張小鵬 周晏儀 周棟

急性下肢缺血(acute limb ischemia ALI)是血管外科的急診之一，發(fā)病率為1～1.5/1 000 每年[1-2]。ALI 導致下肢血供急劇減少，一旦診斷，需要立即恢復血流灌注[3]。急性缺血癥狀出現在2 周之內[2]，慢性肢體缺血側枝循環(huán)豐富，側枝能夠替代閉塞的血管，ALI 由于病程時間短，側枝循環(huán)無法建立，威脅肢體的生存，嚴重時導致患者死亡。為了保證肢體的存活，應盡快進行血運重建，恢復肢體灌注。

1.發(fā)病原因

導致ALI 的原因有好多，如外傷、腫瘤、主動脈夾層、動脈痙攣疾病、敗血癥、動脈炎[4]及腘動脈陷迫綜合征[5]。但主要原因包括動脈栓塞和動脈血栓形成。據報道，動脈栓塞、動脈粥樣硬化導致的血栓、綜合因素及支架及移植物引起的血栓的概率分別占 ALI 的46%、24%、20%、10%[2]。動脈栓塞多為心源性栓子導致，大多數由心房顫動引起[6]；其他原因包括瓣膜疾病，包括瓣膜置換術后、心肌梗死后左心室壁血栓形成、心臟和主動脈贅生物、反常栓子[7]，一般來說，最常見的栓塞部位是股動脈。血管栓塞也可由動脈粥樣斑塊破裂、動脈瘤附壁血栓及導管置入相關醫(yī)源性栓子導致，腘動脈瘤導致的栓塞不是很常見。血栓形成作為另一種ALI 的原因，主要原因有動脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)，血管支架植入和旁路手術。動脈粥樣硬化血管進行性狹窄，一旦變窄嚴重，血小板血栓形成，并導致急性動脈血栓形成。與動脈栓塞不同的是，動脈血栓形成是漸進性的，因此側枝循環(huán)比較豐富，往往臨床癥狀較輕。血液處于高凝狀態(tài)下，血栓也可形成。高凝性血栓通常出現在小動脈血管中，與惡性腫瘤、高粘度和低血流狀態(tài)有關[8]。此外，主動脈夾層真腔壓迫假腔時也可導致下肢缺血。

2.臨床表現與分級

ALI 的典型表現包括“5P”體征，包括疼痛、無脈搏、蒼白、感覺異常和癱瘓。動脈栓塞導致的肢體缺血由于側枝循環(huán)未建立，病情一般急驟，主要表現為下肢皮膚蒼白、感覺缺失。隨著時間的推移，由于在栓子的近端和遠端形成繼發(fā)性血栓，缺血繼續(xù)加重。與栓塞導致的下肢缺血不同，血栓形成導致的下肢缺血是漸進的，因此側枝循環(huán)豐富，患者通常表現為跛行癥狀加重和靜息痛。由于側枝循環(huán)的形成，下肢缺血不像動脈栓塞皮膚立即出現蒼白。組織對缺血的耐受程度不同，動脈完全阻塞的情況下，神經不可逆損傷時間是4～6 h，肌肉 6～8 h，皮膚 8～12 h[7]。ALI 感覺喪失是首發(fā)癥狀，因為感覺神經是最先受累的。然后出現運動神經缺陷，導致肢體肌肉無力。肢體肌肉系統最后出現癥狀，受影響的隔間出現壓痛及肌肉僵硬。

盧瑟福分類是ALI 缺血程度的標準分類方法。缺血程度的劃分對治療方式有指導作用。缺血嚴重程度分型是根據肢體感覺的缺失、肌肉力量和多普勒信號劃分的，可以在病床旁邊完成[9-10]。根據盧瑟福分級，ALI 嚴重程度分為三級。Class I：肢體可存活，沒有受到威脅，沒有神經功能缺失，可聞及多普勒血流信號；Class II：肢體受到威脅，表現為神經功能缺失，受累肢體多普勒血流信號減少或缺失，Class II 可分為兩個亞組，Class IIA：表現為輕度感覺喪失，Class IIB：運動和感覺動能完全喪失；Class III：不可逆缺血性神經感覺缺失。

3.臨床診斷

發(fā)生ALI 后，明確診斷是非常重要的。除了體格檢查外，多普勒超聲、核磁、血管造影、CT 有助于診斷。當出現ALI 癥狀體征時，應先進行動脈觸診評估，通常受累肢體無法觸及脈搏搏動，如果脈搏搏動無法觸及，應用彩超探查足背動脈、脛后動脈、腘動脈、股動脈血流信號，以明確病變。

各種檢查各有利弊，下肢血管彩超無創(chuàng)傷，可以快速診斷ALI，廣泛用于臨床診斷；下肢核磁檢查也可以用于ALI 檢查，但對于一些身體有金屬異物的患者無法進行，以及檢查時間長，往往耽誤病情[11]；血管造影是診斷的金標準，可以用于診斷和治療，但射線劑量大及不能用于腎功能不全及對造影劑過敏者，目前被下肢動脈CTA 檢查所替代。

CTA 其敏感性與主動脈造影相似，它能夠準確檢測閉塞的動脈，靈敏度為94%，特異性為100%[12]。CTA 與導管血管造影相比有很多優(yōu)點，包括三維圖像的生成，可以在空間中自由旋轉，評估其他狹窄區(qū)域，識別側支血管，以及可以識別動脈粥樣硬化斑塊、側支動脈和遠端動脈的通暢程度，還可以對周圍血管系統成像，而血管造影可能無法檢測到這些。同時在術前手術方式的選擇有很大幫助，在醫(yī)院被廣泛應用。然而，CTA 不適用于幽閉恐怖癥的患者，以及使用碘化造影劑，可能對氮質血癥患者或潛在的腎臟疾病有腎毒性，還有電離輻射的存在。

心電圖、心臟彩超、凝血功能、血細胞計數、血氣分析對于評估患者的一般狀況是非常重要的。除此之外，尿肌紅蛋白、血肌酸激酶、乳酸脫氫酶、鉀和乳酸水平是判斷缺血嚴重程度和預測缺血再灌注損傷發(fā)生的重要參數[7，13]。

4.治療方法

(1)基礎治療：ALI 是血管外科急診最常見的疾病之一，可危及患者例肢體存活和生命。根據病史及體格檢查懷疑急性下肢動脈缺血者，應立即接受全身肝素化治療[3，14]。給藥總劑量為80 U/kg 到150 U/kg，給藥速度為18 U·kg-1·h-1，使部分凝血活酶時間為標準的2～2.5 倍。全身抗凝的目是為了阻止血栓發(fā)展及抑制繼發(fā)性血栓形成[15]。對于有活動性出血的患者應禁忌抗凝。

隨后，對患肢缺血程度進行分級及制定治療方案，對于嚴重運動麻痹、僵硬和皮膚發(fā)紺的III 級患者，肢體已經發(fā)生不可逆損傷，發(fā)生缺血再灌注的風險高，需要截肢處理。當缺血程度為IIb 級時，應立即進行血運重建，以盡快恢復血流灌注。對于I 級和II a 級患者，有相對較多的時間。恢復肢體血管重建的方式包括外科手術治療和血管腔內治療，血管潛在疾病嚴重程度、缺血時間長短、并發(fā)癥、動脈血管解剖特點是決定血運重建方式的關鍵因素。

(2)外科手術治療：ALI 的外科手術方法包括球囊血栓切除術、旁路移植手術和外科輔助手術，如動脈內膜切除術、補片血管成形術和術中溶栓術。手術方式的選擇主要取決于發(fā)病原因及解剖結構的特點。對于急性下肢動脈栓塞的病人，首選股動脈切開球囊取栓術。1963年，托馬斯·福格蒂發(fā)明了Fogarty 取栓導管血栓切除術[16]，改變了ALI 治療方式，提高了治療效果。栓塞導管的使用以及臨床護理水平的提高，使 ALI 的死亡率在過去 10 多年有了顯著的下降[17]。然而，球囊血栓切除術后多達30%的患者在血管造影過程中伴有血栓殘余[18]。對于外周血管疾病的患者，血栓切除術后通常需要再次行動脈內膜切除術。傳統的動脈切開取栓術或旁路手術通常伴有更嚴重的創(chuàng)傷、長時間的麻醉、更高的手術風險、高的殘余血栓發(fā)生率和高血栓復發(fā)率[19]。開放式手術也有各種缺點，切口處留有瘢痕，再次動脈手術時比較困難，以及淋巴管滲漏和切口感染的可能性增加。在這種情況下，血管腔內治療已被用作開放性手術的替代方法。

(3)腔內治療：1)置管溶栓治療(catheter-directed thrombolysis，CDT)：在微創(chuàng)技術不斷發(fā)展的時代，一些隨機對照臨床試驗表明，導管引導的溶栓在預防截肢和死亡方面與外科血管重建一樣有效[20]。根據臨床證據，對于栓塞引起的ALI患者，首先選擇CDT 治療[21-22]，在血栓中置入側孔導管溶解血栓來恢復動脈血流，相對于復雜的外科手術，溶栓治療可以通過微小創(chuàng)傷達到治療目的。對于ALI 的患者，如有輕度至中度肢體缺血，有嚴重的并發(fā)癥，無法耐受全身麻醉，以及接受過多次手術或血管內介入治療的患者，應考慮行CDT[23]。同時，CDT 能過夠阻止血管內皮損傷，以及通過造影能夠發(fā)現造成血栓的潛在因素。與外科治療相比，CDT 通常需要更長的時間才能恢復下肢血流灌注，所以能夠降低缺血再灌注損傷的風險[3]。但是CDT 有出血的風險，尤其是對于有腦出血的病人[24]，并且由于反復動脈造影和長時間的護理增加了治療費用[25-26]。

2)經皮機械血栓清除術(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)：隨著血管腔內技術的發(fā)展，PMT 術也成為治療ALI 的一種重要方式。PTM 血管腔內特性好、能夠快速清除血栓、出血風險低等優(yōu)點，具有良好的應用前景[27]，特別適用于溶栓出血風險高的患者。溶栓過程中出血的主要原因是溶栓藥物與纖溶系統的平衡被破壞，凝血系統和纖溶系統受損，然而PMT 不需要溶栓藥物，即使輔助CDT 也能明顯縮短溶栓時間，減少溶栓藥物的劑量[28]，因此PMT 能夠顯著降低出血風險。然而，由于該導管系統的抽吸口較小，系統難以抽吸部分有組織的血栓物質，因此僅限于新鮮動脈閉塞的治療。其次，PMT 可造成遠端動脈栓塞，尤其是膝下動脈栓塞，可引起足部缺血和藍趾綜合征。一些研究表明，濾器能夠降低動脈栓塞的風險。

3)動脈支架置入、球囊血管成形：大約有50%的腘動脈瘤患者表現為ALI[29]，在腘動脈瘤導致的ALI 患者中，下肢血管通過手術恢復血運重建后，動脈瘤附壁血栓有再次脫落導致ALI 的可能，動脈覆膜支架植入有效的解決了再次發(fā)生動脈栓塞及瘤體破裂的問題。同時，下肢動脈栓塞置管溶栓患者，溶栓后行下肢動脈造影發(fā)現動脈狹窄者，也可行動脈覆膜支架置入術以及用壓力球囊擴張狹窄血管。

5.并發(fā)癥

(1)缺血再灌注損傷：從解剖結構講，骨筋膜室由骨頭和筋膜包繞而成。下肢血運重建后造成缺血再灌注損傷，細胞水腫導致骨筋膜室壓力增高，一旦骨筋膜室壓力超過30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，小動脈、小靜脈受壓造成肌肉血供不足，導致骨筋膜室綜合征[30]，肌肉神經發(fā)生不可逆損傷。約20%的患者下肢血運重建后發(fā)生再灌注損傷[30]，主要表現為受累部位肌肉腫脹疼痛，感覺運動障礙。由于骨筋膜室壓力測量比較復雜，主要根據疼痛程度、肌肉緊張度、神經損害情況考慮是否行骨筋膜室切開。下肢骨筋膜室主要包括前室、外側室、后側深室、后側淺室。為了解除壓力，保護神經、血管、肌肉組織，應該打開所有骨筋膜室[31-32]。

(2)肌腎代謝綜合征：肢體長時間缺血會導致肌肉細胞壞死，釋放出鉀離子、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸和過氧化物。這些代謝物在血運重建過程中向全身灌注，導致高鉀血癥、心律失常、肺水腫、代謝性酸中毒和肌紅蛋白尿，嚴重的情況下，患者因心臟和腎衰竭猝死[7]。因此術后密切觀察下肢感覺、運動及腫脹情況，密切監(jiān)測電解質、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酐等指標，術后立即堿化尿液、利尿、抗凝、充分水化治療，降低缺血再灌注損傷風險，必要時行血液透析治療[33]，當治療后患者全身癥狀沒有改善，為了挽救患者生命，必要時考慮截除壞死肢體。

6.預后

盡管醫(yī)學及外科手術的進步，ALI 的發(fā)病率、死亡率、截肢率仍然很高。ALI 的死亡率為15%～20%[34]，1/3 的 ALI死亡由酸中毒及高鉀血癥導致[35]。肢體的預后取決于動脈潛在疾病的嚴重程度、缺血時間和恢復灌注的速度。下肢缺血時間是決定ALI 預后的最重要因素[36]。下肢缺血時間超過6 h，有截肢的風險[17]。另一項研究表明，下肢持續(xù)缺血時間超過12 h 截肢的風險顯著增加[37]。大約25%以上的病人需要骨筋膜室切開，另外，動脈血栓形成相比于動脈栓塞導致的急性肢體缺血截肢率高[34]，這是因為血栓形成導致ALI 患者往往伴有嚴重的外周血管疾病。

手術后早期繼續(xù)使用肝素抗凝治療，在易栓體質及局部病變導致的血栓形成及心源性栓子的個體中，必須長期使用華法林或其他口服抗凝藥物。旁路移植閉塞患者溶栓成功后，如果吻合口存在狹窄，需要加強抗凝治療，再次行血管重建術，如吻合口補片成形術和旁路移植手術。美國胸科醫(yī)師學會針對各種血栓和栓塞事件風險的患者群體發(fā)布了循證臨床實踐指南，提出短期和長期抗血栓治療和預防血栓形成的指導原則[38]。根據指南，如果房顫患者CHADS2 評分為1或以上，就應該進行抗凝治療。長期全身性抗凝，通常使用維生素K 拮抗劑，如華法林，可明顯降低高危患者心臟血栓形成的可能性，以及顯著降低死亡率[39]。不幸的是，全世界許多患者沒有得到充分治療，使他們面臨ALI 的高風險。

7.小結

ALI 是血管外科急診之一，其發(fā)病原因復雜，癥狀多樣，如何快速確定診斷，并選擇合適的治療方法，是對我們臨床知識的綜合考驗。我們應做到早期預防、早期發(fā)現、早期治療。對于有高危因素(心房顫動)的患者，應早期抗凝治療。如果根據病史和體格檢查高度懷疑ALI，應立即使用肝素抗凝治療。根據檢查對缺血程度進行分級，對于肢體可以存活(I 級和II a 級)的患者，可以進行血管影像學檢查；如果肢體存活受到威脅(IIb 級)，患者應立即進行血運重建，術后密切關注缺血再灌注對心肺腎功能的影響。如果肢體損傷不可逆(III 級)，可能需要截肢。隨著影像技術和血管腔內技術的發(fā)展，對于ALI 的診斷、治療會更加簡單、安全、有效，患者的預后會越來越好。