李艷紅， 劉麗云， 穆玉明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科， 烏魯木齊 830011)

隨著超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲診斷已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的診斷方法。傳統(tǒng)的超聲教學(xué)是以“學(xué)科”作為核心內(nèi)容，這種教學(xué)模式具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和完整性，但由于每門課程都是獨(dú)立的，勢(shì)必會(huì)造成各學(xué)科之間缺乏聯(lián)系，基礎(chǔ)與臨床之間存在脫節(jié)現(xiàn)象，使得學(xué)生不能有效地將各學(xué)科知識(shí)和技能融合，不利于學(xué)生的臨床技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[1]。因此，為了適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，進(jìn)行超聲教學(xué)改革勢(shì)在必行。

超聲診斷學(xué)是一門綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，它具有多學(xué)科的相互交叉與滲透。超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)應(yīng)該以超聲醫(yī)學(xué)為主線，融合解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)以及內(nèi)外科等多學(xué)科知識(shí)。通過(guò)這種融合，不僅讓學(xué)生了解心臟及血管的解剖及毗鄰關(guān)系，而且使他們對(duì)正常生理狀態(tài)下到疾病發(fā)生時(shí)心血管系統(tǒng)的功能改變以及典型超聲表現(xiàn)有了認(rèn)識(shí)，這樣不僅加強(qiáng)了各學(xué)科間的橫向聯(lián)系，保持超聲診斷學(xué)的統(tǒng)一性，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生整體診斷思維和綜合學(xué)習(xí)能力。如何有效地將超聲醫(yī)學(xué)與解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)以及內(nèi)外科等多學(xué)科知識(shí)進(jìn)行融合，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的有效重組，達(dá)到最佳的教學(xué)效果，是目前需要探討及解決的問(wèn)題。

1 多學(xué)科融合的超聲教學(xué)

1.1 超聲診斷學(xué)與解剖學(xué)的融合學(xué)習(xí)解剖學(xué)是打開超聲圖像的一把鑰匙。只有熟知各臟器的解剖結(jié)構(gòu)，才能對(duì)超聲圖像和病變進(jìn)行準(zhǔn)確分析。以往的超聲教學(xué)側(cè)重于超聲方法和超聲表現(xiàn)的講解，教學(xué)內(nèi)容過(guò)于單一，學(xué)生理解超聲圖像相對(duì)困難，如果此時(shí)將局部解剖和系統(tǒng)解剖融入到超聲圖像的教學(xué)當(dāng)中，將解剖學(xué)圖片和超聲圖像進(jìn)行對(duì)比講解，不僅加深了對(duì)解剖學(xué)概念的認(rèn)識(shí)，讓醫(yī)學(xué)生直觀感受復(fù)雜的三維化實(shí)時(shí)人體解剖，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)解剖教學(xué)的興趣；而且能夠在解剖結(jié)構(gòu)與超聲圖像之間建立聯(lián)系，加深了超聲圖像的感性認(rèn)識(shí)，從而使復(fù)雜的超聲圖像變得簡(jiǎn)單[2]。如胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面就是將探頭放置胸骨左緣三或四肋間，通過(guò)連續(xù)移動(dòng)探頭縱切顯示右室、左室、主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、前室間隔、左室后壁、右室部分前壁以及降主動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)。此時(shí)，教學(xué)時(shí)就可將超聲圖像與解剖學(xué)融合在一起，再配有相應(yīng)的解剖學(xué)及超聲圖片，這樣更有利于學(xué)生理解。將解剖學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)之間建立聯(lián)系，通過(guò)對(duì)空間解剖結(jié)構(gòu)的想像去理解復(fù)雜的超聲圖像，從而實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)和超聲醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)融合。

1.2 超聲診斷學(xué)與生理學(xué)、病理生理學(xué)等課程的融合形態(tài)學(xué)改變是病變的基礎(chǔ)，功能的改變才是病變的核心。將超聲醫(yī)學(xué)與生理學(xué)、病理生理學(xué)融合，使學(xué)生不僅認(rèn)識(shí)各種常見(jiàn)疾病的超聲表現(xiàn)，而且還能從疾病的正常及病理狀態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)去了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生用整體與局部、宏觀與微觀相結(jié)合的辯證思維模式分析問(wèn)題，使其不僅要“知其然”，還要“知其所以然”，達(dá)到融會(huì)貫通的教學(xué)效果。要在結(jié)構(gòu)中體現(xiàn)功能，在功能中探索結(jié)構(gòu)的變化，兩者相輔相成。無(wú)論從解剖學(xué)角度還是從病理生理學(xué)角度，使超聲醫(yī)學(xué)在疾病的診斷中，各學(xué)科基本知識(shí)達(dá)到最大體現(xiàn)和充分的理解，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。例如，二尖瓣狹窄的學(xué)習(xí)，二尖瓣狹窄時(shí)，二尖瓣形態(tài)先發(fā)生改變，二尖瓣增厚、瓣開放受限，狹窄加重時(shí)，功能發(fā)生改變，舒張期左房血液流入左室受阻，左房?jī)?nèi)血液積聚，左房壓升高，左房容積隨之?dāng)U大，出現(xiàn)肺淤血、擴(kuò)張，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右室負(fù)荷過(guò)重和右心衰竭，功能的改變使房室大小發(fā)生變化。教師在講解二尖瓣狹窄時(shí)，先帶領(lǐng)學(xué)生重溫一遍二尖瓣的正常解剖以及心血管兩大循環(huán)通路及心動(dòng)周期生理變化特點(diǎn)，然后對(duì)狹窄時(shí)的形態(tài)學(xué)改變及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)一步闡述，使學(xué)生對(duì)二尖瓣狹窄從正常到異常、從結(jié)構(gòu)到功能改變有一個(gè)系統(tǒng)、完整的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)了解剖學(xué)、病理生理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)縱向連接，使學(xué)生的知識(shí)體系更加完善，這樣更加有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)的思維模式，使學(xué)生在超聲檢查時(shí)能全面考慮，綜合分析，做出正確的超聲診斷。

1.3 超聲診斷學(xué)與臨床實(shí)踐的融合超聲診斷學(xué)是溝通基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的橋梁。一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)師，除了要具備扎實(shí)的超聲理論知識(shí)、完美的操作手法以及對(duì)心臟解剖的深刻理解以外，還應(yīng)具備豐富的臨床知識(shí)，這樣才能從零亂而不系統(tǒng)的病史中找出完整而可靠的病史，并根據(jù)所學(xué)的臨床知識(shí)進(jìn)行分析和判斷，從而做出正確的超聲診斷。例如病人以急診胸痛就診，超聲醫(yī)師首先要根據(jù)患者的癥狀體征做出初步判斷，考慮引起胸痛的可能原因，然后有的放矢地進(jìn)行超聲檢查；對(duì)于可能會(huì)引起致命性的疾病，如急性冠脈綜合征(ACS)、急性肺栓塞以及主動(dòng)脈夾層，應(yīng)作為首選篩查范圍，重點(diǎn)觀察患者的心肌運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈壓情況，迅速對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別，以免發(fā)生漏診誤診現(xiàn)象。由于臨床和超聲診斷是密不可分的，因此，進(jìn)行超聲教學(xué)時(shí)，應(yīng)同時(shí)講述與超聲專業(yè)知識(shí)相關(guān)的內(nèi)、外、婦、兒等臨床知識(shí)，同時(shí)，也要鼓勵(lì)學(xué)生在臨床科室輪轉(zhuǎn)期間通過(guò)大量臨床病例的實(shí)踐，進(jìn)一步掌握與心臟內(nèi)、外科各種疾病相關(guān)的全面、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用典型的病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行超聲診斷的能力。

1.4 超聲與其他影像學(xué)檢查的融合超聲成像的基本原理與CT、MRI和放射有所不同，但在診斷方面具有互補(bǔ)性，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。例如，先天性心臟病房間隔缺損的診斷超聲具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)肺靜脈成像不如CT血管造影(CTA)，所以選擇方法時(shí)要根據(jù)每一種影像方法的不同特點(diǎn)擇優(yōu)選擇，必要時(shí)可選擇多種方法進(jìn)行互補(bǔ)診斷。因此，在教學(xué)過(guò)程中，要注重學(xué)科知識(shí)的橫向聯(lián)系，先詳細(xì)介紹臨床首選的超聲檢查方法的相關(guān)內(nèi)容，然后適當(dāng)講解其他影像學(xué)方法的使用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)，并將超聲診斷和其他影像學(xué)方法進(jìn)行比較，使學(xué)生全面認(rèn)識(shí)超聲并了解超聲在醫(yī)學(xué)中的作用，這樣，選擇檢查方法時(shí)學(xué)生可以做到心中有數(shù)。超聲與其他影像學(xué)檢查的融合是對(duì)超聲診斷的進(jìn)一步積累學(xué)習(xí)和拓展的過(guò)程。在教學(xué)過(guò)程中，教師也可根據(jù)學(xué)科發(fā)展及時(shí)更新超聲新技術(shù)、新理論，充實(shí)超聲造影、超聲介入治療及腔內(nèi)超聲等新的實(shí)用技術(shù)，進(jìn)一步拓展超聲診斷的應(yīng)用范圍。

2 多種教學(xué)方法融合的超聲教學(xué)

傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式以教師講授為主，授課內(nèi)容枯燥，形式單一，師生互動(dòng)少，教學(xué)效果差。因此，在課堂傳統(tǒng)教學(xué)手段的基礎(chǔ)上，增加了以問(wèn)題為導(dǎo)向的(PBL)教學(xué)、以臨床病例為基礎(chǔ)的(CBL)教學(xué)、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法、交互式教學(xué)、小組討論、慕課翻轉(zhuǎn)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等多種教學(xué)方法。PBL教學(xué)法是由教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng) ，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)模式[3-4]。這種教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)滿堂灌的教學(xué)方法，以注重教師講解轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)了教與學(xué)的積極性，有利于開發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維和終身學(xué)習(xí)的能力。但PBL教學(xué)模式專注于問(wèn)題解決本身，而忽略了對(duì)該疾病的全面認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)把握不夠，學(xué)習(xí)內(nèi)容比較片面；另外，學(xué)生查找的文獻(xiàn)資料質(zhì)量層次不一，導(dǎo)致學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)偏差，教師應(yīng)充分發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用，并可在PBL教學(xué)時(shí)聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)以加強(qiáng)文獻(xiàn)的質(zhì)量[5]。交互式教學(xué)模式是師生共同完成、實(shí)現(xiàn)雙向信息傳遞的一種教與學(xué)的實(shí)踐活動(dòng)，以教師講課為主，教師可在床邊和機(jī)旁進(jìn)行教學(xué)，并結(jié)合病例提出問(wèn)題，學(xué)生帶著問(wèn)題查閱書籍及文獻(xiàn)。通過(guò)師生之間的互動(dòng)交流，不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，鍛煉了學(xué)生獨(dú)立思考的能力；教師也能及時(shí)了解學(xué)生的掌握情況，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)及教學(xué)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。超聲診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容多，但課時(shí)數(shù)少，因此，教師上課時(shí)不得不壓縮教學(xué)內(nèi)容，結(jié)果造成學(xué)生不能完全理解上課內(nèi)容，教學(xué)效果差。此時(shí)，我們可以采用慕課式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，先把教學(xué)內(nèi)容錄制下來(lái)，讓學(xué)生利用線上線下的時(shí)間去觀看。學(xué)生通過(guò)在線學(xué)習(xí)課程，把不能理解的知識(shí)點(diǎn)記下來(lái)，在課堂教學(xué)時(shí)學(xué)生可帶著問(wèn)題與老師或其他學(xué)生進(jìn)行交流討論，教師也可在課堂上對(duì)教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)內(nèi)容做進(jìn)一步講解，使學(xué)生能夠充分掌握教學(xué)中的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容。慕課翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)遵循了漸進(jìn)的學(xué)習(xí)規(guī)律，在課前、課上、課后安排不同的學(xué)習(xí)任務(wù)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高他們分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[6]。學(xué)生帶著問(wèn)題聽(tīng)課，使他們的學(xué)習(xí)效率得以提高，進(jìn)而保證了教學(xué)效果。

3 理論和實(shí)踐融合的超聲教學(xué)

隨著超聲診斷技術(shù)不斷提高，超聲醫(yī)學(xué)在臨床工作中的作用日趨重要。超聲醫(yī)師既要有強(qiáng)大的理論知識(shí)和圖像的判別能力，還要有相應(yīng)嫻熟的手法技巧培訓(xùn)，很多切面探測(cè)是通過(guò)手法來(lái)完成的。因此，在教學(xué)方面，可以指定一本比較好的理論及實(shí)踐配套書籍進(jìn)行教學(xué)。還可建立動(dòng)態(tài)多媒體案例庫(kù)，通過(guò)案例及動(dòng)態(tài)圖片的教學(xué)，提高學(xué)生識(shí)別聲像圖的能力，增強(qiáng)學(xué)生的參與感和實(shí)踐能力。另外，還可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀摩和手把手的示范，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)選擇體位、探頭放置部位、掃查切面、掃查方法等操作技術(shù)，使學(xué)生熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)的操作手法。同時(shí)，還可安排學(xué)生作為受檢者相互操作練習(xí)，指導(dǎo)老師可從旁觀察并給予糾正。通過(guò)這種手把手的手法教學(xué)和書本上圖片教學(xué)相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)了理論和實(shí)踐融合的超聲教學(xué)。

4 超聲診斷學(xué)課程融合過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法

初步教學(xué)時(shí)，教師對(duì)多學(xué)科融合教學(xué)認(rèn)識(shí)不到位，教學(xué)時(shí)往往適得其反，教學(xué)教條死板，流于形式，這樣勢(shì)必造成學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高，不利于提高學(xué)生掌握知識(shí)的能力。因此，在教學(xué)時(shí)，要根據(jù)多學(xué)科融合教學(xué)的特點(diǎn)，打破傳統(tǒng)滿堂灌教學(xué)方法，把知識(shí)由淺入深，由表及里，層次分明，逐步傳遞給學(xué)生，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到事半功倍的效果。對(duì)教師的要求比較高，要儲(chǔ)備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷了解醫(yī)學(xué)前沿科學(xué)的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)更新知識(shí)庫(kù)。因此，應(yīng)定期組織教師進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)教師參加學(xué)術(shù)交流和到國(guó)內(nèi)著名高校培訓(xùn)、進(jìn)修。