曾姿霈，蘇美意，范德輝

（1.廣東食品藥品職業(yè)學院，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州510000）

頸椎病分為頸型、椎動脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型及其他型。椎動脈型頸椎?。╟ervieal spondylotie vertebral arteriopathy,CSA），是頸椎病中較為常見的一種類型，是因頸椎退行性改變，頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)進而影響椎動脈血流障礙而導致腦供血不全，出現(xiàn)的以眩暈、頭痛、頸肩痛、耳鳴、視力障礙等為椎-基底動脈供血不足為主要表現(xiàn)的臨床癥狀的疾病。屬于祖國中醫(yī)學病癥“眩暈”、“痹癥”、“頭痛”等范疇。

1 中醫(yī)對CSA病因病機的認識

關于眩暈的病因病機歷代醫(yī)家都有不同的見解。大部分集中從“虛”和“痰”兩方面，以氣血虛弱、精血虧虛、痰濁中阻等為主要證型來治療椎動脈型頸椎病?！毒霸廊珪吩疲骸疤撜呔悠浒司拧?，說明了眩暈的病因病機是以“虛”為主，且提出了著名的“無虛不做?！钡睦碚摗！鹅`樞·口問》一書中提到：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”?！鹅`樞》認為眩暈的主要病因病機是因髓海空虛，不能化生氣血，腦髓失充所致。書中云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。嚴培軍等[1]認為椎動脈型頸椎病的病因病機多為心脾虧虛、腎精不足、肝腎陰虛等。任繼學[2]強調(diào)“督脈生病治在骨上”，認為其治療的根本為益精填髓。朱丹溪提出“無痰則不作?！钡牟∫蛘撌?。

另一部分醫(yī)家認為椎動脈型頸椎病的病因病機與“肝”相關：肝風內(nèi)動、肝陽上亢、肝腎不足?！夺t(yī)學必得》云：“大抵人肥白而作眩者，治宜清淡降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！薄端貑枴氛J為眩暈應從“肝”論治，提出“諸風掉眩，皆屬于肝”。張介賓認為肝屬風木之臟，風主動搖，故眩暈應歸屬于肝。還有一部分醫(yī)家認為椎動脈型頸椎病為本虛標實之證，與肝、脾、腎有密切關系，其病機主要本是在“虛”，氣血虧損、精氣不足等基礎上，六淫外邪等乘虛侵襲或勞損，形成風、火、痰、瘀的病理變化，以致氣滯、血瘀、痰阻，脈絡不通，腦府失養(yǎng)，發(fā)為眩暈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為眩暈的病因病機與“虛、瘀、痰、火以及風”等幾個方面密切相關，與“心、肝、腎以及脾”臟腑有關，并其認為腎精不足、肝腎陰虛、血脈瘀滯等均是發(fā)病機制。《諸病源候論》認為：“風寒濕三氣雜至，合而為搏……勞傷筋骨，肩背疼痛”，提出使用治療的方劑為麻子丸。劉慶思教授認為椎動脈型頸椎病的病機特點為本虛標實，病因主要與肝、脾、腎三臟關系密切，治療原則上主張內(nèi)外兼治，以健脾補腎、活血祛瘀為主要治療大法。在藥物的選擇上常選用具有補肝腎強筋骨、活血化瘀、祛風濕及安神之類。《古今醫(yī)鑒》提出：“病臂痛為風寒濕所搏……有血虛作臂痛，蓋血不榮筋故也：因濕臂痛，因痰飲流入四肢”，說明風寒、濕、血虛是引起臂痛的主要病因。

《醫(yī)學必得》提出“眩運者，中風之漸也?！碧岢隽藨搮^(qū)分眩暈與中風，兩者的病因病機、臨床癥狀的不同及聯(lián)系。為后世醫(yī)家在區(qū)分眩暈與中風病治療上奠定了基礎。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對CSA病機的研究

針對椎動脈型頸椎?。–SA）發(fā)病機制的研究眾多，但至今為止未有統(tǒng)一的學說能完全說明椎動脈頸椎病的病機?？v觀現(xiàn)代醫(yī)學對CSA病機的各種研究，目前可歸為如下幾大類：機械壓迫、血管病變、交感神經(jīng)、體液學說、血液流變學、自身免疫學說等。目前大多數(shù)研究CSA的發(fā)病機制為以機械壓迫理論為主，椎動脈被壓迫、刺激后所表現(xiàn)出的臨床癥狀，以該兩者因素相互作用及影響。頸椎退行性改變所致的椎體失穩(wěn)，由此產(chǎn)生炎性病變介質(zhì)對椎動脈周圍神經(jīng)的刺激是發(fā)病的主要原因。王禹增等[3]及郭金明等[4]發(fā)現(xiàn)患者動、靜脈的動力壓縮是CSA的發(fā)病基礎。范氏等[5]認為CSA的發(fā)病機制是血液供應缺乏是CSA引起眩暈癥狀的主要病因。椎動脈型頸椎病發(fā)病機制研究學說主要分為如下幾方面。

2.1 機械壓迫性學說 椎動脈是椎-基底動脈系統(tǒng)的主干動脈，是供應著大腦枕部、小腦、及腦干主要血源。椎動脈特殊的組織解剖結構決定了其外周的骨質(zhì)增生性改變，如椎間盤變性、關節(jié)突關節(jié)增生、鉤椎關節(jié)增生，均會對椎動脈造成牽扯、壓迫、扭曲，這些改變會引起椎動脈痙攣或狹窄，從而產(chǎn)生椎動脈型頸椎病。故有一大部分的CSA的病因病機研究集中在機械壓迫理論。機械壓迫性學說集中認為，CSA的發(fā)病機制是由于頸椎不穩(wěn)、退行性病變，對椎動脈、頸椎關節(jié)囊韌帶、椎動脈壁周圍的交感神經(jīng)進行直接刺激、壓迫，終而引起反射性椎動脈痙攣，導致椎動脈供血不足。而椎基底動脈供血不足恰恰是導致椎動脈型頸椎病患者出現(xiàn)頭暈的主要病因。

當人的頸椎正常生理彎曲發(fā)生了改變，關節(jié)和小節(jié)就可能紊亂，進而對椎動脈產(chǎn)生了刺激、壓迫，導致椎動脈的扭曲、痙攣。如寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)在解剖位置發(fā)生了錯位，便會擠壓到行走其中的椎動脈，引起腦供血不足，產(chǎn)生眩暈等癥狀。根據(jù)何氏通過MRI聯(lián)合MRA應用分析探討椎動脈頸椎病機制的試驗中，證實了骨性機械壓迫學說。王歡等[6]利用受壓機制構建出CSA受壓動物模型，進而說明了椎動脈受壓是CSA發(fā)病的重要因素。Nagashima[7]研究顯示，椎動脈后方的鉤椎關節(jié)、小關節(jié)及橫突孔的骨質(zhì)增生可壓迫椎動脈，并直接造成椎動脈狹窄。

除了頸椎退行性病變因素，血管的彈性減弱也是另一個重要因素。頸椎的旋轉(zhuǎn)、彎曲、向前等活動進一步加速了椎動脈血管的退化。但也有學者持有反對的意見，且認為骨贅的大小與椎動脈缺血引發(fā)的臨床癥狀程度不存在必然的聯(lián)系。華錦明等[8]通過對14具成人尸體C2-C7椎動脈的管徑形態(tài)、其與周圍關系進行解剖研究觀察，研究發(fā)現(xiàn)橫突孔半孔畸形發(fā)生率為71.4%，椎動脈位于橫突孔內(nèi)側(cè)者占57.86%。

2.1.1 頸椎失穩(wěn) 由于頸部軟組織痙攣、頸椎不穩(wěn)等因素，壓迫椎動脈或刺激椎動脈四周的交感神經(jīng)叢，反射性的引起椎-基底動脈系統(tǒng)的血管痙攣，導致供血不足而出現(xiàn)相應臨床癥狀。正如《靈樞·大惑論》所云：“邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則到目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！奔怪姆€(wěn)定性主要分為動力性穩(wěn)定及靜力性穩(wěn)定[9,10]。頸椎退行性病變，包括椎間盤脫水、變形和萎縮,引起纖維環(huán)松弛，導致椎體間的不穩(wěn)，破壞了頸椎的這種動-靜態(tài)穩(wěn)定性，對椎動脈造成了卡壓和迂曲移位，引起了CSA。各種因素引起的頸椎周圍肌肉緊張及破壞，特別是枕后三角軟組織病變，對椎動脈牽拉、卡壓及無菌性炎癥產(chǎn)生，從而引起椎動脈的血供不足，最終導致眩暈等臨床癥狀產(chǎn)生。瞿東濱等研究顯示椎動脈周邊存在著對其起限制固定作用的骨性以及軟組織。而當頸椎不穩(wěn)或運動時，這些骨性及軟組織就可能激惹椎動脈[11]。熊焱昊等[12]應用PACS系統(tǒng)，測量患者X線正位片上頸椎椎體的旋轉(zhuǎn)度，側(cè)位片上椎體半失穩(wěn)的位移距離。結果顯示：CSA患者中，椎體半失穩(wěn)的有66.7%，位移距離是（0.23±0.18）cm。說明椎體半失穩(wěn)是椎動脈型頸椎病發(fā)病的一個重要因素。徐亮等[13]對42例椎動脈型頸椎病X線進行測量和臨床分析，結果顯示CSA患者X線表現(xiàn)以頸椎生理弧度變直、頸椎不穩(wěn)、鉤椎關節(jié)增生多見。

有學者認為：頸椎椎體不穩(wěn)定和刺激，可引發(fā)無菌性炎癥[14]，進而刺激局部的椎動脈，使椎動脈內(nèi)膜分泌血管內(nèi)皮素及血管緊張素升高，促使血管平滑肌收縮，椎動脈管腔變細，進而引起椎動脈血供不足，而發(fā)生眩暈。楊米雄等[15]通過造模后對椎動脈PI、RI、PSV及病理學檢測， 實驗發(fā)現(xiàn)炎癥組有大量的嗜中性粒細胞浸潤，肌細胞變性和壞死，說明了炎癥介質(zhì)的釋放也是導致椎動脈型頸椎病發(fā)病的重要原因之一。Kang等[16]在退變的椎間盤中發(fā)現(xiàn)多種IL-6、PGE2、NO、MMP-11等炎癥介質(zhì)。

2.1.2 寰樞關節(jié)半脫位或不穩(wěn) 椎動脈在靠近頭顱部分：圍繞寰椎側(cè)塊，經(jīng)枕大孔進入顱腔。該段的椎動脈是彎曲最多的，也就是說該段最容易受外界影響而發(fā)生變化。當寰樞椎半脫位或不穩(wěn)定時容易導致對椎動脈的機械性壓迫、刺激椎動脈外周交感神經(jīng)叢，引起椎動脈的狹窄、收縮，造成腦供血不足。近來較多的研究說明寰樞關節(jié)位置的改變與椎動脈型頸椎病的頸性眩暈有密切的相關性。劉文波等[17]對70例CSA患者的頸椎張口位及側(cè)位X線片的寰樞間關系進行測量和臨床分析后，認為寰樞椎不穩(wěn)定易致骨性結構對椎動脈的機械牽拉和卡壓，影響椎動脈對大腦的血液供應，是CSA的重要發(fā)病因素之一。王楚懷等[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)寰樞關節(jié)紊亂患者60%有頸性眩暈，而其中寰樞關節(jié)紊亂占89%，通過治療寰樞關節(jié)紊亂后臨床癥狀大多減輕或消失，認為寰樞關節(jié)紊亂很可能是頸性眩暈發(fā)生的重要原因。

2.1.3 鉤椎關節(jié)增生 鉤椎關節(jié)（Luschka關節(jié)）是由第3-7頸椎體上面?zhèn)染壍淖刁w鉤與上位椎體的前后唇緣相接而形成的關節(jié)，作用為增加椎體間的穩(wěn)定性，防止椎間盤向側(cè)方突出[19]。當鉤椎關節(jié)增生突向側(cè)方時會刺激或卡壓到椎動脈，引起椎動脈供血不足。郭金明等[20]認為鉤突的橫向增生可能是CSA的一個重要致病因素。但亦有學者認為鉤椎關節(jié)的增生程度與CSA發(fā)生不存在必然聯(lián)系。

2.2 交感神經(jīng)學說 最早提出頸部交感神經(jīng)學說的是在1926年由Barre和Lieou首先提出。交感神經(jīng)是支配椎動脈神經(jīng)組成中的主要成分，其起源大部分是星狀神經(jīng)節(jié)，其次頸中神經(jīng)節(jié)和頸中間神經(jīng)節(jié)，它們支配著椎動脈的收縮痙攣活動，使腦部供血量減少，從而產(chǎn)生眩暈。張軍等[21]認為CSA發(fā)病的主要機制可能在于交感神經(jīng)受到激惹后，椎動脈發(fā)生反射性痙攣，產(chǎn)生持續(xù)的縮血管效應，使血流量下降導致。張軍等[22]于2015年發(fā)表的研究論文體術SPNs（胸髓側(cè)角的交感節(jié)前神經(jīng)元）、NA（去甲腎上腺素）體現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的指標，實驗對40只家兔進行造模后檢測實驗組和對照組的SPNs放電次數(shù)及NA的含量。結果證明了交感神經(jīng)因素在CSA發(fā)病中對椎動脈的供血不足起到重要的調(diào)控作用。李敏才等[23]對10具成年尸體進行解剖觀察椎動脈橫突段周圍的神經(jīng)行程、分支及其分布特點，發(fā)現(xiàn)頸交感干的交感神經(jīng)在椎動脈橫突段周圍相吻合，并攀附于椎動脈表面。楊玉杰等[24]研究發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)刺激是CSA重要的發(fā)病原因之一。徐陽平等[25]通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，觀察椎動脈血流速度的變化特點及臨床治療效果，結果顯示阻滯星狀神經(jīng)節(jié)可明顯改善椎動脈的血流速度。

2.3 體液學說

2.3.1 血管內(nèi)皮素 降鈣素基因相關肽內(nèi)皮素（ET）是一種強烈的、長效的內(nèi)源性血管收縮多肽，可引起血管痙攣和組織器官功能損傷。ET受體廣泛分布于全身各個組織血管的平滑肌和內(nèi)皮細胞。效應最大ET-1的血管收縮強度是血管緊張素的10倍，主要通過自身分泌，或者以旁分泌形式來收縮血管。馮世慶實驗結果顯示CSA的血漿ET明顯高于正常對照組，治療后血漿ET水平會出現(xiàn)下降，提出血漿ET與CSA發(fā)病有關[26]。伍海昭等[27]對46例CSA患者血漿ET、NO的變化進行了觀察，發(fā)現(xiàn)CSA的發(fā)病期、穩(wěn)定期ET均有明顯的升高，NO明顯的降低，作者認為長期的椎動脈痙攣引起椎動脈合成ET增加，釋放NO能力降低，使椎動脈收縮。最新的研究顯示，組織缺氧、氧化代謝增強、兒茶酚胺水平增高，均可刺激前內(nèi)皮素原的轉(zhuǎn)錄。血管緊張素可促進內(nèi)皮素的釋放。在心臟和血管上有豐富的內(nèi)皮素受體，內(nèi)皮素與組織中相應受體結合，激活第二信息c-GMP，繼發(fā)三磷酸肌醇水平增高，進而誘導細胞內(nèi)鈣離子增高，發(fā)揮生物學效應[28]，進而表現(xiàn)出臨床癥狀。

2.3.2 溶血磷脂酸相似磷脂（AP） 溶血磷脂酸相似磷脂（AP），是腦供血不足、缺氧的早期靈敏標志物，AP是腦細胞由于缺血、缺氧導致膜（磷脂）破壞，顯著激活磷脂酶所釋放的產(chǎn)物[29]。目前AP作為腦缺血及缺氧的早期標志物已被初步應用于臨床[30]。李青等[31]進行探討溶血磷脂酸相似磷脂水平（AP）對頸椎病患者椎-基底動脈供血不足的指示作用實驗實驗，結果提示AP的測定可能是一種新的、靈敏度更高的椎動脈型頸椎病患者椎-基底動脈供血不足的診斷方法。

2.4 血液流變學 臨床上CSA的好發(fā)人群為老年人，老年患者血液本身處于濃、粘、凝、聚狀態(tài)，且往往伴有不同程度高血壓、高血脂、腦動脈硬化等，頸椎的退變、周圍肌肉的僵硬等因素會進一步加劇了椎-基底動脈的血流量減少，造成腦血液灌注不足。血流減慢又會進一步引起血粘度增高，二者相互影響。金玉盛等[32]分析CSA與血液流變學之間的關系，觀察CSA治療中臨床研究、實驗研究以及針灸推拿對血液流變學變化的影響，實驗提示血液流變學指標的異常與CSA有著密切的聯(lián)系，可作為臨床診斷和療效評價的客觀理論依據(jù)。王慧玲等[33]通過選取椎動脈型頸椎病患者106例，觀察組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合針灸、推拿治療，比較和分析兩組患者的血液流變學及血流速度情況，以探討該治療方法的有效性。實驗結果顯示CSA在常規(guī)治療干預的同時聯(lián)合針灸、推拿治療后可顯著改善患者血液流變學及血流速度指標。

2.5 血管自身病變 CSA好發(fā)于中老年人，但近年來發(fā)現(xiàn)CSA發(fā)病率年輕化呈明顯上升趨勢。究其病因除了上述的機械性壓迫、交感神經(jīng)等因素，血管原發(fā)畸形不可忽視。對于老年人這發(fā)病群體，考慮該群體的血管具有脆性增高，管壁硬化，血液黏稠度增加，管內(nèi)附壁血栓增多的特性，椎動脈尤其容易受到外界因素影響，從而發(fā)生血流量的改變，引起腦供血不足引發(fā)CSA。對于CSA年輕群體的研究發(fā)現(xiàn)先天血管畸形存在的因素不可忽略。金龍等[34]在對76例椎動脈型頸椎病行椎動脈血管造影時，發(fā)現(xiàn)血管原發(fā)病變占總發(fā)病率的38%。李龍等[35]在對142例頸椎病患者進行彩色多普勒超聲檢查時，走形異常15例，管壁內(nèi)膜面有斑塊84例，內(nèi)徑狹窄76例。

3 總結

通過對近10年椎動脈型頸椎病發(fā)病機制的文獻進行綜述，可知：中醫(yī)對CSA病因病機的認識多樣，標準各異，不利于比較和研究。如何統(tǒng)一研究標準是對于臨床研究很重要。加大科研力度，構造符合研究CSA發(fā)病機制的生物模型。只有這樣才能使病機探討更具科學性、可靠性和準確性。