葉菁菁，周翌婷

（1.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理系，安徽銅陵 244000；2.銅陵市立醫(yī)院胸外科）

近年來，微創(chuàng)治療理念已被外科廣泛接受并成為21世紀(jì)外科發(fā)展的重要趨勢，而腔鏡技術(shù)是實現(xiàn)微創(chuàng)外科的重要途徑[1]。2006年，McKenna等報道，單孔胸腔鏡技術(shù)是胸外科最新技術(shù)發(fā)展的主要方向，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比，胸腔鏡手術(shù)能夠減少患者創(chuàng)傷、減少住院時間、減輕患者術(shù)后疼痛、提高患者術(shù)后質(zhì)量[2]。目前，胸腔鏡手術(shù)常用的手術(shù)入路有雙孔法、三孔法，而單孔胸腔鏡是一項新的手術(shù)技術(shù)，但操作難度較大、對手術(shù)醫(yī)師的要求較高。學(xué)院附屬臨床醫(yī)院（銅陵市立醫(yī)院）于2016年開展了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，并配合以良好的護(hù)理手段，取得了較好的治療和護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2016年8月-2017年12月銅陵市立醫(yī)院行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者16例，所選病例為臨床確診肺結(jié)節(jié)、自發(fā)性氣胸、肺大泡、肺癌需行肺葉切除術(shù)的患者?；颊咝g(shù)前無其它慢性疾病，血壓、血糖均控制在正常范圍內(nèi)；患者肺功能正常，吸煙者戒煙2周以上；滿足單孔胸腔鏡手術(shù)相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)[3]。16例患者中男性10例、女性6例，年齡33～66歲，平均51.14±3.15歲；肺結(jié)節(jié)4例，自發(fā)性氣胸5例，肺大泡4例，肺癌3例。

1.2 手術(shù)方法 16例患者均在全麻下行胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)?；颊呷殡p腔氣管插管，側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在腋前線第4或第5肋間作3cm切口，置入胸腔鏡探查，切除病變肺葉。術(shù)畢溫生理鹽水沖洗胸腔，吸痰、鼓肺無漏氣，查無活動性出血后在胸腔鏡切口置24#引流管一根，外接引流瓶，術(shù)中出血量均在50ml左右。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 胸外科常規(guī)護(hù)理：包括交叉配血、實驗室檢查、肺功能測定、清淡飲食，監(jiān)測血壓血糖，術(shù)前一日手術(shù)區(qū)備皮，清潔皮膚。術(shù)前晚8點(diǎn)予以肥皂水灌腸1次，術(shù)前6小時禁食，2小時禁水。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備：教會患者深呼吸和有效咳嗽、排痰的方法。腹式呼吸有利于手術(shù)操作也便于術(shù)后肺復(fù)張[4]，教會患者腹式呼吸和縮唇呼吸的方法，早晚各一次，每次20分鐘，以不疲勞為宜。

2.1.3 呼吸功能鍛煉：肺功能較差者，予以肺功能鍛煉器每日數(shù)次行肺功能鍛煉，每次10分鐘，以不疲勞為宜。痰液較多者，予以氨溴索30mg+生理鹽水3ml霧化吸入，每日3次；每日3次翻身叩背，以促進(jìn)排痰。

2.1.4 口腔護(hù)理：術(shù)前一天給予復(fù)方氯己定漱口液，4次/d漱口，減少口腔細(xì)菌滋生，降低術(shù)后肺部感染幾率。

2.1.5 心理護(hù)理：因單孔胸腔鏡是近年來新開展的技術(shù)，雖然患者同意接受手術(shù)，但是對該項技術(shù)了解不夠，表現(xiàn)出擔(dān)心及緊張。因此，專門制定了針對單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)前宣教手冊，護(hù)士向患者詳細(xì)宣講單孔胸腔鏡治療相關(guān)步驟、適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)開展情況及注意事項，以增強(qiáng)患者的信心并消除負(fù)面情緒。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)前巡回護(hù)理：巡回護(hù)士按照患者手術(shù)情況單復(fù)核有無過敏、手術(shù)史，精神狀態(tài)等，核對符合手術(shù)要求后，在健側(cè)上下肢建立靜脈通道，把患者送入手術(shù)室。

2.2.2 器械護(hù)士配合：器械護(hù)士先與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)量，并記錄在手術(shù)物品清單上；然后，配合麻醉師鋪手術(shù)巾，協(xié)助醫(yī)生固定導(dǎo)線和調(diào)整攝像頭的角度，并常規(guī)檢查急救物品。

2.2.3 手術(shù)配合：手術(shù)開始前要再次清點(diǎn)物品，連接電氣手術(shù)刀、內(nèi)窺胸腔鏡，并配合麻醉師作氣管插管和術(shù)前導(dǎo)尿。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理：患者術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒后，將床抬高15～30°，6小時后給予45°半臥位，并協(xié)助患者坐起咳嗽[5]。氧氣吸入3L/min，心電監(jiān)護(hù)48小時。密切觀察患者意識、生命體征、血氧飽和度，如患者血氧飽和度下降低于96%，立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、化痰補(bǔ)液等對癥處理，密切觀察胸腔閉式引流管內(nèi)引流液的量、色、性狀。術(shù)后禁食6小時，6小時后給予患者少量流飲食，改半臥位；術(shù)后第2天改普通飲食。

2.3.2 呼吸道護(hù)理：從患者完全清醒開始，指導(dǎo)患者運(yùn)用術(shù)前學(xué)習(xí)的腹式呼吸和縮唇呼吸進(jìn)行鍛煉。每日3次鹽酸溴已新2ml+生理鹽水3ml霧化吸入，指導(dǎo)患者運(yùn)用有效咳嗽排痰的方法，同時予以翻身叩背，結(jié)合機(jī)械輔助排痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。對于切口疼痛不愿排痰者，將枕頭至于患者胸口向下按壓，協(xié)助患者排痰。對于排痰困難者，給予刺激胸骨上窩排痰或者經(jīng)口、鼻吸痰[6]。

2.3.3 術(shù)后早期活動：因手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，患者疼痛感較輕，術(shù)后6小時即可協(xié)助患者床上四肢運(yùn)動；術(shù)后24小時，協(xié)助患者床邊活動-室內(nèi)活動-室外活動。

2.3.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉：術(shù)后第2天開始，協(xié)助患者每日2次上肢運(yùn)動[7]，包括上肢外展、內(nèi)收、上舉、全范圍肩關(guān)節(jié)運(yùn)動等功能鍛煉。

2.3.5 胸腔閉式引流管的護(hù)理：患者于術(shù)后留置胸管1周左右，依據(jù)引流量的多少決定拔管時間。術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，加強(qiáng)對患者及家屬的宣教，保證引流管通暢，定時擠捏導(dǎo)管，并做到三防，防扭曲、防受壓、防堵塞。引流瓶的高度低于床面。每班護(hù)理均統(tǒng)計引流量，及時記錄。嚴(yán)格無菌操作，傷口處每日0.5%碘伏棉球消毒，更換敷料。注意在患者下床活動時胸腔管外接引流瓶內(nèi)的引流量不可＞300ml，以免因重力原因致胸腔引流管滑脫，造成非計劃性拔管意外。

2.3.6 導(dǎo)尿管護(hù)理：患者術(shù)中置入的導(dǎo)尿管一般于翌日晨拔出，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)保持尿管通暢，每日護(hù)理會陰部2次。尿管拔除后，觀察患者自主排尿情況，如有異常采用誘導(dǎo)排尿法輔助患者排尿。

2.3.7 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：⑴出血：若出血引流量大于100ml/h，且顏色鮮紅，或者連續(xù)3h大于150ml/h時，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報處理。⑵皮下氣腫：單孔胸腔鏡的切口稍大，需觀察切口處有無滲液或漏氣。⑶肺部感染：若出現(xiàn)體溫持續(xù)增高，痰液咳不出，血氧飽和度下降等情況，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以對癥處理。

3 結(jié)果

所有患者均按計劃順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量較少，均在50ml左右。術(shù)后患者均述可耐受疼痛，均未使用杜冷丁等強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。經(jīng)過早期運(yùn)動和康復(fù)鍛煉，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)側(cè)患肢活動受限、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動受限等情況?；颊咂骄厍灰鞴芰糁脮r間、術(shù)后住院天數(shù)短，術(shù)后平均出血量少、術(shù)后無并發(fā)癥（出血、皮下氣腫、肺部感染等）發(fā)生，患者恢復(fù)比較滿意。

4 護(hù)理體會

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，微創(chuàng)理念漸入人心，單孔胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中得到了迅猛發(fā)展[8]。相較于常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)中用時短、拔管和出院時間提前，且術(shù)后疼痛感明顯降低，因此患者的護(hù)理依從性較好。單孔胸腔鏡是一項新的手術(shù)技術(shù)，多數(shù)患者及家屬會擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險和費(fèi)用，因此良好的術(shù)前溝通和心理護(hù)理尤為重要。通過術(shù)前加強(qiáng)呼吸道的管理和呼吸功能鍛煉，術(shù)后患者可做到有效咳嗽排痰，保持呼吸道的通暢，術(shù)后肺復(fù)張良好。術(shù)后患者可早期進(jìn)行上肢功能鍛煉，術(shù)側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動不受影響。

良好的護(hù)理是手術(shù)成功的保障，通過科學(xué)有效和有針對性的的術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合及術(shù)后全面護(hù)理，本研究中16例患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血較少，術(shù)后疼痛感較輕，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)較滿意。