理界公認(rèn)為有效的質(zhì)量管理方法之一。編碼員將PDCA的管理方法引入到工作中來，意在提高病案首頁編碼的準(zhǔn)確率。使病歷首頁診斷及手術(shù)操作的信息準(zhǔn)確歸入疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）.

1?資料來源與方法

1.1?采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取該院病案首頁2017年6月-2018年6月的出院病歷10181份，其中包括2017年下半年病歷5294份，2018年上半年病歷4887份（實(shí)施PDCA循環(huán)管理法）。參照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，由兩名質(zhì)控醫(yī)生和四名編碼人員。分兩組對(duì)病案首頁ICD編碼正確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2?統(tǒng)計(jì)方法

研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)實(shí)施PDCA管理前（2017年下半年）和實(shí)施后（2018年上半年）抽取病歷中病案編碼正確率進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3?結(jié)果

經(jīng)2018年起實(shí)施PDCA循環(huán)法進(jìn)行管理，病案首頁編碼正確率基本達(dá)到目標(biāo)值，正確率已由2018年下半年的65.2%（3451/5294）提升至76.03%（3716/4887）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

討論

2.1?計(jì)劃（PLAN）?計(jì)劃階段主要任務(wù)是尋找病案編碼工作中的問題。

2.1.1?錄入及編碼人員問題

工作量大、人員緊張。由于績效考核中對(duì)疾病編碼的準(zhǔn)確率要求高，以至于每位編碼人員要花費(fèi)極大的時(shí)間閱讀病案，主要診斷的選擇也需要大量的時(shí)間與醫(yī)生進(jìn)行溝通，編碼員根據(jù)醫(yī)囑、檢查單、病程記錄等需要平均每天補(bǔ)充相關(guān)編碼。編碼需要極大的耐心和細(xì)心完成，在工作中可能存在疏忽和倦怠;沒有及時(shí)獲取編碼規(guī)則的最新信息;編碼員缺乏醫(yī)學(xué)背景，不能完全理解病案的全部內(nèi)容

2.1.2?臨床醫(yī)生問題

對(duì)于病案首頁填報(bào)缺乏重視，病案首頁填報(bào)是患者臨床診療結(jié)束的標(biāo)志，首頁的基本信息從門診、住院處收集，有可能產(chǎn)生一些問題，但臨床醫(yī)生此時(shí)醫(yī)生會(huì)有懈怠，不夠?qū)Ｐ暮图?xì)心，重技能（手術(shù)、操作等），輕記錄;醫(yī)生的診斷是根據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)指定的各種指南為主，與編碼需要提供的診斷并不匹配，并且編碼的思路與臨床的思路有許多背道而馳，但績效考核要遵照編碼的思路，解決這些問題也是至關(guān)重要的。

2.1.3?管理者問題

病案管理中心對(duì)于首頁中的錯(cuò)誤只有發(fā)現(xiàn)和上報(bào)的權(quán)限，缺乏有效的管理方式和支持。導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)不耐煩、不重視的現(xiàn)象。

2.1.4?工作流程問題

病案首頁上報(bào)和編碼是以醫(yī)生的填報(bào)為主要依據(jù)，編碼員是一個(gè)“翻譯”的過程，如果首頁填報(bào)錯(cuò)誤、病案沒有及時(shí)回收、化驗(yàn)單粘貼遲滯，都會(huì)影響首頁上報(bào)和編碼的質(zhì)量。缺乏主動(dòng)性的預(yù)防措施。

2.2?執(zhí)行（Do）

2.2.1?完善質(zhì)量控制體系

科室成立質(zhì)控小組，主要對(duì)編碼員的編碼質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理，日常質(zhì)控，評(píng)價(jià)和反饋。優(yōu)化病案首頁審核，編碼流程，提高編碼工作效率[2]。

2.2.2?加強(qiáng)編碼員的培訓(xùn)

由于病案首頁編碼屬于專業(yè)性較強(qiáng)的工作，需要熟練的掌握編碼技能需要經(jīng)過一段時(shí)間的積累和相關(guān)知識(shí)的補(bǔ)充，通過開展自查制度能夠顯著改善質(zhì)量，下一步可以考慮與外院相關(guān)人員交流，采用走出去或者請(qǐng)進(jìn)來的方式進(jìn)一步改善。

2.2.3?加強(qiáng)醫(yī)生編碼知識(shí)培訓(xùn)

病案首頁疾病診斷是由醫(yī)生填寫，疾病診斷與手術(shù)名稱的填寫質(zhì)量直接影響到編碼的準(zhǔn)確性。所以培訓(xùn)醫(yī)生了解編碼知識(shí)，比如主要診斷選擇原則，其他診斷填寫規(guī)則，手術(shù)和操作的填寫規(guī)范，是保證編碼準(zhǔn)確性的重要因素。

2.2.4?加強(qiáng)編碼員與醫(yī)師的溝通

編碼員與醫(yī)師的溝通是提高編碼準(zhǔn)確率的途徑[3]。由于編碼人員對(duì)臨床知識(shí)缺乏，在編碼過程中容易將一些疾病診斷，手術(shù)部位，術(shù)士等錯(cuò)誤編碼。鼓勵(lì)編碼員在遇到問題時(shí)，鼓勵(lì)多與臨床醫(yī)生，病理醫(yī)師溝通，做到虛心請(qǐng)教。以豐富自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

2.3?檢查（Check）

2.3.1?由于對(duì)編碼庫進(jìn)行了升級(jí)，新增、修改了諸多編碼，編碼人員對(duì)于新庫學(xué)習(xí)不夠，很多需要合并、補(bǔ)充的編碼未正確選擇，造成編碼準(zhǔn)確率降低，錄入首頁中發(fā)現(xiàn)由于編碼接近錄入錯(cuò)誤現(xiàn)象較多.第二對(duì)主要診斷選擇的原則理解不夠，發(fā)現(xiàn)主要診斷選擇不準(zhǔn)確、其他診斷漏填問題較多。

2.4?處置（Action）

總結(jié)處理階段是通過檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，評(píng)價(jià)改進(jìn)措施是否到達(dá)預(yù)期效果，是否有新的問題出現(xiàn)，針對(duì)未解決的問題和出現(xiàn)的新問題再次修訂計(jì)劃。提出整改措施，把問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2.5?在PDCA管理理論中，計(jì)劃（P）階段是整個(gè)實(shí)施方案的基礎(chǔ)，也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，如計(jì)劃不夠全面、充分，將影響后續(xù)執(zhí)行（D）階段的完成，從而導(dǎo)致整個(gè)實(shí)施方案的失敗。因此，如何制定合理、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、具體、客觀性和操作性強(qiáng)的計(jì)劃是實(shí)施整個(gè)PDCA管理模式的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，質(zhì)量目標(biāo)和計(jì)劃必須通過全統(tǒng)計(jì)組的人員參與、分析，通過不斷修訂和深入論證。

2.6?由于PDCA管理的循環(huán)模式在實(shí)施過程中是不間斷進(jìn)行的，因此，必須注意每個(gè)階段方案按時(shí)按質(zhì)落實(shí)。尤其是在執(zhí)行階段中，科室人員的培訓(xùn)至關(guān)重要，對(duì)內(nèi)，必須要讓所有相關(guān)人員了解提高首頁準(zhǔn)確率的重要性和必要性;對(duì)外，多學(xué)習(xí)綜合醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在績效考核方面的改進(jìn)方法和措施，結(jié)合我院內(nèi)部情況，找到最佳的契合點(diǎn);在自查階段，嚴(yán)格按照組內(nèi)交叉檢查的制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，避免影響下一個(gè)周期的循環(huán)。

2.7?疑難病歷是提升首頁填報(bào)準(zhǔn)確率的“絆腳石”，建立一套解決爭議病歷問題的流程是保證PDCA良性循環(huán)必不可少的。在自查中發(fā)現(xiàn)疑難病歷后先與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，充分說明溝通的目的及需要解決的問題，在雙方都無法取得共識(shí)的情況下，聯(lián)系醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科室的主任醫(yī)師一起進(jìn)行充分、有效的討論，并把討論結(jié)果記錄完善，嚴(yán)格按照討論結(jié)果執(zhí)行，這樣不僅提高了自查的效率，也無形中讓醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科兩方充分認(rèn)識(shí)到首頁填寫的重要性。

結(jié)論

新形勢下，疾病編碼即將作為按病種付費(fèi)的依據(jù)，涉及到患者，醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)等的經(jīng)濟(jì)利益，特別是疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）中的重要作用，使得對(duì)國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)化與編碼的正確性要求越來越高[4]。利用PDCA循環(huán)提高病案首頁編碼準(zhǔn)確率是科學(xué)的方法，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化和科學(xué)化。它突出的特點(diǎn)在于其主動(dòng)性，即在工作中尋找問題，貫徹“預(yù)防為主”方針，而不是等出了問題再改進(jìn)[5].PDCA循環(huán)管理模式在本質(zhì)上是對(duì)工作持續(xù)改進(jìn)、使工作質(zhì)量螺旋上升的科學(xué)管理模式.引入PDCA管理方法提升病案首頁編碼準(zhǔn)確率，有效的提高了病案首頁質(zhì)量，把病歷首頁中的診斷和手術(shù)操作信息準(zhǔn)確歸入疾病診斷相關(guān)分組（DRGS），為醫(yī)保付費(fèi)制度的改革做好鋪墊，滿足上級(jí)管理部門對(duì)病案首頁信息的需求，同時(shí)對(duì)促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]?林福蘭.PDCA循環(huán)法在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國病案.2010，11（8）：12-13

[2]?趙正慧.PDCA在ICD編碼質(zhì)量管理的應(yīng)用 中國病案[J]。2017，18（6）：32-33

[3]?劉愛民.病案信息學(xué)[M] 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：111-120

[4]?馬鳳琴.出院診斷的填寫對(duì)ICD-10編碼準(zhǔn)確率的影響.中國病案[J].2015，16（10）：38-39

[5]?明星辰.基于PDCA循環(huán)提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用實(shí)踐.中國病案[J].2013，14（9）：12-13