郭 艷

肝臟作為機體消化器官之一，在糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的合成與分解中具有重要作用，故肝臟發(fā)生病理學改變時，機體能量代謝也將隨之變化，而導致營養(yǎng)代謝失衡［1］。肝硬化是一種進展性肝疾病，患者肝組織呈不同程度病理學改變，可引起能量代謝紊亂，也有研究發(fā)現(xiàn)，約80%肝硬化患者存在營養(yǎng)不良［2］，且營養(yǎng)不良能使肝硬化患者腹水、酸堿平衡紊亂進一步加重，不利于患者預后［3］。 因此，給予肝硬化患者營養(yǎng)支持有其必要性。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）及腸外營養(yǎng)（PN）均為臨床常用營養(yǎng)支持方式，而有學者指出，EN 更符合肝硬化患者生理需求，于患者營養(yǎng)狀況改善效果更佳，亦能促進患者病情恢復［4］。 對此，該研究選取172 例肝硬化患者為研究對象，以探討EN 干預對其營養(yǎng)狀況及臨床療效的影響， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年2 月—2018 年1 月筆者所在醫(yī)院肝硬化患者172 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組， 各86 例。 年齡40～63 歲。納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南》［5］乙型肝炎診斷標準和《肝硬化中西醫(yī)結合診療共識》［6］肝硬化診斷標準者；肝炎后肝硬化者；簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批者。 排除標準：合并肝癌或其他惡性腫瘤者；孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女；合并酒精性肝硬化者；合并糖尿病等其他基礎疾病者；相關治療禁忌者；依從性較差者。 觀察組男47 例，女39 例；平均年齡（51．49±10．17）歲；肝功能分級（Child-Pugh）A 級28 例，B 級32 例，C 級26例；合并低蛋白血癥者75 例；水腫或腹水者49 例；肝性腦病者19 例；上腹脹者72 例，食欲缺乏者65例。 對照組男45 例， 女41 例； 平均年齡（50．27±10．03）歲；Child-Pugh 分級A 級29 例，B 級33 例，C級24 例；合并低蛋白血癥者73 例；水腫或腹水者47 例；肝性腦病者18 例；上腹脹者71 例，食欲缺乏者63 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1.2 方法 兩組均給予保肝、退黃、降酶、利尿（合并腹水者）等基礎治療；并對人血白蛋白（ALB）＜28 g/L的患者給予人血ALB（生產(chǎn)企業(yè)：中國綠十字生物制品有限公司，規(guī)格：20 g，批準文號：S20083037）靜脈滴注治療。 對照組在此基礎上予以常規(guī)營養(yǎng)干預：限制氯化鈉攝入量＜6 g，且飲食以大米、白面、豬肉、牛肉、羊肉、綠葉蔬菜、乳制品、豆制品、水果等為主，保證每日熱量需求值為30～35 kcal/kg，熱氮比為100～120 kcal∶1 g，蛋白質(zhì)為1．2 g/kg，脂肪為1 g/kg。 觀察組則予以EN 干預：給予能全素（生產(chǎn)企業(yè)：德國美樂寶有限責任公司，規(guī)格：320 g，批準文號：H20090007）干預。 320 g 供能1500 kcal，滲透壓為320 mOsm/L； 首次予以500 kcal/d 能全素干預，待患者無不適反應后予以1000 kcal/d 能全素，并以此劑量維持干預；對能全素干預熱量攝入不足者給予飲食補充。 兩組均干預2 個月。

1.3 觀察指標 （1）干預前及干預2 個月后肝功能指標：采用全自動生化分析儀（日本奧林巴斯株式會社生產(chǎn)， 型號：AU640） 檢測其血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平。 （2）干預前后血清蛋白水平：使用雙縮脲法（試劑由北京索萊寶科技有限公司生產(chǎn)）檢測其血清總蛋白（TP）水平，使用溴甲酚綠法（試劑由上海復星長征醫(yī)學科學有限公司生產(chǎn)）檢測其ALB 水平，采用免疫比濁法（試劑由北京九州泰康生物科技有限責任公司生產(chǎn)）檢測其轉鐵蛋白（TF）水平。 （3）干預前后血清炎癥因子水平：利用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（試劑由北京北方生物技術研究所生產(chǎn)）檢測其白細胞介素-21（IL-21）、白細胞介素-10（IL-10）水平。 （4）干預前后血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平：使用放射免疫分析法（試劑由北京北方生物技術研究所生產(chǎn)） 檢測其血清IGF-1 水平。 （5）兩組肝功能分級：記錄干預4 周后兩組Child-Pugh 分級情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19．0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，時間點比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以例或百分率形式表示，采用χ2檢驗，等級資料使用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后肝功能指標比較 干預2個月后，兩組血清TBIL、ALT、AST 水平均較干預前降低（P＜0．05），且觀察組低于對照組（P＜0．05），見表1。

2.2 兩組患者干預前后血清蛋白水平比較 干預2 個月后，兩組血清TP、ALB、TF 水平均較干預前升高（P＜0．05），且觀察組高于對照組（P＜0．05），見表2。

2.3 兩組干預前后血清炎癥因子水平比較 干預2 個月后，兩組血清IL-21 水平均較干預前降低（P＜0．05），IL-10 水平則較干預前升高（P＜0．05），且觀察組變化幅度均大于對照組（P＜0．05），見表3。

2.4 兩組干預前后血清IGF-1 水平比較 干預2個月后，兩組血清IGF-1 水平均較干預前升高（P＜0．05），且觀察組變化幅度均高于對照組（P＜0．05），見表4。

2.5 兩組干預后肝功能分級比較 干預2 個月后，觀察組Child-Pugh 分級嚴重程度低于對照組 （P＜0．05），見表5。

表1 兩組干預前后血清TBIL、ALT、AST 水平比較

表1 兩組干預前后血清TBIL、ALT、AST 水平比較

注：與本組干預前比較，＊P＜0．05。

組別 n TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）干預前 干預前 干預前 干預后觀察組 86 75．74±9．35 103．25±9．87 121．41±10．59 82．36±9．11＊對照組 86 74．18±9．22 102．07±9．52 119．76±10．28 89．14±9．32＊t 值 - 1．102 0．798 1．037 4．824 P 值 - 0．272 0．426 0．301 0．000干預后42．65±8．06＊48．73±8．15＊4．919 0．000干預后71．26±8．85＊77．44±8．31＊4．721 0．000

表2 兩組干預前后血清TP、ALB、TF 水平比較

表2 兩組干預前后血清TP、ALB、TF 水平比較

注：與本組干預前比較，＊P＜0．05。

組別 n TP ALB TF干預前 干預前 干預前 干預后觀察組 86 61．05±5．47 27．65±3．74 1．71±0．28 1．97±0．21＊對照組 86 61．76±5．21 28．13±3．69 1．77±0．25 1．88±0．20＊t 值 - 0．872 0．847 1．482 2．878干預后33．65±2．96＊32．41±2．84＊2．803 P 值 - 0．385 0．398 0．140 0．005干預后75．24±4．32＊72．85±4．11＊3．717 0．000 0．006

表3 兩組干預前后血清IL-21、IL-10 水平比較

表3 兩組干預前后血清IL-21、IL-10 水平比較

注：與本組干預前比較，＊P＜0．05。

組別 n IL-21 IL-10干預前 干預前 干預后觀察組 86 894．55±97．43 34．57±2．14 37．19±1．78＊對照組 86 887．96±96．28 34．96±2．05 36．58±1．72＊t 值 - 0．446 1．220 2．285干預后576．82±84．32＊643．15±87．63＊5．058 P 值 - 0．656 0．224 0．024 0．000

表4 兩組干預前后血清IGF-1 水平比較

注：與本組干預前比較，＊P＜0．05。

組別 n IGF-1干預前 干預后觀察組 86 32．69±6．14 52．94±7．63＊對照組 86 33．38±6．22 48．32±7．45＊t 值 - 0．732 4．018 P 值 - 0．465 0．000

表5 兩組干預后Child-Pugh 分級比較［例（%）］

3 討 論

目前，已有部分國家將營養(yǎng)干預納入肝硬化的常規(guī)治療方案，以及時改善患者營養(yǎng)狀況，避免營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥發(fā)生［7］。 既往我國對肝硬化患者的營養(yǎng)支持未予以重視，使肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)處于較低水平，造成肝硬化患者預后受到嚴重影響［8］。近年來，隨著臨床對營養(yǎng)風險篩查的重視，肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)也受到國內(nèi)學術界的廣泛關注［9］。也有部分國內(nèi)學者提出，給予肝硬化患者有效的營養(yǎng)支持可減輕患者營養(yǎng)不良風險，也能改善患者肝功能，于患者預后有利［10］。 EN 療法可輔助降低腸黏膜通透性， 避免細菌易位， 以降低感染發(fā)生率；而PN 則在營養(yǎng)素補充過多時，能增加肝臟代謝負擔，不利于調(diào)節(jié)肝臟代謝功能［11］，且EN 療法也為國外學者普遍接受的肝硬化營養(yǎng)支持方法［12］。 因此，該研究對EN 支持療法干預效果展開分析， 以探究肝硬化患者的最佳營養(yǎng)支持方法。

研究結果顯示， 給予EN 療法干預的觀察組干預后血清蛋白TP、ALB、TF 水平升高幅度均大于予以常規(guī)營養(yǎng)干預的對照組， 說明EN 療法可為患者提供更為全面的營養(yǎng)支持， 更適于肝硬化患者，利于調(diào)節(jié)其蛋白質(zhì)代謝功能， 而促進患者營養(yǎng)狀態(tài)改善。TF 為反映機體鐵代謝的重要指標，當鐵負荷過重時，可促進氧自由基生成，而刺激肝組織纖維化［13］。 故上述結果也提示，EN 療法不僅能改善患者蛋白質(zhì)代謝狀況，也能緩解肝纖維化情況。 此外，觀察組干預后肝功能 （血清TBIL、ALT、AST 水平）改善情況也明顯優(yōu)于對照組。 原因可能與EN 療法充分發(fā)揮其與患者生物需求相符合的優(yōu)點，提高患者蛋白質(zhì)合成能力，糾正患者負氮平衡狀態(tài)，而降低肝纖維化程度，并促進肝細胞再生，使肝功能提高有關［14］。 另外，觀察組干預后血清IGF-1 水平升高幅度明顯大于對照組。 IGF-1 與肝細胞的再生與肝臟的合成功能密切相關，不僅能促進肝細胞功能恢復，也能減少肝纖維化，于患者預后有積極意義［15］。這也進一步證實，EN 療法可促進肝硬化患者肝纖維化緩解，于改善患者肝功能有利。

另據(jù)文獻報道，IL-21 及IL-10 為肝臟病變中的重要炎癥因子；IL-21 可輔助激活肝星狀細胞，引起膠原蛋白上調(diào)，使肝纖維化程度加深［16］；而IL-10為有效的抗炎細胞因子，具有抗纖維化作用，且于肝硬化細胞損傷有保護作用［17］。 而該研究中，觀察組干預后血清IL-21、IL-10 水平明顯較干預前改善。 提示EN 療法還能通過調(diào)節(jié)肝硬化患者炎癥反應狀態(tài)，使肝纖維化程度減輕。 考慮此結果由以下因素引起：肝硬化導致部分肝細胞壞死，使肝細胞清除促炎性因子能力及分泌抗炎性因子降低；而EN 療法使患者營養(yǎng)狀態(tài)改善， 減小負氮平衡造成的肝細胞損傷，而提高肝細胞對炎癥因子的調(diào)節(jié)能力，利于改善機體炎癥因子水平［18］。 觀察組干預后Child-Pugh 分級嚴重程度低于對照組。 這也提示EN 療法還能發(fā)揮其降低肝硬化患者肝纖維化程度的功效，使肝臟儲備功能提高，于患者病情轉歸有利。