李 萍，賈守梅，苗 宇

抑郁障礙是指由于各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境或情感障礙，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向[1]。雙相障礙是以情感高漲和情緒低落為主要特征的一組精神障礙，即指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁障礙的一類心境障礙，而只表現(xiàn)為躁狂或抑郁者為單相障礙[2]。臨床上常見的抑郁障礙病人為單相抑郁障礙及雙相情感障礙抑郁障礙。抑郁障礙是一類高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率的精神疾病，導(dǎo)致病人的社會功能與生活質(zhì)量下降，增加社會的疾病負(fù)擔(dān)[2]。據(jù)世界精神衛(wèi)生組織(WMH)對60多個國家的調(diào)查，抑郁障礙的終身患病率為11.1%(中低收入國家)～14.6%(高收入國家)[3]。抑郁障礙會導(dǎo)致病人自殺，每年全球的自殺死亡率約11.4/10萬人口[4]。抑郁障礙病人的軀體癥狀十分普遍，是以各種軀體不適癥狀為主訴，但不能用實驗醫(yī)學(xué)的生理疾病過程進行合理解釋的軀體障礙[5]。這些癥狀嚴(yán)重影響了病人的健康情況及生活水平，不僅會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對于抑郁障礙的誤診與漏診，還會導(dǎo)致病人恢復(fù)期延長，增加抑郁障礙的復(fù)發(fā)風(fēng)險[6-8]。因此本研究初步探討單雙相抑郁障礙病人的軀體化癥狀及其特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，對精神?？漆t(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的94例單雙相抑郁障礙病人進行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)的抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診或住院抑郁障礙病人；(2)年齡≥18歲；(3)病人和家屬知情同意。排除存在嚴(yán)重軀體疾病、精神分裂癥、分裂樣精神障礙、情感分裂性精神障礙或癡呆或存在物質(zhì)濫用史者。

1.2 研究工具

1.2.1 軀體化癥狀問卷(SSI) 用于評估病人的軀體化癥狀，屬于自評問卷，問卷共有28個條目，采用1(從來不)～5(非常多)分的5級評分法，該問卷分值為所有條目總分，該量表具有較好的信效度[9]。該量表分為2個維度，其中條目2、3、9、14、19、27、28為疼痛維度，其余選項為非疼痛維度。本次調(diào)查中，該量表的重測信度r=0.881，Cronbach′s α系數(shù)為0.914，疼痛維度Cronbach′s α系數(shù)為0.767，非疼痛維度Cronbach′s α系數(shù)為0.893。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 用于評估病人的抑郁程度。該量表是Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為廣泛的量表。本研究采用24項條目的中文版本[10]，采用0(無)～4(極重度)分的5級評分法，總分>17分為輕或中等度抑郁，>24分為重度抑郁，量表信度為0.90，效度為0.84。本次調(diào)查中，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.913。

1.2.3 一般資料 包括人口學(xué)資料、病程、發(fā)病誘因、發(fā)病次數(shù)、住院次數(shù)和有無陽性家族史、軀體疾病史、服藥情況、用藥不良反應(yīng)等。

1.3 資料收集 本次調(diào)查屬于橫斷面調(diào)查，首先聯(lián)系研究單位，選擇18例抑郁障礙病人進行預(yù)實驗調(diào)查，對調(diào)查工具進行信度的評價。據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇門診或住院抑郁障礙病人，在取得病人和家屬知情同意后開展調(diào)查。其中HAMD由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員填寫，其他問卷由病人自行完成，每份問卷都附有指導(dǎo)語，對量表進行簡要介紹，使病人了解調(diào)查的意義和問卷填寫方法，并說明軀體化癥狀問卷的填寫中，排除慢性健康問題相關(guān)癥狀。病人填完問卷后提交給負(fù)責(zé)調(diào)查的人員，調(diào)查人員認(rèn)真檢查項目填寫情況，核查病人所填寫項目有無遺漏，若有遺漏及時請病人補齊信息。此外，病人對問卷的疑問由負(fù)責(zé)調(diào)查人員現(xiàn)場以統(tǒng)一方式進行解釋。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、Pearson相關(guān)分析、單因素方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 抑郁障礙病人的一般情況 本次研究所選取的抑郁障礙病人年齡為18～88歲，女性占比較大，為60.6%，36.2%的病人婚姻狀況是非在婚狀態(tài)(未婚、離異或喪偶)，60.6%的病人工作狀態(tài)為不在職。病人的學(xué)歷水平總體不高，85.2%的病人家庭平均月收入處于中等偏下(≤5 000元/月)水平。44.6%的病人平均每周運動1次以上，但僅有31.9%的病人表示飲食狀況良好。41.5%病人表示在近一年內(nèi)至少經(jīng)歷過一次重大生活事件(包括家庭成員重病或重傷，親人亡故，意外驚嚇、發(fā)生事故、自然災(zāi)害，離異，夫妻感情不和及其他重大生活事件)。明確診斷為慢性健康問題(包括高血壓、糖尿病、心臟病及其他各類慢性疾病等)的病人達(dá)41.5%，這些慢性健康問題均處于穩(wěn)定狀態(tài)(見表1)。

2.2 抑郁障礙病人疾病狀況 本次調(diào)查抑郁障礙病人的發(fā)作次數(shù)為(3.06±2.35)次，HAMD量表均分(23.68±11.72)分，72例(76.6%)病人抑郁程度達(dá)中重度(HAMD量表>17分)。接受調(diào)查的抑郁障礙病人中，64.9%的疾病診斷為單相抑郁障礙。過半數(shù)(51.1%)病人表示疾病發(fā)作誘因是由于心理壓力，83%病人表示自己在服藥治療后發(fā)生了不同程度的服藥不良反應(yīng)(包括嗜睡、乏力、惡心、厭食、口干、便秘、體質(zhì)量增加等其他藥物不良反應(yīng))(見表2)。

2.3 抑郁障礙病人的軀體癥狀 利用SSI量表評價抑郁障礙病人的軀體化癥狀程度，病人的SSI得分介于29～120分，平均分(48.16±15.12)分，其中疼痛維度得分為(10.17±3.97)分，非疼痛維度得分為(37.99±12.03)分；69例(73.4%)病人僅有輕中度的軀體化癥狀(SSI≤56分)，25例(26.6%)病人的軀體化癥狀已達(dá)中重度以上(SSI>56分)。

表1 抑郁障礙病人的一般資料

不同性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)、運動情況、家庭收入以及慢性疾病狀況的抑郁障礙病人，其軀體化癥狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。飲食情況和重大生活事件對抑郁障礙病人的軀體癥狀有影響(P<0.05～P<0.01)，飲食狀況良好者其軀體癥狀總分和非疼痛軀體癥狀分?jǐn)?shù)明顯低于飲食情況一般和食欲下降者(P<0.05～P<0.01)；一年內(nèi)經(jīng)歷2次以上重大生活事件者，其疼痛癥狀分?jǐn)?shù)明顯高于未經(jīng)歷或經(jīng)歷1次生活事件者(P<0.05)(見表3)。

表2 抑郁障礙病人的疾病狀況

2.4 不同疾病特征病人的軀體化癥狀 不同抑郁障礙類型、有無精神病家族史的抑郁障礙病人，其軀體化癥狀得分之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；用藥不良反應(yīng)對其軀體化癥狀得分有影響(P<0.01)，存在3種及以上用藥不良反應(yīng)的病人，其軀體化癥狀總分和非疼痛癥狀分?jǐn)?shù)顯著高于無藥物不良反應(yīng)或僅有1種不良反應(yīng)者(P<0.01)(見表4)。

此外，Pearson相關(guān)分析顯示，軀體癥狀總分、疼痛維度和非疼痛維度軀體癥狀和病人的抑郁程度均呈正相關(guān)(r=0.337、0.325、0.316，P<0.01)。

3 討論

3.1 抑郁障礙病人軀體化癥狀的狀況 抑郁障礙的表現(xiàn)可分為情感癥狀與軀體癥狀。情感癥狀多表現(xiàn)為悶悶不樂甚至悲痛欲絕，多數(shù)病人還可出現(xiàn)情緒上的焦慮癥狀；而軀體不適則可包括疼痛與非疼痛類的癥狀，疼痛類癥狀如頭痛、腰痛、頸部痛等，非疼痛癥狀可包括睡眠障礙、疲憊感、虛弱感等癥狀。抑郁癥狀在抑郁障礙病人中是普遍而嚴(yán)重的，本研究結(jié)果顯示，94例病人都至少有一種與抑郁情緒相關(guān)的軀體癥狀，軀體癥狀的發(fā)生率是100%，其中26.6%的病人的軀體化癥狀已達(dá)中重度。這與CABALLERO等[11]的研究結(jié)果超過90%的發(fā)生率基本一致[11]。抑郁障礙的核心癥狀是抑郁心境，但軀體癥狀作為在抑郁障礙病人中高發(fā)的癥狀，卻未得到醫(yī)務(wù)人員足夠的關(guān)注與理解。

表3 不同特征抑郁障礙病人的軀體化癥狀比較分)

續(xù)表1

3.2 不同特征抑郁障礙病人的軀體化癥狀影響因素 已有的文獻(xiàn)報道指出：性別[12]、文化和社會因素等[13]、醫(yī)患關(guān)系[14]、低經(jīng)濟社會水平、生命周期等亦與抑郁癥軀體癥狀有關(guān)。持續(xù)心理和生理應(yīng)激、不健康生活方式、軀體疾病共病、認(rèn)知下降等和抑郁軀體癥狀相互影響，睡眠障礙作為抑郁癥軀體癥狀之一，同時進一步加重了軀體癥狀[15]。本研究顯示，飲食情況、重大生活事件及用藥不良反應(yīng)為影響軀體化癥狀嚴(yán)重程度的因素。其中，用藥不良反應(yīng)與軀體癥狀之間關(guān)系的結(jié)果類似于國內(nèi)學(xué)者顧桂英等[16]的結(jié)果：睡眠障礙作為一類軀體障礙，很大程度上受用藥不良反應(yīng)的影響。而飲食情況與生活事件在相關(guān)研究中較少涉及。飲食情況可能通過影響生物機體的能量代謝從而影響軀體癥狀；而生活事件可能是通過影響病人的情緒狀態(tài)，間接影響軀體癥狀。

3.3 抑郁障礙病人的軀體癥狀與抑郁程度呈正相關(guān) 軀體癥狀僅僅是抑郁癥表現(xiàn)、軀體癥狀改善程度是預(yù)后主要預(yù)測因素之一[17]。絕大多數(shù)抑郁癥都會與疼痛軀體化癥狀等相互伴發(fā)，相互影響，不斷加重病人的病情，嚴(yán)重阻礙治療的進展。且抑郁癥急性期治療后有相當(dāng)多的病人存在殘留癥狀，常見的抑郁癥殘留癥狀包括睡眠障礙、疲乏、軀體癥狀等[18-19]。已有的文獻(xiàn)報道指出殘留癥狀可能是復(fù)燃、復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀[20]。本研究顯示，抑郁障礙病人總體軀體癥狀及各維度軀體癥狀與抑郁程度呈正相關(guān)，單相抑郁障礙病人的疼痛軀體癥狀與抑郁程度亦呈正相關(guān)，這與國內(nèi)外學(xué)者[16,21]對于軀體癥狀與抑郁、焦慮情緒的相關(guān)性研究也基本吻合。醫(yī)護人員在治療抑郁焦慮情緒的同時，應(yīng)充分重視病人的軀體化癥狀，采取綜合管理方案，針對其軀體化癥狀進行干預(yù)，以達(dá)到減輕病情，減少復(fù)發(fā)，從而促進病人的整體康復(fù)的最終目標(biāo)。

表4 不同疾病特征抑郁障礙病人的軀體化癥狀比較分)

總之，軀體癥狀在抑郁障礙病人中較為普遍。而軀體癥狀與病人的飲食情況、用藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況及負(fù)性生活事件顯著相關(guān)。抑郁障礙病人的軀體癥狀與抑郁情緒、焦慮情緒存在顯著的相關(guān)關(guān)系，軀體癥狀的程度越嚴(yán)重，抑郁、焦慮的程度也加深。因此，護理人員可從病人的飲食、應(yīng)對負(fù)性生活事件方式等方面著手，設(shè)計軀體癥狀管理方案，減輕病人的軀體癥狀，從而促進抑郁障礙病人的全面康復(fù)。