楊 琴,吳治敏

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400038)

宮頸癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤同時也是妊娠期最高發(fā)的腫瘤之一，目前對于妊娠合并宮頸癌的定義尚存在部分爭議，現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最廣的是2000年SOOD等[1]提出的指在妊娠期、產(chǎn)褥期及產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，稱為妊娠合并宮頸癌，又稱妊娠相關(guān)性宮頸癌。由于各個國家和地區(qū)對妊娠合并宮頸癌認知有一定分歧，既往文獻報道的妊娠合并宮頸癌的發(fā)生率差異較大，介于0.1‰～1‰[1-2]。針對27 230例妊娠女性進行的宮頸細胞學(xué)篩查、部分結(jié)果異?；颊哧幍犁R檢查及活檢結(jié)果也表明，宮頸浸潤性鱗狀細胞癌發(fā)生率占總篩查人數(shù)的0.55‰，宮頸上皮內(nèi)瘤變占總篩查人數(shù)的8.74‰[3-4]。我國近年來宮頸癌發(fā)病率進一步提升并且發(fā)病年齡年輕化、人類乳頭瘤病毒感染增加的現(xiàn)狀，使得妊娠合并宮頸癌的醫(yī)療和護理備受關(guān)注[4]。妊娠合并宮頸癌患者由于需要在治療患者本人腫瘤及維護母親、孩子共同健康之間取得平衡的特殊性，需要做好患者在腫瘤治療和新生兒分娩過程中全方位護理，包括產(chǎn)婦內(nèi)心對疾病的恐懼及對新生兒健康焦慮的心理護理、圍產(chǎn)期護理、宮頸癌術(shù)前術(shù)后護理、新生兒護理等，對臨床護理人員提出了更高的要求[5-7]。本科于2018年6月15日為1例宮頸鱗癌新輔助化療后患者于孕35+3周行子宮下段剖宮產(chǎn)+廣泛性子宮切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)+膀胱修補術(shù)，手術(shù)成功，母子平安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

本院于2018年4月19日收治 1例中期妊娠合并宮頸癌患者，孕27周，孕2產(chǎn)1，年齡24歲。孕3個月時無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，色暗紅，當?shù)蒯t(yī)院考慮“先兆臨產(chǎn)”，予以對癥保胎治療后好轉(zhuǎn)。3個月后再次出現(xiàn)陰道流血，量多，色鮮紅，行宮頸活檢提示：宮頸鱗癌Ⅰb2期。為求保胎，于本院就診。2018年4月29日和5月20日各于本院予以多西他賽+順鉑化療1次。為行手術(shù)，2018年6月11日以“停經(jīng)34+6周，宮頸鱗癌Ⅰb2期第2次化療后22 d”收入住院。入院后予以地塞米松促進胎肺成熟，于6月15日(孕35+3周)行全身麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)+廣泛性子宮切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)+膀胱修補術(shù)，術(shù)中娩出一活女嬰，體質(zhì)量2 000 g，新生兒(Apgar)評分10分，系早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒，后轉(zhuǎn)至新生兒科進一步觀察與診治。術(shù)后病檢：鱗狀細胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/5，侵及淺肌層，血管內(nèi)見癌栓；左、右宮旁及陰道殘端均未見癌組織浸潤；盆腔淋巴結(jié)4枚中1枚見上述癌組織。術(shù)后6 d予多西他賽+順鉑行第3次化療，于6月24日出院。

2 討 論

2.1 新輔助化療期間的護理

2.1.1 心理護理 該患者為年輕女性，治療期間精神壓力較大，緊張、恐懼、焦慮等癥狀較明顯?；颊呒葥?dān)心妊娠是否會延誤疾病治療的最佳時間，又擔(dān)心孕期行新輔助化療是否會對胎兒產(chǎn)生不利影響。孕期化療可以延緩疾病發(fā)展，延長孕周，提高胎兒活產(chǎn)率；其弊端是化療可能帶來一些不良反應(yīng)如骨髓抑制、嘔吐等，另外化療也可能引起胎兒畸形或是宮內(nèi)發(fā)育不良等后果，盡管目前關(guān)于新輔助化療對胎兒影響的利弊尚存在爭議[1,3,8-9]。LI等[10]報道了兩例Ⅰb2期宮頸癌合并妊娠患者，在孕中期被診斷并實施紫杉醇聯(lián)合鉑類新輔助化療至分娩后行根治性手術(shù)，新生兒均未發(fā)現(xiàn)畸形；作者同時總結(jié)了兩篇相關(guān)文獻，認為對于孕中、晚期要求繼續(xù)妊娠的患者應(yīng)用順鉑加紫杉醇的新輔助化療對母兒都是安全有效的[10-11]。針對上述情況，在護理過程中，護理人員以真誠的態(tài)度，積極接觸患者，對患者的情況表示理解和同情。積極配合醫(yī)生，將該方案的利弊告知患者及家屬，針對病情、化療方案、手術(shù)目的、手術(shù)意義、疾病預(yù)后和化療對晚期妊娠胎兒影響概率偏低問題與患者及家屬溝通[3-4]。關(guān)心和留意患者的情緒變化，多進行溝通交流，給予安慰和鼓勵，激發(fā)患者對美好生活的熱愛，提升患者的正面情緒?；颊叩幕疾∫彩够颊叩募覍偬幱谳^大的壓力之中，因此護理人員也應(yīng)加強與患者家屬之間的溝通交流，同時指導(dǎo)家屬多包容、理解患者，及時給予患者情感支持和言語鼓勵。有研究顯示，來自家庭的支持和護理能夠改善患者的心理狀態(tài)和治療態(tài)[4]。

2.1.2 孕期化療的護理 患者選擇孕期化療方案，住院期間共4次化療 (其中剖宮產(chǎn)前3次 )，采用TP方案。護士根據(jù)2種藥物的具體使用采取對應(yīng)的護理措施。脫發(fā)是化療常見的不良反應(yīng)，由于該患者很年輕，脫發(fā)給患者帶來的壓力較大，建議患者化療期間剪短發(fā)，戴帽子或頭巾等。惡心、嘔吐是化療最常見的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者可根據(jù)自己的食欲合理安排進食及進食量，在嘔吐嚴重時可遵醫(yī)囑輸入營養(yǎng)劑以保證孕期營養(yǎng)攝入，并監(jiān)測血電解質(zhì)?；熎陂g每周2次查血常規(guī)以監(jiān)測骨髓抑制的情況，囑咐患者避免去人多的地方，做好自我保護，避免感冒和感染[1,3,5,10-14]。

2.1.3 產(chǎn)前觀察與護理 進行胎心監(jiān)護；術(shù)前囑患者絕對臥床休息，左側(cè)臥位，低流量吸氧；教會患者自數(shù)胎動，告知在自我監(jiān)測胎動時，若發(fā)現(xiàn)異常情況(每12小時小于10次或大于30次)立即告知醫(yī)務(wù)人員；了解術(shù)后可能發(fā)生的問題，明確護理重點及制訂相應(yīng)的護理計劃。做好手術(shù)前的各種準備工作，如皮試、陰道擦洗等，留置導(dǎo)尿管，并備血。飲食方面：術(shù)前3 d少吃多渣食物，術(shù)前2 d宜進半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食水[3,10]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 待患者蘇醒之后，告知其手術(shù)順利，母子平安。按照一級護理常規(guī)，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測及觀察患者手術(shù)切口滲血滲液及陰道出血情況。腹部傷口沙袋加壓6 h，持續(xù)性低流量吸氧(每分鐘2 L)。做好引流管、導(dǎo)尿管護理，及時進行管道滑脫評估，做好固定，防止發(fā)生管道扭曲，觀察尿液、引流液的性狀、量、顏色，并及時準確記錄。會陰擦洗每天兩次，保持外陰清潔干燥，及時更換尿袋，預(yù)防尿液反流引起逆行感染；定期夾閉尿管、適時進行膀胱功能訓(xùn)練；每周復(fù)查尿常規(guī) 1 次，如有尿管引流不暢及明顯腹脹等不適及時通知醫(yī)護人員。術(shù)后 24 h 給予流食，如蛋湯、米湯等，忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后第3天肛門排氣后，改用半流質(zhì)食物 1～2 d，如稀粥、湯面等。待患者解大便后改為清淡、易消化軟食，然后逐漸過渡到普通飲食。

2.2.2 疼痛控制 采用靜脈自控鎮(zhèn)痛進行疼痛控制，并囑患者家屬注意觀察生命體征變化和鎮(zhèn)痛泵藥物剩余量，如果出現(xiàn)異常情況時及時通知知護理人員，若患者疼痛癥狀較嚴重，可適量追加鎮(zhèn)痛藥物用量，此后依據(jù)患者的實際情況進行酌情減低用量[3]。

2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防 每日進行口腔清潔消毒，指導(dǎo)患者取半臥位，鼓勵患者深呼吸，教會患者進行有效咳嗽的具體方法，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。定時翻身及床上活動，促進胃腸運動功能恢復(fù)，使腸道內(nèi)的氣體盡快排出。術(shù)后早期鼓勵患者進行適當活動，可先進行屈伸腿鍛煉，逐漸過渡到下床走動，防止壓瘡和下肢深靜脈血栓的形成，住院全程加強病情觀察，查房時重點觀察患者的雙下肢有無腫脹、皮溫變化及足背動脈搏動情況。做好引流管、導(dǎo)尿管護理，避免逆行感染。換藥時注意觀察切口有無紅腫或膿性分泌物等，操作盡量輕柔。

2.2.4 乳房護理 因產(chǎn)后母嬰分離及產(chǎn)前行新輔助化療，術(shù)后產(chǎn)婦未行母乳喂養(yǎng)并指導(dǎo)產(chǎn)婦退奶。回乳期在保證基本營養(yǎng)素需求的同時減少湯水的攝入，以減少乳汁的生成，回乳后不再控制總?cè)胨俊?/p>

2.2.5 心理護理 為了讓患者情緒穩(wěn)定，更好地配合治療工作及護理工作，護理人員應(yīng)積極幫助患者及患者家屬了解嬰兒的動態(tài)。護理人員積極對患者及患者家屬進行健康宣教，內(nèi)容主要包括產(chǎn)后衛(wèi)生保健、新生兒喂養(yǎng)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等方面的知識。待嬰兒的情況穩(wěn)定之后，立即實現(xiàn)母嬰同室，不僅增強了患者對抗腫瘤的信心，也幫助患者樹立早日康復(fù)的信念。在整個治療和護理過程中，患者很好地配合醫(yī)護人員的工作[3]。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪 全休3個月，注意外陰清潔，禁房事半年，半年內(nèi)避免負重；出院后3周來院化療 ；建議2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，第3～5年每6～12個月隨訪1次，每年行液基薄層細胞檢測1次；如有不適隨診；3 d后于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝功能。

由于處于妊娠這一特殊生理狀態(tài)，妊娠合并宮頸癌患者具有特殊且復(fù)雜的心理狀態(tài)：既有將為人母的喜悅，又有罹患惡性腫瘤的沉重打擊；既擔(dān)心胎兒的安危，又對疾病的預(yù)后深深的恐懼和焦慮。作為腫瘤一級預(yù)防，在孕前因加強人類乳頭瘤病毒、新柏氏液基細胞學(xué)檢測等宮頸癌相關(guān)指標檢查。若在妊娠中查出宮頸癌，以本例患者為例，可先行術(shù)前新輔助化療，待胎兒胎肺成熟之后再行手術(shù)分娩、手術(shù)治療、術(shù)后治療。妊娠合并宮頸癌，病情較特殊，因此明確了新輔助化療期間、術(shù)前、術(shù)后3個階段護理的重點，并制訂了相應(yīng)的護理計劃。通過護理人員耐心細致的護理，患者在新輔助化療和手術(shù)期間，未發(fā)生嚴重化療不良反應(yīng)、產(chǎn)科并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后合并癥及并發(fā)癥，早產(chǎn)兒順利分娩且一切正常。此例妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者的護理，既保障了患者母嬰的醫(yī)療安全，同時也總結(jié)和積累了寶貴的臨床護理經(jīng)驗，為以后護理此類特殊患者提供一定的參考。