造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是惡性血液病病人重要的治療手段，但是，移植術(shù)后病人容易繼發(fā)兇險的侵襲性肺真菌病(invasive pulmonary fungal disease，IPFD)[1]，其是免疫抑制病人臨床常見的感染類型，發(fā)生率高達20%～40%[2]，肺為最常見的靶向器官。IPFD死亡率高，臨床藥物治療困難[1]，同時因其治療周期長，費用高，為病人帶來了沉重的負擔[3]。近年來出現(xiàn)了新型廣譜抗真菌藥物，如棘白菌素類或新型廣譜三唑類等，提高了藥物治療的有效率，但總體效果仍較低[2]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，對于IPFD部分感染局限且可耐受手術(shù)切除的病人，有學者提出利用外科切除提供支持治療的機會，研究結(jié)果表明，外科手術(shù)切除不但能及時清除病灶，降低IPFD的復發(fā)率[4-5]，同時還可能縮短藥物治療的時間[6]。然而，由于原發(fā)血液疾病和HSCT之后病人存在免疫功能障礙，一般狀況差，外科治療風險較高[7]，除了需要成熟的外科手術(shù)操作技術(shù)外，成功的圍術(shù)期護理技術(shù)也是降低手術(shù)風險的關(guān)鍵因素。2005年4月—2015年12月我科對收治的28例HSCT后繼發(fā)IPFD病人進行外科手術(shù)治療，圍術(shù)期實施循證護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

選取2005年4月—2015年12月于北京大學人民醫(yī)院胸外科和北京市海淀醫(yī)院胸外科接受肺部真菌感染灶切除的HSCT后繼發(fā)IPFD病人，共28例，其中男19例(67.9%)，女9例(32.1%)；年齡14～64歲；急性白血病20例(71.4%)，慢性白血病5例(17.9%)，重癥再生障礙性貧血2例(7.1%)，骨髓增生異常綜合征1例(3.6%)；均為移植前接受常規(guī)預防性抗真菌治療，移植后繼發(fā)IPFD。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(92.9%)、咳嗽(89.3%)、咯血或痰中帶血(57.1%)為主。病人通過臨床影像學特征及痰涂片、痰培養(yǎng)、病理等診斷指標確診并符合臨床診斷手術(shù)指征。病人在化療緩解期，即病情或癥狀控制穩(wěn)定時行外科手術(shù)。手術(shù)均于氣管插管全身麻醉下進行，術(shù)前據(jù)病人影像學及一般狀況決定行開胸手術(shù)或電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)方式。術(shù)后常規(guī)留置1根或2根胸引管接胸腔閉式引流瓶。術(shù)后均繼續(xù)行抗真菌治療，控制感染。抗真菌藥物的選擇及療程根據(jù)術(shù)后組織病理明確病原菌類型、臨床癥狀緩解狀況、藥物副反應決定。28例病人共進行29例次手術(shù)(其中1例病人因雙側(cè)多病灶前后行2次楔形切除術(shù))。28例病人(29例次手術(shù))皆順利在全身麻醉下完成肺部手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)輕度并發(fā)癥7例(24.1%)：4例為漏氣或帶管時間>7 d，2例為局限性肺不張，1例為心律失常無須特殊處理。術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥4例(13.7%)：1例術(shù)后活動性出血行二次VATS手術(shù)止血，1例為肺部細菌性感染致2型呼吸衰竭，1例術(shù)中呼吸困難氣道行氣管切開，1例為術(shù)后細菌、真菌混合性肺炎。術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例(6.8%)住院期間無一例壓瘡及跌倒事件發(fā)生。

2 護理

多數(shù)HSCT病人發(fā)生真菌感染是由于移植前后大劑量化、放療導致口腔、消化道黏膜內(nèi)屏障破壞、中心靜脈置管、基礎疾病及移植后免疫缺陷導致細胞介導免疫損害及空氣過濾、水污染等[8-9]，因此，在進行循證后，對于IPFD的造血干細胞移植病人圍術(shù)護理方案制定的原則是控制感染，預防并發(fā)癥，促進病人快速康復。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 保護性隔離

保護性隔離旨在防止免疫力極度低下的病人院內(nèi)感染的發(fā)生。為了保持病人良好的身體狀態(tài)，術(shù)前對病人采取半開放式的保護性隔離措施，即親戚朋友可以前來探視，但每次僅能1人進入。每天探視不得超過3人次且嚴禁兒童探訪。來訪者需在病房門口洗手、戴口罩方可進入病室。此外病房使用空氣消毒機，24 h進行空氣消毒。

2.1.2 皮膚黏膜護理

HSCT后可能會有一些皮膚排異反應，如色素沉著、脫屑等，重者全身瘙癢及破潰。由于該類病人皮膚較正常人脆弱，因此皮膚黏膜護理尤為關(guān)鍵。入院后遵醫(yī)囑為病人全身皮膚給予低刺激保濕潤膚露涂抹，每日2次，避免長期受壓，每日檢查皮膚(包括口腔、鼻腔、外耳道、腋窩、肛周等)有無破潰等情況。指導病人于晨起和進餐后用軟毛細頭牙刷，含氟牙膏和涼開水刷牙，刷牙后和進餐前用生理鹽水漱口，以預防口腔炎的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑給予病人5%碳酸氫鈉和1∶2 000氯己定交替漱口每日3次[10]，用5%過氧化氫擦鼻腔、處耳道4次/日，用1∶2 000氯己定液擦拭肛周。為避免誘發(fā)急性腸道移植物抗宿主病，食物經(jīng)微波爐高溫消毒5～10 min后再食用，餐具每日同時消毒[11]，飲食避免粗糙、刺激性強、生硬的食物。此外，手術(shù)前用非黏性泡沫敷料(愛立敷)對病人術(shù)中受壓部位(如健側(cè)外耳郭、肩峰、髖部、膝外側(cè)、外踝等)給予保護，減少手術(shù)受壓帶來的皮膚受損，預防壓瘡[12-13]。

2.1.3 術(shù)前宣教

護士指導病人練習腹式呼吸及正確的咳嗽方法，訓練呼吸功能。幫助病人術(shù)后有效咳嗽排痰，降低感染風險。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后抗感染護理

①鼓勵咳嗽。早期有效咳嗽能促進痰液咳出，肺復張及有效引流，促使臟、壁層胸膜貼合[14]。因此在病人麻醉清醒后即鼓勵進行有效咳嗽；同時遵醫(yī)囑給予病人霧化吸入，幫助病人濕化氣道、排出痰液；此外每日2次給予病人振動排痰儀輔助排痰，盡量避免吸痰，減少感染機會。②藥物化痰抗感染治療。術(shù)后，遵醫(yī)囑給予病人化痰藥物加量，沐舒坦60 mg，每日3次，靜脈小壺；愛全樂1 g，每4 h 霧化吸入1次，避免使用激素類藥物，促進病人痰液排出，同時給予病人抗生素進行抗感染治療，預防感染。③胸腔閉式引流管護理。胸腔閉式引流管是病人術(shù)后常規(guī)留置的管路，目的是幫助排除積液、積氣，但胸引管的留置無疑增加了病人感染的概率。為降低感染風險，對于術(shù)后采用傳統(tǒng)胸腔閉式引流的病人，每2 h檢查傷口皮膚，觀察是否有滲液，適時進行無菌換藥和更換引流瓶，預防感染。當引流液顏色變淺，引流量每日<300 mL，胸片顯示肺復張良好無漏氣時，盡早拔除胸腔引流管。2015年6月為保證精準觀察、記錄病人引流量與漏氣量，我科引入數(shù)字化引流系統(tǒng)，應用于此類病人6例，試圖盡早拔除胸腔引流管以減少感染機會。該系統(tǒng)能全程保持設定負壓，不受體位限制，提供全程負壓引流。因系統(tǒng)不需要液封，在更換引流瓶時也能減少與外界空氣或液體的接觸，減少感染。研究指出應用數(shù)字化引流裝置的病人比傳統(tǒng)組病人更早下床活動，且拔管時間和出院時間提前[15-16]。本組病人術(shù)后帶管時間約為3.17 d，較使用傳統(tǒng)引流病人(4.88 d)有了明顯的縮短。④術(shù)后口腔護理。經(jīng)過大劑量放化療可嚴重損傷口腔分泌腺體，使其功能在相當長的一段時間也無法恢復，加之外科手術(shù)前禁食禁飲的需要以及手術(shù)時間的不確定性，導致病人禁飲時間延長[17]，病人術(shù)后大都會出現(xiàn)輕重不等的口干癥狀。2015版《MASCC/IS00放化療及造血干細胞移植者口腔護理專家共識》當病人持續(xù)口干時，口腔真菌感染及口腔損害的風險會增加[18]。因此，監(jiān)測病人口腔pH值[19]，并給予病人碳酸氫鈉溶液、氯己定溶液交替漱口，既緩解病人口干不適癥狀，也能積極預防治療感染。對于術(shù)后病人會遵醫(yī)囑給予吸入用沐舒坦、異丙托溴銨等藥物進行霧化吸入治療，需囑病人在霧化后深度漱口，防止藥物在口腔殘留導致的口咽部并發(fā)癥。

2.2.2 術(shù)后疼痛的護理

胸部手術(shù)術(shù)后病人痛感強烈，在術(shù)后48 h內(nèi)尤為明顯。而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是幫助病人盡早下床活動以及有效咳嗽進而防止感染的關(guān)鍵。該病人由于存在血液系統(tǒng)功能障礙，因而在選擇鎮(zhèn)痛藥物時十分謹慎，嚴格在血液科及麻醉科醫(yī)師指導下用藥。遵醫(yī)囑給予病人鎮(zhèn)痛治療，同時鼓勵病人使用自控式鎮(zhèn)痛裝置(PCA)幫助有效控制疼痛。每日常規(guī)進行2次疼痛數(shù)字評分，依據(jù)病人評分，遵醫(yī)囑進行再處理，目標是將疼痛控制在疼痛數(shù)字評分<4分(輕度疼痛)。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與預防

①肺部感染。肺不張、肺部感染是病人術(shù)后可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，考慮到病人術(shù)前已有肺部感染灶，因此術(shù)后應尤為關(guān)注。在術(shù)后應鼓勵病人咳嗽并關(guān)注病人體溫、肺復張等感染征象，及時發(fā)現(xiàn)并控制感染。②出血。該疾病病人凝血功能較差，雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后出血并不鮮見[20]，因此在術(shù)后早期密切觀察病人血壓、心率變化，特別是引流液的量、顏色和性狀。當引流的血性液體量多(>100～200 mL/h)，呈鮮紅色、有凝血塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)時應立即通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物，補充血容量。③出血性膀胱炎。出血性膀胱炎是造血干細胞移植后常見的主要并發(fā)癥，可以發(fā)生在術(shù)后早期，也可以在較晚期發(fā)生[21]，因此，在為病人插尿管時，選擇型號較小的硅膠尿管，嚴格無菌操作。如無特殊情況，在術(shù)后第1天晨，下床活動前遵醫(yī)囑拔除尿管，減少尿管留置時間，減小對尿路的刺激；囑病人大量飲水和定時排尿，同時，密切觀察病人尿液的顏色、性質(zhì)和量，詢問病人是否有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀[22]。

3 小結(jié)

HSCT后病人免疫功能抑制和長期的聯(lián)合抗生素治療等原因，導致術(shù)后肺部侵襲性真菌感染并行外科治療的風險高。對該類病人的圍術(shù)期護理，不僅應關(guān)注外科護理工作，更應關(guān)注其基礎疾病和身體狀況，將病人情況綜合考慮。本研究通過檢索數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻，同時咨詢相關(guān)專家，結(jié)合病人意愿，確定最佳證據(jù)實施圍術(shù)期護理。相比國際上近期的研究結(jié)果(術(shù)后輕度并發(fā)癥約18%，嚴重并發(fā)癥約28%，圍術(shù)期死亡12%[23])有了明顯進步。本研究術(shù)后輕度并發(fā)癥比例略高于既往研究(以術(shù)后帶管時間長為主)，但重度并發(fā)癥、術(shù)后外科住院天數(shù)及圍術(shù)期死亡率均得到改善。值得一提的是，本研究病人為HSCT繼發(fā)IPFD，為高病死率群體，在先后或聯(lián)合至少2種不同類抗真菌藥物且治療時間較長、效果不佳后才行手術(shù)，手術(shù)時機相對較晚，手術(shù)時病人一般狀況相對較差，而最終圍術(shù)期風險與既往研究相當甚至更優(yōu)。此外，病人皮膚和活動狀況較差，壓瘡評分為高危(>10分)，跌倒評分也為高危(>45分)，在此基礎上，圍術(shù)期未發(fā)生病人跌倒或是壓瘡，這也更加證明了本次實施循證護理的有效性。