王宏濤，胡 娜，高 光

1.山東省耳鼻喉醫(yī)院 山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院(濟(jì)南 250012)；2.山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(濟(jì)南 250014)

環(huán)咽肌失弛緩癥是環(huán)咽肌常見(jiàn)疾病，其病因包含鼻咽部腫瘤、病毒性腦炎、顱腦外傷、腦血管意外等，具體表現(xiàn)為食物反流鼻腔、口腔，頻繁嗆咳，無(wú)法吞咽等[1-3]?；颊咭壮霈F(xiàn)抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、脫水等多種并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[2]。既往對(duì)于環(huán)咽肌失弛緩癥多給予電刺激治療，但臨床療效不佳[3]。導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)是一種創(chuàng)新性治療環(huán)咽肌失弛緩癥的方法，據(jù)報(bào)道[4-6]，電刺激聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床療效顯著，為進(jìn)一步證實(shí)環(huán)咽肌失弛緩癥使用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)輔助電刺激治療的臨床療效，本研究將山東省耳鼻喉醫(yī)院收治的68例環(huán)咽肌失弛緩癥患者分為兩組，對(duì)比兩組臨床療效，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取山東省耳鼻喉醫(yī)院2016年9月至2018年9月收治的環(huán)咽肌失弛緩癥患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1,7]：1)無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知、視聽(tīng)障礙及精神疾病，意識(shí)清楚；2)所有入選患者均符合環(huán)咽肌失弛緩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)患者咽喉部無(wú)金屬異物、出血傾向及惡性腫瘤；4)所有患者均無(wú)心肺、肝臟、腎臟等嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)；5)所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[1,7]：1)食管、口咽既往存在器質(zhì)性病變者；2)重要臟器伴隨嚴(yán)重的功能衰竭及病情非常嚴(yán)重者；3)具有溝通、感覺(jué)、視覺(jué)等障礙以及有嚴(yán)重失語(yǔ)癥者。將患者隨機(jī)分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=32)。觀察組女14例，男22例；年齡33～64(49.87±10.12)歲；病程為0.4～10.0(4.96±1.62)個(gè)月；其中自發(fā)性腦出血4例，腦外傷6例，雙側(cè)大腦梗死并發(fā)小腦梗死10例，腦干梗死13例，其他3例。對(duì)照組女13例，男19例；年齡32～67(50.26±9.79)歲；病程為0.5～10.2(5.14±1.71)個(gè)月；其中自發(fā)性腦出血3例，腦外傷6例，雙側(cè)大腦梗死并發(fā)小腦梗死9例，腦干梗死11例，其他3例?；颊咭话闩R床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予電刺激治療。采用Vitalstim神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀(美國(guó),Chattanooga公司)。參數(shù)：雙向方波，振幅刺激強(qiáng)度10 mA，頻率范圍30～80 Hz，波寬度700 ms。電極擺放位置：沿患者頸部中間部位自上而下放置電極片4個(gè)，第1個(gè)電極片放置于舌骨上方，剩余3個(gè)電極片需向下依次放置，第4個(gè)電極片高于環(huán)狀軟骨。治療0.5 h/次， 2次/d，治療5周。

觀察組：給予導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)輔助電刺激治療。電刺激治療方式與對(duì)照組相同，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療方法：1)治療人員：護(hù)士1名、治療師1名、醫(yī)師1名。2)器械準(zhǔn)備：16號(hào)乳膠雙腔球囊導(dǎo)尿管(廣州佳譽(yù)醫(yī)療器械有限公司)1根，250 mL 0.9%生理鹽水1瓶，一次性注射器2支(10 mL/支)，利多卡因噴霧劑(上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10451218)1支，石蠟油，紗布、紙巾若干。3)治療方法：患者進(jìn)食前2 h，先通過(guò)注射器使生理鹽水注入導(dǎo)尿管內(nèi)，以確認(rèn)導(dǎo)尿管完整。采用多卡因噴霧劑對(duì)患者鼻腔進(jìn)行局部麻醉，然后在鼻腔內(nèi)插入16號(hào)乳膠雙腔球囊導(dǎo)尿管，穿過(guò)環(huán)咽肌，若患者未出現(xiàn)咳嗽等癥狀，且能夠發(fā)聲，則向乳膠管內(nèi)注入5～8 mL生理鹽水，以將球囊擴(kuò)充，需將球囊擴(kuò)充至直徑為20～25 mm，在此過(guò)程中要避免生理鹽水逆流；自下而上將導(dǎo)尿管緩緩拉出，直至被卡住拉不動(dòng)時(shí)，將此位置標(biāo)記，以作為參照點(diǎn)；根據(jù)患者情況將生理鹽水抽出2～3 mL以確保球囊從患者的環(huán)咽肌經(jīng)過(guò)時(shí)僅有輕微的阻力，然后輕輕反復(fù)提拉導(dǎo)尿管，并告知患者重復(fù)主動(dòng)吞咽的動(dòng)作，當(dāng)感到有落空感時(shí)，立即將球囊內(nèi)的生理鹽水抽出，以避免不良后果發(fā)生，接著從口腔將16號(hào)乳膠雙腔導(dǎo)尿管輕緩插入患者食管中。以上動(dòng)作8～10次為1組，每次間隔3 min，2組/d，每次操作較上一次生理鹽水增加0.5～1.0 mL，但<15 mL，每天第1組治療后，需對(duì)患者咽喉部進(jìn)行毫米波及超短波的照射治療，用于減輕治療所產(chǎn)生的水腫。所有患者均治療5周。

X線片透視下吞咽造影檢查(VFSS)：由于患者可能存在語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙，在檢查時(shí)需有家屬、治療師及醫(yī)師陪同，檢查前放射科醫(yī)生需向患者及家屬講解本次檢查的目的和過(guò)程，并訓(xùn)練檢查時(shí)患者需做的動(dòng)作。使用西門子生產(chǎn)的多功能數(shù)字胃腸機(jī)，讓患者吞咽60%硫酸鋇或100 mL：30 g碘海醇對(duì)比劑、及其包含對(duì)比劑的蛋糕食物、酸奶等物質(zhì)，觀察X線片透視下于左、右前斜位、側(cè)位、前后立位、頭側(cè)旋轉(zhuǎn)45°前后立位的表現(xiàn)，通過(guò)透視下連續(xù)攝影，動(dòng)態(tài)觀察造影劑及食物在上述體位下通過(guò)口咽部、喉咽部以及頸段食管的下行過(guò)程，觀察咽部喉谷、梨狀隱窩、環(huán)咽肌區(qū)的形態(tài)及其舒張收縮度、活動(dòng)度等結(jié)構(gòu)或功能性異常。在觀察梨狀窩時(shí)，通過(guò)對(duì)比劑在左、右側(cè)梨狀隱窩停留的多少，或左右側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)功能是否對(duì)稱、一致，對(duì)梨狀隱窩的優(yōu)勢(shì)方進(jìn)行診斷，或左右結(jié)構(gòu)功能均對(duì)稱、一致。每種形態(tài)的食物觀察時(shí)間約10 min，通過(guò)檢查醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷，得出環(huán)咽肌開(kāi)放良好、環(huán)咽肌部分開(kāi)放、不開(kāi)放等X線片檢查結(jié)果(圖1)。

圖1 食物經(jīng)過(guò)口腔、口咽部、食道以及食道的梨狀窩、會(huì)厭部、環(huán)咽肌的X線片透視圖

注：A：右側(cè)梨狀窩優(yōu)勢(shì)，雙側(cè)梨狀窩不對(duì)稱，右側(cè)良好，左側(cè)食物殘留； B： 左側(cè)梨狀窩優(yōu)勢(shì)，雙側(cè)梨狀窩不對(duì)稱，左側(cè)食物殘留少，排空良好，右側(cè)食物殘留多； C：環(huán)咽肌開(kāi)放不全，示食物流線中斷； D：環(huán)咽肌不開(kāi)放，食物滯留會(huì)厭谷；E：環(huán)咽肌不開(kāi)放，食物滯留會(huì)厭谷； F：同一患者導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療5周后，環(huán)咽肌開(kāi)放良好，食物順利進(jìn)入食道

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后臨床療效、吞咽功能情況，治療前后VFSS咽部通過(guò)時(shí)間、吞咽功能評(píng)分情況及X線片情況。

吞咽功能評(píng)分[1,8]：通過(guò)VFSS檢查結(jié)果對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，其中0分為吞咽功能重度異常，2～5分為吞咽功能中度異常，6～9分為輕度異常，10分為正常。

1.4 療效評(píng)定

采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)定法對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[1,9-10]。其中1級(jí)表示唾液誤咽，有必要持續(xù)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)；2級(jí)表示進(jìn)食誤咽，改變食物性狀無(wú)效果，營(yíng)養(yǎng)和水基本由靜脈通道供給；3級(jí)表示患者在吞咽水時(shí)產(chǎn)生誤咽，采取誤咽防止法亦無(wú)法阻止誤咽的發(fā)生，改變食物性狀有一定療效，但患者攝取能量不充分；4級(jí)表示機(jī)會(huì)誤咽，經(jīng)過(guò)姿勢(shì)調(diào)整或一口量的調(diào)整和咽下代償后可基本阻止誤咽發(fā)生，但使用一般方法攝食吞咽會(huì)有誤咽的情況發(fā)生；5級(jí)表示吞咽口腔期有重度或中度障礙，患者的咀嚼形態(tài)需作一定改善，口腔內(nèi)殘存食物增加，患者吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，在進(jìn)行攝食吞咽時(shí)需他人提示；6級(jí)表示攝食咽下有微小問(wèn)題，患者在攝食時(shí)食物形態(tài)需作一定改變，口腔內(nèi)殘存食物較少，無(wú)誤咽；7級(jí)表示吞咽功能完全正常，患者攝食吞咽無(wú)困難。

顯效：患者臨床癥狀改善效果顯著，吞咽功能提高到7級(jí)，可正常攝食咽下；有效：患者臨床癥狀有一定改善，吞咽功能為3～6級(jí)，但未達(dá)到7級(jí)；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善或者惡化，吞咽功能為1～2級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較情況

對(duì)照組顯效率37.50%(12/32)，低于觀察組顯效率58.33%(21/36)；對(duì)照組患者治療后總有效率<顯效+有效>65.63%(21/32)低于觀察組總有效率91.66%(33/36)，觀察組中的無(wú)效例數(shù)3例，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)(表1)。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后VFSS咽部通過(guò)時(shí)間、吞咽功能評(píng)分比較

治療前，兩組患者咽部通過(guò)時(shí)間、吞咽功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組治療咽后部通過(guò)時(shí)間均減少，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組吞咽功能評(píng)分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后VFSS咽部通過(guò)時(shí)間、吞咽功能評(píng)分比較

注：與治療前相比，*P<0.05，與對(duì)照組相比，&P<0.05，&&P<0.01

2.3 兩組患者治療后吞咽功能比較

治療5周后，觀察組可進(jìn)固體、糊狀、流質(zhì)食物、水的患者均多于于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療后吞咽功能比較 [n(%)]

3 討論

環(huán)咽肌失弛緩癥是環(huán)咽肌不能完全松弛所致的常見(jiàn)疾病，其原因可能與腦損傷(外傷、缺氧)，腦干部位的腦卒中，頭、頸部惡性腫瘤，繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成等有關(guān)[3,10-11]。環(huán)咽肌受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配，與這兩種功能相反的自主神經(jīng)從中樞到環(huán)咽肌末端的傳導(dǎo)路徑上的器質(zhì)性或功能損害均可能造成吞咽困難，其病理特征是環(huán)咽肌不協(xié)調(diào)，或者不能松弛[8-12]。既往研究[3-5]提示，環(huán)咽肌失弛緩癥多給予電刺激治療，但臨床療效不佳；導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)是一種創(chuàng)新性治療環(huán)咽肌失弛緩癥的方法，研究電刺激聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床療效，具有重要意義。

本研究對(duì)比電刺激聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療與單獨(dú)電刺激治療環(huán)咽肌失弛緩癥的效果，比較兩組患者治療前、后吞咽障礙，特別是食管期以及咽期發(fā)生吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)——VFSS咽部通過(guò)時(shí)間、吞咽功能評(píng)分情況及X線片結(jié)果，及吞咽功能情況。從兩組患者治療后的效果看，對(duì)照組總有效率(65.63%)低于觀察組總有效率(91.66%)，這與文獻(xiàn)[12-13]結(jié)果一致。咽部通過(guò)時(shí)間能對(duì)患者咽部肌肉活動(dòng)能力、協(xié)調(diào)性、順應(yīng)性進(jìn)行綜合反應(yīng)[13]，從兩組患者咽部通過(guò)時(shí)間、吞咽功能評(píng)分看，與治療前相比，兩組咽部通過(guò)時(shí)間均減少，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組吞咽功能評(píng)分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，這與前期研究[14-16]結(jié)果一致。本研究提示，治療5周后給予導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)輔助電刺激治療的36例患者中有25例可進(jìn)固體食物，28例可進(jìn)糊狀食物，34例可進(jìn)流質(zhì)食物，30例可進(jìn)水，其所占比例均高于單獨(dú)給予電刺激治療患者，這提示導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)輔助電刺激治療環(huán)咽肌失弛緩癥可顯著改善患者吞咽功能，提升咽部通過(guò)時(shí)間。上述結(jié)果提示，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥為有效的方法之一[4-6]。其可能原因?yàn)椋航?jīng)過(guò)注入生理鹽水的球囊直接對(duì)患者的環(huán)咽肌部位進(jìn)行作用，醫(yī)生機(jī)械擴(kuò)張和牽拉球囊促使患者被動(dòng)進(jìn)行吞咽活動(dòng)，使環(huán)咽肌產(chǎn)生一定機(jī)械擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到鍛煉肌肉收縮功能；在治療過(guò)程中通過(guò)醫(yī)患配合，能夠反應(yīng)到吞咽中樞和大腦皮質(zhì)，以強(qiáng)化吞咽中樞調(diào)控，激發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)吞咽功能[16-17]。

綜上所述，給予環(huán)咽肌失弛緩癥患者導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)輔助電刺激治療臨床療效顯著，可有效提高患者吞咽功能；但本研究樣本量較少，隨訪的時(shí)間較短，且相關(guān)機(jī)制尚未涉及，下一步有待進(jìn)行深入研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果。