程軼峰，徐德生，劉東，任義，尹紹雅△

顱內(nèi)碰撞瘤（collision tumor）是指兩種獨立組織來源的腫瘤出現(xiàn)在同一部位相互碰撞或浸潤，臨床罕見。本文報告2例碰撞瘤，分別為小腦腦膜瘤碰撞轉(zhuǎn)移瘤、鞍區(qū)垂體瘤碰撞腦膜瘤，探討其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)與病理學(xué)特點、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后。

1 病例報告

例1 患者，女，65歲。主因間斷頭痛、頭暈、惡心伴走路不穩(wěn)1個月，加重1周，于2016年10月23日入住天津市環(huán)湖醫(yī)院。入院前1個月出現(xiàn)額顳部間斷脹痛，頭暈、惡心、嘔吐、四肢乏力、走路不穩(wěn)，漸進性加重，入院前1周查頭CT及MRI發(fā)現(xiàn)后顱窩占位?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，口服氨氯地平治療，平素血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），7年前行左側(cè)乳腺癌全切術(shù)，1年前查胸CT發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，考慮乳腺癌肺部轉(zhuǎn)移，否認家族遺傳病史。入院后查體：四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，左側(cè)指鼻試驗及跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準，閉目難立征陽性，余檢查無明顯異常。頭CT（圖1A）顯示后顱窩類圓形略高密度影，邊界模糊。頭平掃MRI顯示后顱窩可見一異常信號占位性病變，病變形態(tài)不規(guī)則，T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈稍高及低信號，信號強度欠均勻，邊界顯示不清，病灶周圍伴少許指狀水腫影，可見占位效應(yīng)，四腦室可見受壓。頭增強MRI（圖1B、C）顯示后顱窩病變呈明顯強化改變，增強信號強度欠均勻，邊界清晰，大小約為3.8 cm×3.3 cm×2.9 cm，考慮為轉(zhuǎn)移瘤。胸CT提示右肺中葉空洞樣陰影，考慮占位性病變；雙側(cè)肺野散在大小不等結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移性病變；左側(cè)乳腺癌切除術(shù)后。入院后3 d采用后正中入路行腦腫瘤切除術(shù)（圖1E、F）。術(shù)中可見腫瘤位于小腦蚓部，正中孔可見腫瘤填塞，小腦蚓左側(cè)切開，此部分腫瘤色灰白、質(zhì)韌，血運中等。分塊切除，深部探查，此部分腫瘤色灰紅、質(zhì)中等，血運豐富，邊界清楚。瘤內(nèi)分塊切除，剝離瘤壁，分離粘連，完整切除腫瘤。術(shù)后腫瘤標本送石蠟病理檢查。病理標本大體可見小腦灰白灰紅不完整組織數(shù)塊，病理診斷為碰撞瘤：轉(zhuǎn)移性腺癌（考慮來源于乳腺）與腦膜瘤（過渡型，增生活躍）碰撞（圖1G）。免疫組化顯示上皮膜抗原（EMA）陽性，生長抑素受體2（SSTR2）、組蛋白H3賴氨酶27甲硫氨酸（H3K27M）突變、角蛋白7（CK7）、癌抗原125（CA125）部分陽性，抗巨大囊腫瘤液體蛋白15（GCDFP15）、S-100局灶陽性，L1細胞黏附分子（L1CAM）、角蛋白20（CK20）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF1）陰性，Ki-67蛋白陽性表達指數(shù)分別為23.6%和7.2%，腫瘤相關(guān)基因表達檢測：孕激素受體（PR）和癌胚抗原（CEA）均部分陽性（圖1H）。患者術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐，給予對癥脫水、止吐治療，復(fù)查頭CT（圖1D）提示小腦腫瘤完整切除。術(shù)后5 d出現(xiàn)體溫升高，腦脊液提示白細胞明顯升高，細菌培養(yǎng)陽性，提示顱內(nèi)感染，給予對癥抗炎治療，體溫恢復(fù)正常，癥狀改善，傷口愈合良好，于2016年11月11日常規(guī)出院?；颊咝g(shù)后顱內(nèi)病灶未行進一步放化療，隨訪14個月后因腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移致多臟器衰竭死亡。

例2 患者，女，64歲。主因左眼視物不清半年，右眼視物不清2個月，于2017年2月15日入住天津市環(huán)湖醫(yī)院?；颊呷朐呵鞍肽曜笱垡暳ο陆?，入院前2個月右眼視力下降，雙眼顳側(cè)視野變窄，查頭CT、MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)及左側(cè)鞍旁占位。患者既往體健，否認家族遺傳病史。入院后查體：左眼視力0.2，右眼0.5，左眼視野僅余鼻下方部分視野，右眼顳側(cè)偏盲，余檢查無明顯異常。垂體全項、甲狀腺功能全項檢查未見異常。視覺誘發(fā)電位提示雙眼全視野及半視野P100波形顯示欠佳。頭CT（圖2A）顯示蝶鞍擴大，鞍內(nèi)可見不規(guī)則混雜密度影，其中有略高密度影及低密度影，向上部分突入鞍上池，左側(cè)鞍旁可見類圓形等密度影，邊界欠清。頭強化MRI（圖2B、C）顯示鞍內(nèi)環(huán)形強化改變，大小約2.7 cm×1.7 cm×1.4 cm，考慮為垂體瘤；左側(cè)鞍旁病變呈現(xiàn)均勻強化改變，大小約2.4 cm×2.2 cm×1.8 cm，考慮為腦膜瘤。入院后12 d采取翼點入路行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中可見左側(cè)鞍旁腫瘤位于腦實質(zhì)外，質(zhì)韌，色灰白，血運中等，邊界清楚，與顱底硬腦膜呈寬基底相連，腫瘤包繞頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)。術(shù)中冰凍病理回報：腦膜瘤，予以次全切除。鞍區(qū)腫瘤呈灰白灰紅色，腦實質(zhì)外，質(zhì)軟而脆，血運中等。術(shù)中冰凍病理回報：垂體瘤。瘤內(nèi)減壓后，分離腫瘤包膜，分離粘連，保護下丘腦與垂體柄結(jié)構(gòu)，全切腫瘤。術(shù)后腫瘤標本送石蠟病理檢查。鞍旁標本大體可見灰白破碎組織，病理診斷為腦膜瘤（腦膜皮型）（圖2E）。免疫組化顯示：EMA、SSTR2陽性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）邊緣陽性，Ki-67蛋白陽性表達指數(shù)4.2%，腫瘤相關(guān)基因表達檢測：PR（+++）（圖2F）。鞍內(nèi)標本大體可見灰白灰紅破碎組織，病理診斷為無功能性垂體細胞腺瘤（圖2G），6種激素均不表達，突觸素（Syn）陽性、TTF1陰性、P53個別陽性，Ki-67蛋白陽性表達指數(shù)為2.8%（圖2H）?；颊咝g(shù)后雙瞳孔不等大，左眼瞼上抬困難，左眼視力較術(shù)前下降，微光感，尿量多，考慮尿崩癥，給予去氨加壓素治療，復(fù)查垂體功能提示皮質(zhì)醇低，給予口服補充激素，復(fù)查頭CT（圖2D）、MRI提示左側(cè)鞍旁腫瘤部分殘留，鞍內(nèi)腫瘤全切，傷口愈合良好，于2017年3月10日出院?；颊咝g(shù)后3個月左眼瞼上抬困難改善，恢復(fù)正常，左眼視力無改善，術(shù)后1年左眼視力仍無明顯改善，微光感，復(fù)查頭CT、MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。

Fig.1 Clinical data of cerebellar collision tumor圖1 小腦碰撞瘤臨床資料

Fig.2 Clinical data of sellar region collision tumor圖2 鞍區(qū)碰撞瘤臨床資料

2 討論

碰撞瘤可發(fā)生于肺部、消化道、皮膚、腎上腺、子宮、卵巢、淋巴系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)中［1］。神經(jīng)系統(tǒng)碰撞瘤可發(fā)生于顱內(nèi)及椎管內(nèi)，顱內(nèi)碰撞瘤主要由腦膜瘤和膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和垂體瘤、顱咽管瘤和膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)瘤等幾種類型組成［2-4］。碰撞瘤的診斷通常依靠最終的病理結(jié)果，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與常見相同位置腫瘤無明顯差異。

顱內(nèi)碰撞瘤發(fā)生機制至今仍不明確，可能的機制為：（1）腦膜瘤、垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤等均為顱內(nèi)常見腫瘤，相比其他腫瘤更有機會發(fā)生于相同部位。（2）基因表達失調(diào)或腫瘤因子促使兩種腫瘤同時發(fā)生。（3）一種先發(fā)的腫瘤作為刺激因素刺激后發(fā)腫瘤的生長。（4）垂體瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等腫瘤血供豐富，為顱外腫瘤提供了血運轉(zhuǎn)移的可能。（5）垂體瘤、腦膜瘤等良性腫瘤生長緩慢，為另一種腫瘤同時生長提供了時間上的可能。

病例1為小腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膜瘤相碰撞，術(shù)前根據(jù)患者既往乳腺癌病史、影像學(xué)檢查，考慮為小腦轉(zhuǎn)移瘤可能性大，術(shù)后病理診斷為來源于乳腺轉(zhuǎn)移瘤與過渡型腦膜瘤相浸潤的碰撞瘤。由顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)腫瘤發(fā)生碰撞最多見的類型為病例1的顱外乳腺癌與顱內(nèi)腦膜瘤組合，其他顱外惡性腫瘤還包括肺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌、宮頸癌等，顱內(nèi)腫瘤還包括膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、垂體瘤等。乳腺癌轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)腦膜瘤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，腦膜瘤的微環(huán)境及血管網(wǎng)、細胞間黏附分子的表達、局部免疫抑制和激素等多種因素均參與此過程的發(fā)生［5］。Caroli等［6］研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腦膜瘤與乳腺癌組合的碰撞瘤中，兩種腫瘤均具有雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）高表達，推測ER及PR在碰撞瘤發(fā)生過程中具有重要作用，病例1符合此類碰撞瘤組合，其發(fā)生亦可能與此相關(guān)。

病例2為鞍區(qū)垂體瘤和腦膜瘤相碰撞，術(shù)前影像學(xué)檢查提示為兩種性質(zhì)腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果得以確診。鞍區(qū)碰撞瘤具有特殊的病理學(xué)特點。一種常見類型為垂體瘤，另一種最常見腫瘤為節(jié)細胞瘤，其他包括神經(jīng)鞘瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、漿細胞瘤等。發(fā)生碰撞的垂體瘤包括PRL型、GH型、ACTH型等功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤，比例各占一半［7］。功能性垂體瘤與腦膜瘤相碰撞可能與激素分泌有關(guān)，PRL腺瘤可能與高循環(huán)濃度的PRL受體水平有關(guān)，而GH腺瘤可能與高循環(huán)濃度的GH和促生長因子受體水平有關(guān)［8-9］。病例2采用開顱顯微鏡翼點入路切除腫瘤，其他開顱手術(shù)入路包括額下入路、經(jīng)側(cè)裂入路、眶上入路等，亦可采取內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路的手術(shù)方法，由于例2腫瘤已侵及鞍旁，內(nèi)鏡下對手術(shù)視野及腫瘤暴露有限，故選擇傳統(tǒng)翼點入路進行手術(shù)。對于位于中線、在兩側(cè)頸內(nèi)動脈間的鞍區(qū)碰撞瘤可采取內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇切除。Prevedello等［10］報道了首例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除鞍區(qū)碰撞瘤以來，國內(nèi)外多位學(xué)者采用此入路進行腫瘤切除［7，11-12］，取得了良好的效果。但需注意，部分學(xué)者內(nèi)鏡下經(jīng)鼻竇切除后出現(xiàn)了腦脊液鼻漏［12］，開顱手術(shù)相比于此具有潛在優(yōu)勢。

碰撞瘤生長方式并不一致，病例1小腦碰撞瘤術(shù)后可見灰白質(zhì)韌的腦膜瘤與灰紅質(zhì)中等的轉(zhuǎn)移瘤浸潤生長，存在明顯的過渡區(qū)域，在某些區(qū)域兩種腫瘤相混合，無明顯清晰界限；而病例2鞍區(qū)碰撞瘤術(shù)中可見灰白質(zhì)韌的腦膜瘤與灰紅質(zhì)軟的垂體瘤相鄰，兩種腫瘤之間有包膜相隔，未浸潤生長，有清晰的界限。碰撞瘤不同的生長方式可能源于不同發(fā)生機制，病例1可能與前述機制1、4、5有關(guān)，病例2可能與前述機制1、2、3有關(guān)。

總之，隨著臨床報道增多以及相關(guān)研究的不斷進展，臨床醫(yī)生對顱內(nèi)碰撞瘤這種罕見腫瘤的診斷、手術(shù)方式等有了初步的認識，但其具體發(fā)生機制目前仍不明確，需要未來進行更深入的研究探索。