居置波，朱春華，倪浩亮，郭云晨，宋蓉蓉，季勇

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇南通 226300)

腦卒中、腦外傷是常見病和多發(fā)病，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持是改善神經(jīng)重癥患者預(yù)后的重要治療方法[1,2]。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)有兩種主要方式，即經(jīng)鼻胃管(NGT)鼻飼和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)喂養(yǎng)。文獻[3,4]報道，兩種營養(yǎng)方式發(fā)生肺部感染的風(fēng)險不同。NGT置管患者風(fēng)險較大，除與鼻胃管對鼻、口咽及上消化道的直接刺激引起惡心、嘔吐、誤吸有關(guān)外，還與口咽部和胃液之間病原菌雙向傳播、胃液病原菌在口咽部定植等因素有關(guān)[5]；PEG置管患者肺部感染風(fēng)險較小，但目前相關(guān)機制和置管引起口咽與胃液病原菌改變的研究不多。本研究通過分析兩種腸內(nèi)管飼營養(yǎng)方式的腦卒中和腦外傷后長時間昏迷患者的口咽分泌物、胃液病原菌變化，旨在發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)方式影響病原菌變化的特點，為臨床選擇喂養(yǎng)方式提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月～2018年2月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的腦卒中和腦外傷后長時間昏迷患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已實施NGT或PEG腸內(nèi)營養(yǎng)4周以上，原發(fā)病病情穩(wěn)定，無感染性病變，無口腔、胃、食道病變，合并慢性心肺腎疾病、糖尿病等患者病情得到控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前4周內(nèi)使用抗生素，患有免疫抑制性疾病(包括長期使用激素或免疫抑制性藥物)、惡性腫瘤、鼻竇炎、肺炎等。所有患者按照喂養(yǎng)方式不同分為兩組。NGT組(NGT喂養(yǎng))62例，男39例，女23例；年齡(62±18)歲；腦卒中35例，腦外傷27例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分(7.5±1.8)分；管飼喂養(yǎng)中位數(shù)時間55 d；18～76(46±21)d更換一次鼻胃管。PEG組(PEG喂養(yǎng))60例，男42例，女18；年齡(63±20)歲；腦卒中31例，腦外傷29例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分(7.4±1.7)分；管飼喂養(yǎng)中位數(shù)時間52.5 d；沒有更換胃造口管。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬簽署知情同意書。

1.2 口咽分泌物、胃液病原菌檢測方法 胃液獲取方法：患者取液前禁食8～12 h，次日晨喂前以30 mL注射器分別從鼻胃管(NGT組)或胃造口管(PEG組)抽胃液30 mL，棄去前端約10 mL，取10 mL即刻注入細(xì)菌培養(yǎng)管內(nèi)送檢，余10 mL檢測pH值(Mettler S20K)?？谘史置谖铽@取方法：取胃液的同時以無菌開口器撐開口腔，復(fù)方氯已定含漱液(江蘇晨牌邦德)棉球清潔口腔3次，后用無菌棉拭子旋轉(zhuǎn)擦拭兩側(cè)腭弓、咽和舌根上的分泌物約5 s，將試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉拭子插入試管，塞緊送檢。對收集的口咽分泌物和胃液進行細(xì)菌學(xué)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定方法按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]，必要時用法國生物—梅里埃公司生產(chǎn)的細(xì)菌數(shù)值分類分析鑒定系統(tǒng)(API鑒定系統(tǒng))作進一步鑒定。另分析口咽分泌物和胃液中病原菌的一致性，胃液pH可能對病原菌的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組口咽分泌物與胃液病原菌比較 NGT組口咽分泌物與胃液中70份(56.45%)標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，PEG組41份(34.17%)標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，兩組比較，P<0.05。NGT組口咽分泌物中G-病原菌陽性率為54.84%(銅綠假單胞菌11份、變形桿菌11份、大腸埃希菌8份、克雷伯菌2份、不動桿菌2份)，G+病原菌陽性率為16.13%(金黃色葡萄球菌4份、腸球菌6份)，念珠菌陽性率為1.61%(1份)；PEG組口咽分泌物中G-病原菌陽性率為45.00%(銅綠假單胞菌9份、變形桿菌8份、大腸埃希菌6份、克雷伯菌3份、不動桿菌1份)，G+病原菌陽性率為10.00%(金黃色葡萄球菌2份、腸球菌4份)，念珠菌陽性率為8.33%(5份)；兩組口咽分泌物的G-病原菌、G+病原菌、念珠菌陽性率比較，P均>0.05。NGT組胃液中G-病原菌陽性率為67.74%(銅綠假單胞菌15份、變形桿菌12份、大腸埃希菌10份、克雷伯菌3份、不動桿菌2份)，G+病原菌陽性率為20.97%(金黃色葡萄球菌5份、腸球菌8份)；PEG組胃液中G-病原菌陽性率為25.81%(銅綠假單胞菌5份、變形桿菌6份、大腸埃希菌2份、克雷伯菌1份、不動桿菌2份)，G+病原菌陽性率為5.00%(金黃色葡萄球菌2份、腸球菌1份)；兩組胃液中的G-病原菌、G+病原菌陽性率比較，P均<0.05。NGT組及PEG組胃液中念珠菌陽性率分別為6.45%%(4份)、3.33%(2份)，兩組比較，P>0.05。

2.2 兩組口咽分泌物與胃液病原菌一致性比較 NGT組中25例(40.32%，銅綠假單胞菌6例、變形桿菌9例、大腸埃希菌6例、葡萄球菌2例、念珠菌2例)和PEG組中7例(11.67%，銅綠假單胞菌2例、變形桿菌1例、大腸埃希菌0例、葡萄球菌1例、念珠菌3例)病原菌的口咽分泌物、胃液一致，P<0.05。NGT組、PEG組pH值分別為4.0±0.9、3.9±1.0，兩組比較，P>0.05；Pearson相關(guān)分析顯示，pH與胃液病原菌變化無明顯相關(guān)性。

3 討論

NGT喂養(yǎng)方法已有百余年歷史，主要優(yōu)點是使用和維護簡單，缺點是對鼻、口、咽、上消化道有不良刺激和容易堵管，是引起吸入性肺炎和患者死亡的危險因素[7]。1981年Gauderer等[8]報道了PEG喂養(yǎng)方法，具有微創(chuàng)、保留時間長、不易堵管、營養(yǎng)成本低廉、沒有鼻咽食管黏膜刺激等優(yōu)點。有研究[4]認(rèn)為，PEG能明顯減少肺部感染的風(fēng)險；但也有相反的研究報告[3]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，管飼喂養(yǎng)者肺部感染風(fēng)險與胃腸道細(xì)菌的病理生理作用有關(guān)[5]?，F(xiàn)有研究[9,10]主要是關(guān)于NGT喂養(yǎng)后發(fā)生肺部感染患者對胃液病原菌的變化及其在口咽部定植的影響，認(rèn)為胃液病原菌在口咽部定植是發(fā)生肺部感染的重要原因，吸入性肺炎是NGT喂養(yǎng)的主要并發(fā)癥[11]。但是有關(guān)PEG減少肺部感染風(fēng)險的機制及影響消化道病原菌的研究較少。

本研究對兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式影響口咽部分泌物和胃液病原菌的分布情況進行了探討。與以往研究不同，本文以未發(fā)生肺部感染者為研究對象，據(jù)我們所知國內(nèi)尚沒有相似文獻報告。結(jié)果顯示，患者進入本研究時均已經(jīng)管飼喂養(yǎng)4周以上，雖然并沒有肺部感染，但均存在口咽部分泌物和胃液中病原菌定植，總體上NGT喂養(yǎng)者比PEG喂養(yǎng)者病原菌數(shù)量明顯增多；其中兩組口咽部分泌物病原菌(G-、G+病原菌及念珠菌)分布無顯著差異，但NGT組胃液G-(主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌)、G+(主要為金黃色葡萄球菌和腸球菌)病原菌比PEG組顯著增多；兩組胃液中念珠菌分布無顯著性差異。兩組患者均存在口咽部分泌物和胃液中病原菌一致性分布，但NGT組患者病原菌一致性顯著高于PEG組患者。兩組患者胃液pH值無明顯差異，排除胃酸與病原菌分布差異間關(guān)系。

據(jù)此我們認(rèn)為，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)引起肺部感染的微生物學(xué)原因是胃液病原菌在口咽部定植；NGT組比PEG組患者容易引起肺部感染的原因是前者胃液病原菌數(shù)量及其在口咽部定植增多；NGT在胃和口咽部起到橋接作用使病原菌易于在二者之間雙向移動，導(dǎo)致口咽分泌物和胃液病原菌分布趨于一致；病原菌適時進入下呼吸道引起肺部感染，形成所謂的“胃-肺逆行感染途徑”。PEG者由于缺乏橋接作用使二處病原菌交流相對困難，因此肺部感染風(fēng)險較小。但本研究中口咽分泌物和胃液病原菌一致性現(xiàn)象在PEG組的出現(xiàn)，說明“胃-肺逆行傳播途徑”也可存在于胃造口患者，推測它是通過胃內(nèi)容物返流實現(xiàn)病原菌傳播，這一特點值得臨床關(guān)注。

Atherton等[12]多年前提出NGT喂養(yǎng)患者肺部感染存在“胃-肺逆行傳播途徑”。新近研究[13]認(rèn)為，NGT置管者口咽部和胃液病原菌有雙向傳播現(xiàn)象，NGT充當(dāng)了病原菌傳播的載體，均與本研究結(jié)果觀點一致。Segal等[14]報告PEG組患者胃液內(nèi)念珠菌顯著多于NGT組患者，與本組結(jié)果不一致，可能原因是文獻中NGT每3周更換一次、PEG一年更換一次，本文患者二種置管均很少更換。Koulentaki等[15]報告胃內(nèi)病原菌特別是念珠菌的定植與胃內(nèi)置管時間有關(guān)，置入3個月后均可形成生物被膜；Leibovitz等[16]發(fā)現(xiàn)，NGT喂養(yǎng)營養(yǎng)時G-菌容易形成生物被膜產(chǎn)生耐藥，降低抗生素療效；限于條件我們未進行這方面觀察，但兩組患者均見較多念珠菌值得進一步研究。另Segal等[14]發(fā)現(xiàn)，NGT置管使患者胃酸減少，胃液pH值升高，胃液病原菌增多，導(dǎo)致口咽部病原菌增加。本研究中兩組患者胃液pH值沒有明顯差異，可能與我們的患者年齡較輕有關(guān)，本組年齡(62±18)歲，文獻中年齡(83±8.6)歲。高齡患者容易出現(xiàn)萎縮性胃炎和幽門螺旋桿菌感染導(dǎo)致胃酸等分泌減少[17]。 根據(jù)本研究結(jié)果，我們建議參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》[18]，對符合PEG置管適應(yīng)證的神經(jīng)重癥患者及時采用胃造口喂養(yǎng)方式，同時PEG置管后須加強監(jiān)護并給予抬高頭部、增加食物黏稠度、減少胃殘留等措施以減少胃食道反流引起胃液病原菌向口咽和呼吸道的逆行傳播。

總之，與PEG喂養(yǎng)相比，NGT喂養(yǎng)的腦卒中和腦外傷后長時間昏迷患者胃液病原菌數(shù)量更多，口咽部分泌物和胃液病原菌一致性更高，引起“胃—肺”逆行傳播感染風(fēng)險更大；建議有PEG置管適應(yīng)證的神經(jīng)重癥患者及時選擇胃造口喂養(yǎng)方式以降低肺部感染風(fēng)險。