劉敏，杜思甜，陳雅，鄭秀霞

（廣東省英德市人民醫(yī)院，廣東 英德 513000）

老年人由于視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的下降，全身各系統(tǒng)的綜合反應(yīng)能力降低，發(fā)生創(chuàng)傷的概率增加[1]，因此老年人是骨折的高發(fā)人群。而股骨粗隆骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型之一。股骨粗隆骨折手術(shù)內(nèi)固定是治療的首選方法，手術(shù)方式已經(jīng)由髓外固定發(fā)展到髓內(nèi)固定，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nailantirotation,PFNA）創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，操作簡(jiǎn)單便利，無(wú)需對(duì)骨折斷端進(jìn)行暴露，減少了手術(shù)對(duì)骨折處血供的影響及手術(shù)后骨折愈合的影響，減少了術(shù)中出血量及創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，固定牢固，故被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。隨著PFNA內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)精湛程度也不斷提高，對(duì)手術(shù)護(hù)理配合工作提出了更高的要求。如何提高手術(shù)配合質(zhì)量，保證手術(shù)順利進(jìn)行，達(dá)到理想治療效果是手術(shù)室護(hù)士必須具備的能力。我們對(duì)54例股骨粗隆骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月-2018年12月收治的股骨粗隆骨折患者54例，其中男性29例，女性25例。年齡為50歲-82歲，平均年齡為77.57歲。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉加靜脈全麻下手術(shù)，術(shù)中使用PFNA內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間60 min-180 min，術(shù)中出血50 mL-200 mL，手術(shù)順利完成，均治愈出院，醫(yī)生和患者均對(duì)手術(shù)護(hù)理配合滿意。

1.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合方法

1.2.1 手術(shù)前護(hù)理配合 （1）手術(shù)前訪視：術(shù)前1日訪視患者，根據(jù)手術(shù)通知單仔細(xì)閱讀患者病歷，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱等，了解患者病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、術(shù)前治療及身體生理情況，特別注意有無(wú)血栓性靜脈炎和周圍血管疾病。檢查手術(shù)野皮膚是否符合手術(shù)要求，熱情與患者及家屬交談，了解患者心理情況，告知患者手術(shù)時(shí)處于麻醉狀態(tài)，無(wú)痛覺(jué)。加強(qiáng)宣教，讓患者懂得手術(shù)的先進(jìn)性及安全性，介紹手術(shù)成功的病友，消除患者及家屬的緊張情緒，樹立手術(shù)信心，以最佳的心態(tài)積極配合手術(shù)；由于股骨粗隆骨折患者多數(shù)為老年患者，術(shù)前訪視宣教時(shí)語(yǔ)速要慢，語(yǔ)言要通俗易懂，手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)要反復(fù)交代，直至患者理解并能正確配合。多數(shù)老年患者皮膚比較薄弱，彈性差，訪視時(shí)要對(duì)患者皮膚充分的評(píng)估，并啟用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。（2）手術(shù)間準(zhǔn)備：PFNA手術(shù)屬于微創(chuàng)性髓內(nèi)手術(shù)，對(duì)手術(shù)間潔凈要求較高，均安排在百級(jí)或千級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行，提前30 min開(kāi)啟層流系統(tǒng)。室間配有C臂X光機(jī)及專用骨科牽引床，檢查牽引床各部件、電源線路、電鉆等，檢測(cè)各種設(shè)備儀器功能是否良好，檢查手術(shù)間內(nèi)物品藥品是否齊全。除一般手術(shù)用物之外還需準(zhǔn)備骨科常規(guī)器械、PFNA器械、鉛衣等。手術(shù)間溫度調(diào)至22oC-25oC，濕度50%-60%。手術(shù)開(kāi)始前30 min減少人員流動(dòng)，防止切口感染，提高治愈率。

1.2.2 手術(shù)中護(hù)理配合 （1）巡回護(hù)士配合：與器械護(hù)士雙人核對(duì)患者無(wú)誤后，將患者及術(shù)中用物一同帶至手術(shù)室的室間，檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善，患者是否戴假牙。安置患者臥于手術(shù)床，并予以棉被保暖，在健側(cè)上肢建立靜脈通道并選用37oC左右的液體靜滴，固定牢固并保持通暢，按醫(yī)囑術(shù)前30 min-60 min應(yīng)用抗生素。各種引流管均要規(guī)范固定，防止扭轉(zhuǎn)和脫出。腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)取健側(cè)臥位，協(xié)助麻醉師擺麻醉體位，二人托軀干，一人牽引患肢，呈一軸線緩緩轉(zhuǎn)身。麻醉成功后再次與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行三方核查，確保手術(shù)信息無(wú)誤后配合醫(yī)生拆卸手術(shù)床與牽引床裝置連接，患肢置于足部牽引架上，將患肢內(nèi)旋10°-15°或更大角度，內(nèi)收10°-15°固定于牽引床上，以方便操作[3]，C臂X線透視下縱向牽引復(fù)位。根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)牽引延長(zhǎng)桿長(zhǎng)度及足靴和膝托位置，注意露出足尖，以便術(shù)中觀察末梢血液循環(huán)，健側(cè)下肢置于截石位腿架上固定，保持外展半屈膝位，會(huì)陰部用豎棒妥善固定?；紓?cè)上肢用棉墊包好，保持肩前屈70°-80°、屈肘90°懸吊固定于床緣，以防阻礙術(shù)中股骨近端開(kāi)口及髓內(nèi)針的插入，并便于C臂X光機(jī)術(shù)中透視側(cè)位。健側(cè)上肢外展不超過(guò)90°固定在托手板上。配合醫(yī)生調(diào)節(jié)C臂X機(jī)、升降牽引床、調(diào)整牽引方向及長(zhǎng)度。保護(hù)好皮膚及血管神經(jīng)，特別是老年患者的皮膚及皮下組織相對(duì)薄弱，彈性差，搬動(dòng)及牽引時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔平穩(wěn)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作并保持手術(shù)床整齊，干燥，無(wú)碎屑。會(huì)陰部接觸處墊棉墊防壓瘡，男性生殖器應(yīng)托起，以防卡壓。密切觀察肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，骨折內(nèi)固定后及時(shí)放松牽引。根據(jù)手術(shù)需求隨時(shí)調(diào)整C臂位置，及時(shí)提供手術(shù)所需物品。保持術(shù)中手術(shù)間環(huán)境整潔，保證手術(shù)用物供應(yīng)齊全。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，規(guī)范管理手術(shù)間內(nèi)流動(dòng)人員，認(rèn)真核對(duì)術(shù)中輸液和用藥，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)助處理。（2）器械護(hù)士配合：①用物準(zhǔn)備：骨科常規(guī)器械、PFNA髓內(nèi)釘工具、PFNA髓內(nèi)釘、滅菌C臂X光機(jī)保護(hù)套、常規(guī)布類及其他一次性物品等。術(shù)前15 min-30 min洗手上臺(tái)清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料，按先后順序分類擺放，裝好C臂X光機(jī)無(wú)菌保護(hù)套。②器械傳遞：熟悉手術(shù)步驟及醫(yī)生習(xí)慣，消毒患者皮膚后與手術(shù)醫(yī)生共同鋪巾，切口處貼手術(shù)薄膜。根據(jù)手術(shù)步驟，依次正確傳遞器械。手術(shù)步驟為：取患側(cè)髖外側(cè)切口，自股骨大粗隆頂點(diǎn)近端4 cm-5 cm處向上縱切3 cm-5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜、順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，兩側(cè)牽開(kāi)，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)。用空心尖錐在股骨開(kāi)窗，通過(guò)空心尖錐于股骨髓腔插入導(dǎo)絲，C臂X光機(jī)作正側(cè)位透視，確定導(dǎo)絲位于髓腔后取出尖錐，套筒保護(hù)下擴(kuò)髓，選擇PFNA髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊伴L(zhǎng)度，將合適的髓內(nèi)釘插入髓腔，C臂X光機(jī)透視證實(shí)髓內(nèi)釘位置滿意后，安裝角度瞄準(zhǔn)臂，經(jīng)過(guò)瞄準(zhǔn)器打入股骨頭、頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm。透視檢測(cè)導(dǎo)針位置及深度適宜后，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度。擴(kuò)股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)，將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)，輕輕敲入螺旋刀片至適宜深度，順時(shí)針?lè)较蜴i緊螺旋刀片尾端自鎖裝置，使螺旋刀片處于鎖定防旋狀態(tài)，同時(shí)骨折端獲得加壓。然后選擇遠(yuǎn)端靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，通過(guò)瞄準(zhǔn)器打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。再次透視位置滿意及固定牢固后放松下肢牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓。沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。術(shù)畢與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品，協(xié)助醫(yī)生固定傷口敷料，分類清理手術(shù)器械，送供應(yīng)室消毒滅菌。③術(shù)中一定要保持注意力集中，傳遞器械要快、準(zhǔn)、穩(wěn)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，保證手術(shù)野無(wú)菌，保持手術(shù)區(qū)域和無(wú)菌器械臺(tái)清潔干燥。

1.2.3 術(shù)畢的護(hù)理配合 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及傷口情況，患側(cè)下肢保持外展中立位，注意足趾末梢神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)，觀察血液循環(huán)及腫脹情況，注意保暖。檢查患者皮膚是否受壓，保持輸液通暢。認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單、手術(shù)核查表及手術(shù)器械清點(diǎn)記錄單，患者麻醉清醒后協(xié)助麻醉醫(yī)生送患者出手術(shù)室與病房醫(yī)生護(hù)士交接。術(shù)后48 h-72 h到病房訪視患者，了解患者術(shù)后體溫、脈搏、呼吸、血壓、傷口、疼痛、睡眠情況。詢問(wèn)患者有何不適，耐心解答疑問(wèn)，向患者及家屬征求意見(jiàn)，了解其對(duì)手術(shù)的滿意程度，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，整改不足，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 調(diào)查醫(yī)生及患者對(duì)手術(shù)護(hù)理配合的滿意度 醫(yī)生評(píng)價(jià)于手術(shù)后調(diào)查主刀醫(yī)生，患者評(píng)價(jià)于術(shù)后病房訪視時(shí)調(diào)查患者。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量由醫(yī)生統(tǒng)計(jì)，以手術(shù)記錄出血量為準(zhǔn)。手術(shù)時(shí)間由麻醉師統(tǒng)計(jì)，以麻醉記錄為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

醫(yī)生及患者對(duì)手術(shù)護(hù)理配合的滿意度均為100%，手術(shù)時(shí)間60 min-180 min。術(shù)中出血量50 mL-200 mL。

3 討論

3.1 護(hù)士有效的手術(shù)配合能提高手術(shù)質(zhì)量 外科手術(shù)由于其操作的復(fù)雜性、創(chuàng)傷性和術(shù)后并發(fā)癥等因素均可影響治療效果，成功的手術(shù)離不開(kāi)醫(yī)生護(hù)士的密切配合，術(shù)中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通力合作才能確保手術(shù)的連續(xù)性和安全性。技術(shù)精湛的醫(yī)療技術(shù)和護(hù)士嫻熟的配合技能方可達(dá)到珠聯(lián)璧合的完美。因此，在手術(shù)過(guò)程中護(hù)士積極配合醫(yī)生開(kāi)展一系列工作十分必要。PFNA是一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA內(nèi)固定術(shù)是股骨粗隆骨折的首選手術(shù)方式，手術(shù)操作較為精細(xì)，技術(shù)要求較高，護(hù)士必須與醫(yī)生共同進(jìn)步，認(rèn)真學(xué)習(xí)專科知識(shí)，了解PFNA性能，熟悉手術(shù)全過(guò)程，掌握置入PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作配合程序，才能與醫(yī)生配合得得心應(yīng)手。同時(shí)要了解手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣，與其主動(dòng)溝通，才能達(dá)成默契，從而有效提高手術(shù)配合質(zhì)量。我們配合54例患者手術(shù)全部順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，醫(yī)生和患者對(duì)護(hù)士手術(shù)配合滿意度100%。

3.2 PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆骨折患者能提高其生活質(zhì)量 股骨粗隆骨折是老年人常見(jiàn)的髖部骨折，老年人多伴有骨質(zhì)疏松及合并嚴(yán)重的心肺等重要臟器疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。以往多采用保守治療，但長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。隨著骨科器材的不斷改進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，內(nèi)固定技術(shù)越來(lái)越成熟。PFNA的十字螺旋刀片鎖定技術(shù)特別適用伴有骨質(zhì)疏松的患者，因此，老年性股骨粗隆間骨折采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)已是骨科領(lǐng)域共識(shí)。以螺旋刀片為近端拉力固定釘，增加了與骨質(zhì)的接觸面積，刀頭自旋而進(jìn)并適當(dāng)填壓，增加刀片與周圍骨質(zhì)的錨合力。主釘體現(xiàn)力學(xué)傳導(dǎo)，與拉力釘之間的“橄欖頭”可防旋，增加抗旋轉(zhuǎn)能力。由于固定牢固，患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，能降低老年股骨粗隆間骨折患者死的死亡率，可提高生活質(zhì)量。本研究中54例患者全部治愈出院，療效滿意，提高了老年患者的生活質(zhì)量。

3.3 認(rèn)識(shí)輻射的危害性，做好X射線防護(hù) PFNA固定手術(shù)需使用C臂X光機(jī)，透視下了解髓內(nèi)釘位置，以提高手術(shù)質(zhì)量。但射線照射達(dá)到一定劑量會(huì)對(duì)人體生殖系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等產(chǎn)生損害，甚至致癌[4]。因此，在X線透視時(shí)要做好患者和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)。為患者配戴鉛帽、鉛眼睛、鉛圍脖，在不影響手術(shù)體位和X線照射的情況下用鉛衣遮擋患者胸腹部和會(huì)陰部，重點(diǎn)保護(hù)甲狀腺及生殖器。X光機(jī)曝光時(shí)需要操作和觀察患者的人員要穿鉛衣、配戴鉛帽、鉛眼睛、鉛圍脖。其他無(wú)關(guān)人員盡量離開(kāi)手術(shù)間到安全的地方躲避X射線。手術(shù)間應(yīng)具有射線屏蔽功能，并定期監(jiān)測(cè)屏蔽功能是否正常。手術(shù)間門上張貼“當(dāng)心輻射”警示標(biāo)志，引起工作人員注意。認(rèn)識(shí)輻射的危害，提高防護(hù)意識(shí)，實(shí)施保護(hù)措施，避免不必要的照射。

3.4 術(shù)中優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合能提高醫(yī)生及患者的滿意度 良好的骨折復(fù)位是PFNA固定手術(shù)的首要條件，應(yīng)用骨牽引床能有效達(dá)到良好復(fù)位作用。良好的體位固定能減少手術(shù)顯露不充分和內(nèi)固定安裝困難，避免擴(kuò)大切口導(dǎo)致廣泛組織剝離而加重破壞骨折局部血運(yùn)，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。手術(shù)體位的擺放既要方便手術(shù)，又要患者舒適?；紓?cè)上肢固定于胸前處于功能位，避免臂叢神經(jīng)損傷。健側(cè)下肢截石位增加兩腿之間角度，方便術(shù)中C臂X線透視機(jī)操作。此外，由于麻醉影響，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能差，加之老年患者新陳代謝緩慢，要防止術(shù)中低體溫出現(xiàn)，低體溫可影響血小板功能，造成凝血功能障礙，還可降低機(jī)體抗感染能力，因此，術(shù)中要采取綜合保溫措施，如保持室內(nèi)溫度恒定，患者暴露部位用小棉被遮蓋，術(shù)中沖洗液加熱至37oC。同時(shí)要密切觀察患者病情變化，密切關(guān)注生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。根據(jù)出血量、尿量、血壓、心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，避免輸液過(guò)多過(guò)快影響心肺功能。糖尿病患者要根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)選擇適宜的液體輸入。術(shù)中實(shí)施全方位護(hù)理能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，提高醫(yī)生及患者的滿意度。