顧 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

循證護(hù)理的概念于20世紀(jì)90年代末被首次提出，目前已受到國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者以及臨床護(hù)理人員的廣泛關(guān)注。 Roberts［1］于1998年指出，循證護(hù)理主要是強(qiáng)調(diào)護(hù)士的實(shí)踐行為應(yīng)該基于證據(jù)和主要的研究成果。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健模式（The JBI model of evidence-based healthcare model）闡述的循證實(shí)踐分為4個(gè)步驟：證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播及證據(jù)應(yīng)用，其中證據(jù)應(yīng)用被認(rèn)為是循證實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)［2-3］。相較于海量的科學(xué)研究報(bào)告及不斷推出的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這些最佳實(shí)踐證據(jù)的傳播和應(yīng)用仍屬零星，其原因在于證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程復(fù)雜、涉及多個(gè)層面。如何處理研究建議的最佳實(shí)踐證據(jù)與臨床實(shí)際情況之間的差距，如何加快并推進(jìn)最佳實(shí)踐證據(jù)的臨床應(yīng)用進(jìn)程，應(yīng)采取哪些策略、何時(shí)及如何實(shí)施最佳實(shí)踐策略以有效改善患者的照護(hù)，這是多年實(shí)踐中一直在思考的問(wèn)題。本文將重點(diǎn)闡述循證護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵概念、開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐面臨的障礙以及促進(jìn)優(yōu)質(zhì)循證實(shí)踐環(huán)境可采取的策略等，旨在推動(dòng)我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。

1 循證護(hù)理實(shí)踐及其相關(guān)概念

隨著循證醫(yī)學(xué)對(duì)全球衛(wèi)生保健的深遠(yuǎn)影響，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也相繼開(kāi)展了循證實(shí)踐（evidence-based practice，EBP），其核心思想為實(shí)踐活動(dòng)應(yīng)以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為決策依據(jù)［4］。 Roberts［1］將循證實(shí)踐的概念等同于循證護(hù)理的概念，認(rèn)為循證實(shí)踐就是運(yùn)用科研結(jié)果去發(fā)展好的臨床實(shí)踐活動(dòng)。循證護(hù)理與循證實(shí)踐在概念和內(nèi)容上相互關(guān)聯(lián)又相互區(qū)分，為了進(jìn)一步體現(xiàn)循證實(shí)踐在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，有研究者開(kāi)始使用循證護(hù)理實(shí)踐 （evidence-based nursing practice,EBNP）［5-6］這一概念。Pipe［7］將循證護(hù)理實(shí)踐定義為一種促進(jìn)證據(jù)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中轉(zhuǎn)化的、概念性的指導(dǎo)框架，主要包括3個(gè)階段：證據(jù)綜合、證據(jù)傳播以及證據(jù)應(yīng)用。循證護(hù)理實(shí)踐強(qiáng)調(diào)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程，而在實(shí)施中需要概念框架或理論模式的指導(dǎo)。從狹義上理解，很多研究者將開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐概念等同于證據(jù)應(yīng)用（evidence implementation）的過(guò)程［4］。 在更新的 JBI循證衛(wèi)生保健模式中，證據(jù)應(yīng)用的核心內(nèi)容包括情境分析（context analysis）、促進(jìn)變革 （facilitation of practice change）、過(guò)程和結(jié)果評(píng)價(jià) （evaluation of process and outcome）3部分，并強(qiáng)調(diào)證據(jù)應(yīng)用前應(yīng)對(duì)特定情境進(jìn)行分析，明確促進(jìn)及障礙因素，從而采取有效的應(yīng)對(duì)策略，以促進(jìn)實(shí)踐變革［3］。將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，就是臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，其最終的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的變革，但在實(shí)施過(guò)程中可能遭到來(lái)自個(gè)體或機(jī)構(gòu)層面的各種因素的影響，使其成為最具有挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)［8］。

2 臨床護(hù)理實(shí)踐環(huán)境中證據(jù)應(yīng)用的障礙因素

成磊等［9］采用卡麥滋的建構(gòu)扎根理論方法對(duì)開(kāi)展過(guò)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目者的訪談結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)了六大類影響因素，分別為證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的視角、影響力和關(guān)注點(diǎn)；變革即將采納的證據(jù)所關(guān)注的問(wèn)題，證據(jù)與實(shí)踐的差距，證據(jù)來(lái)源、等級(jí)、可行性和有效性；護(hù)士的行為動(dòng)機(jī)、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、個(gè)人特征、知識(shí)態(tài)度行為、工作量，護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員間的互動(dòng)；患者的個(gè)人特征及行為表現(xiàn)；系統(tǒng)內(nèi)部文化、資源與材料、系統(tǒng)目標(biāo)、人力配置、評(píng)價(jià)機(jī)制、行政管理者、不同學(xué)科間的互動(dòng)；系統(tǒng)外部特征如專業(yè)同行、國(guó)家強(qiáng)制要求以及與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系等。Harvey等［10］在2016年更新了“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架 （promoting action on research implementation in health services,PARIHS）”循證護(hù)理實(shí)踐模式，提出了i-PARIHS模式（the integrated PARIHS framework，i-PARIHS）。 張立華等［10］解讀了該模式并指出，證據(jù)成功應(yīng)用的影響因素包括I（innovation 變革）、R （recipient變革接受者）、C（context組織環(huán)境）。

2.1 變革層面 變革是指循證護(hù)理實(shí)踐的重點(diǎn)或內(nèi)容，除證據(jù)來(lái)源的可靠性以外，還包括其清晰度、相對(duì)優(yōu)勢(shì)、客觀性、與現(xiàn)有實(shí)踐和價(jià)值觀的契合程度、復(fù)雜性、可試性、呈現(xiàn)形式和實(shí)施成本等特征［12］。如果變革內(nèi)容與臨床實(shí)際情況契合度差、所涉及內(nèi)容超出護(hù)理權(quán)責(zé)范圍、循證護(hù)理實(shí)踐相關(guān)的工作量超過(guò)現(xiàn)有人力資源配置可承受的范圍、護(hù)理人員不認(rèn)可證據(jù)應(yīng)用對(duì)自身或?qū)颊邘?lái)益處等，都將成為證據(jù)應(yīng)用的影響因素。Harvey等［13］給出了變革層面的評(píng)估清單，包括計(jì)劃實(shí)施的變革或改變潛在的證據(jù)是什么；這些證據(jù)是否嚴(yán)謹(jǐn)而穩(wěn)?。贿@些證據(jù)在多大程度上適合當(dāng)?shù)丨h(huán)境；有可能被變革接受者接受還是反對(duì)；證據(jù)是否已被轉(zhuǎn)化為可及的、可用的形式，如臨床護(hù)理常規(guī)、護(hù)理路徑或?qū)嵺`準(zhǔn)則；這些證據(jù)將帶來(lái)多大程度的創(chuàng)新；與目前的做事方式相比有無(wú)優(yōu)勢(shì)；有沒(méi)有可能進(jìn)行小規(guī)模地測(cè)試或試驗(yàn)引入證據(jù)或變革。黃苗等［14］在開(kāi)展先心病患兒喂養(yǎng)循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估中，識(shí)別出證據(jù)尚未形成護(hù)理實(shí)踐流程等易于理解和應(yīng)用的形式、變革內(nèi)容超出護(hù)士的權(quán)責(zé)范圍等障礙因素。

2.2 變革接受者層面 變革接受者是指將直接參與循證實(shí)踐變革過(guò)程并受其影響的人員，在變革過(guò)程中包括提供支持者和患者?！霸敢庾觥保ㄗ兏锏某兄Z）和“能夠做”（變革的效能）是該層面上可能成為證據(jù)應(yīng)用的障礙［15］。變革接受者是否愿意實(shí)施變革，如變革接受者的動(dòng)機(jī)是什么、變革是否適合于工作實(shí)踐、其價(jià)值觀和信念及其同伴們的觀點(diǎn)是否一致等；變革接受者是否能夠?qū)嵤┳兏?，如是否擁有必要的時(shí)間、資源、知識(shí)、技能和內(nèi)外部支持。Harvey等［13］也給出了評(píng)價(jià)變革接受者層面是否存在障礙的清單，分為變革接受者變革的意愿和能力2部分。意愿的評(píng)估條目包括計(jì)劃實(shí)施的變革是否符合其現(xiàn)有的價(jià)值觀和信仰；團(tuán)隊(duì)或個(gè)人是否希望在實(shí)踐中應(yīng)用這些變革，并認(rèn)為計(jì)劃實(shí)施的變革是有價(jià)值、值得做的；團(tuán)隊(duì)成員之間、不同的專業(yè)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)之間是否持有共同的觀點(diǎn)，還是有不同的意見(jiàn)等。能力的評(píng)估則包括是否理解變革；是否需要額外的培訓(xùn)和知識(shí)技能；是否有必要的權(quán)力來(lái)執(zhí)行計(jì)劃中的變革；是否已確定需要支持的關(guān)鍵人員；在專業(yè)團(tuán)體之間、臨床工作人員和管理人員之間是否有良好的團(tuán)隊(duì)合作；是否有資源支持變革實(shí)施的過(guò)程，如新技能開(kāi)發(fā)、新的設(shè)備等。

2.3 組織環(huán)境層面 影響證據(jù)應(yīng)用的組織環(huán)境包括內(nèi)部環(huán)境（inner context）和外部環(huán)境（outer context），前者又細(xì)分為現(xiàn)場(chǎng)層面（local level）和組織機(jī)構(gòu)層面（organizational level），障礙因素可能存在于任何一個(gè)層面的環(huán)境。首先是來(lái)自內(nèi)部環(huán)境兩個(gè)層面的障礙因素。①現(xiàn)場(chǎng)層面：現(xiàn)場(chǎng)層面環(huán)境是變革接受者直接的工作環(huán)境，其特征包括領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、團(tuán)隊(duì)文化、過(guò)去變革的經(jīng)歷、變革植入的機(jī)制、提供反饋的常規(guī)方法；Harvey等［13］羅列的該層面的障礙因素評(píng)估內(nèi)容包括，正式和非正式的領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)變革的態(tài)度，是否通過(guò)提供激勵(lì)和支持、創(chuàng)造愿景和強(qiáng)化變革過(guò)程來(lái)幫助創(chuàng)建一個(gè)有利于變革的環(huán)境，有無(wú)授權(quán)式的管理風(fēng)格，有無(wú)支持變革的文化，有無(wú)實(shí)施變革的經(jīng)驗(yàn)，是否有適當(dāng)?shù)臋C(jī)制保障學(xué)習(xí)并建立評(píng)估機(jī)制等。②組織機(jī)構(gòu)層面：組織機(jī)構(gòu)層面的環(huán)境特征為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先事項(xiàng)的考慮、領(lǐng)導(dǎo)層和高層管理者對(duì)變革倡議的理解和支持、曾經(jīng)變革和改善成功的歷史以及應(yīng)對(duì)變革的能力［10，16］；該層面可能存在的障礙因素評(píng)估內(nèi)容包括，即將發(fā)生的變革內(nèi)容是否與組織的戰(zhàn)略優(yōu)先事項(xiàng)一致，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)的關(guān)鍵個(gè)人和領(lǐng)導(dǎo)人是否支持變革，機(jī)構(gòu)內(nèi)是否擁有支持變革的文化，有無(wú)成功并維持變革的歷史，有無(wú)支持創(chuàng)新和變革的系統(tǒng)和流程（如有效的信息系統(tǒng)、跨部門(mén)/團(tuán)隊(duì)的網(wǎng)絡(luò)等），高層管理團(tuán)隊(duì)有無(wú)改善意識(shí)及將變革植入管理體系的機(jī)制［13］。其次，外部環(huán)境特征則包括更廣義上的衛(wèi)生政策驅(qū)動(dòng)、風(fēng)俗等，可能會(huì)影響證據(jù)應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的主動(dòng)性、激勵(lì)措施、監(jiān)管體制以及不同組織機(jī)構(gòu)間的關(guān)系。該層面可能存在的障礙因素評(píng)估內(nèi)容包括，變革內(nèi)容是否與更大范疇的衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略優(yōu)先事項(xiàng)相一致（如當(dāng)前衛(wèi)生政策、國(guó)家行動(dòng)等），有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)措施來(lái)加強(qiáng)擬進(jìn)行的變革（如績(jī)效薪酬計(jì)劃），是否有組織機(jī)構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)以支持?jǐn)M進(jìn)行的變革，衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)健程度以及是否存在影響變革實(shí)施的可能等［13］。

3 臨床循證護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的促進(jìn)策略

鑒于上述解析的臨床循證實(shí)踐環(huán)境中可能存在的障礙因素，從護(hù)理管理者的視角，行使計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制的管理職能，制訂臨床循護(hù)理實(shí)踐環(huán)境促進(jìn)策略。

3.1 確定循證實(shí)踐主題并促進(jìn)科學(xué)證據(jù)的有效獲取 護(hù)理管理者應(yīng)思考如何選擇循證實(shí)踐的主題，進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)。證據(jù)獲取是循證實(shí)踐過(guò)程中，研究者或?qū)嵺`者根據(jù)臨床現(xiàn)狀及需求確定需要改善的臨床問(wèn)題后的重要環(huán)節(jié)；對(duì)已獲得的證據(jù)進(jìn)行合理的篩選是提高證據(jù)應(yīng)用過(guò)程接受度的先決因素。諸多國(guó)內(nèi)外的調(diào)查顯示，臨床護(hù)理人員文獻(xiàn)檢索能力及證據(jù)評(píng)鑒能力均較低［17-20］。培訓(xùn)每一位臨床護(hù)士的證據(jù)獲取能力，使其掌握系統(tǒng)的證據(jù)檢索、證據(jù)評(píng)鑒相關(guān)知識(shí)和技能顯然不太可能且效率低下。從管理學(xué)的角度來(lái)看，管理者的組織職能即把任務(wù)分成可實(shí)現(xiàn)的項(xiàng)目并分配給合適的人員來(lái)完成。護(hù)理管理者可以有目的地選擇一部分合適的人員，給予系統(tǒng)的培訓(xùn)，由其專門(mén)負(fù)責(zé)證據(jù)的檢索、評(píng)鑒，為臨床護(hù)士開(kāi)展循證實(shí)踐提供直接可用的證據(jù)?？山梃b的經(jīng)驗(yàn)是，由護(hù)理管理者直接領(lǐng)導(dǎo)下建立循證專業(yè)委員會(huì)，每個(gè)科室有1～2名護(hù)理人員加入，根據(jù)其掌握的科研知識(shí)和開(kāi)展循證項(xiàng)目的能力分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)成員，給予分層次的培訓(xùn)，并使其承擔(dān)指導(dǎo)者及證據(jù)提供者的職能［21］。此外，護(hù)理管理者也應(yīng)在組織機(jī)構(gòu)層面，促進(jìn)醫(yī)院與循證研究機(jī)構(gòu)（如大學(xué)院系的循證護(hù)理學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或循證資源中心）的合作，使其成為“上游”，向臨床護(hù)士“輸出”證據(jù)，揚(yáng)其長(zhǎng)而避己短、各司其職，促進(jìn)開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中科學(xué)證據(jù)的有效獲取［22］。

3.2 證據(jù)裁剪并轉(zhuǎn)化為可行的實(shí)踐方式 在證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中，往往需要經(jīng)歷適當(dāng)?shù)淖C據(jù)裁剪以適應(yīng)臨床特定情況，將明確的證據(jù)與默認(rèn)的、基于實(shí)踐的知識(shí)相結(jié)合［23］。證據(jù)剪裁的目的是在特定情景下提升證據(jù)的適宜性及可行性，使證據(jù)內(nèi)容符合利益相關(guān)人群的需求及意愿，由研究者和實(shí)踐者權(quán)衡證據(jù)在臨床應(yīng)用中的利弊風(fēng)險(xiǎn)，共同調(diào)整或刪除不符合當(dāng)前變革需求的證據(jù)內(nèi)容［24］。護(hù)理管理者應(yīng)權(quán)衡醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃中哪些是優(yōu)先事項(xiàng)、領(lǐng)導(dǎo)層和高層管理者的支持力度、證據(jù)與當(dāng)前臨床環(huán)境的適配度、變革接受者最優(yōu)先的需求，并將其作為證據(jù)裁剪的依據(jù)。采用Pearsorl等［25］提出的 “JBI循證衛(wèi)生保健模式”中的FAME 評(píng)價(jià)，即證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfullness）及有效性（effectiveness），在證據(jù)應(yīng)用開(kāi)展前，組織所有利益相關(guān)人群參與對(duì)已獲得的證據(jù)的裁剪，護(hù)理管理者在此過(guò)程中行使決策者職能，幫助確定哪些證據(jù)可被應(yīng)用于當(dāng)前的臨床環(huán)境中。在成人失禁性皮炎預(yù)防及管理［26］、ICU 患者身體約束［27］、兒童 CVC 維護(hù)［28］、兒童外周靜脈敷貼固定和更換［29］等的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中顯示，經(jīng)過(guò)裁剪的證據(jù)與臨床實(shí)踐環(huán)境有較好的適配度。但是，即便經(jīng)過(guò)裁剪，部分循證證據(jù)仍不適宜直接傳遞給臨床一線的護(hù)理人員應(yīng)用。在黃苗等［14］開(kāi)展的先心病患兒喂養(yǎng)循證護(hù)理實(shí)踐中，臨床護(hù)理人員認(rèn)為證據(jù)尚未形成護(hù)理實(shí)踐流程等易于理解和應(yīng)用的形式，這是證據(jù)應(yīng)用的最大障礙。護(hù)理管理者應(yīng)該思考如何基于證據(jù)制訂可行的、適宜的循證實(shí)踐方案，并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理人員可遵從的形式，如臨床護(hù)理常規(guī)、護(hù)理路徑或護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)則等。黃海燕等［26］的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中，研究團(tuán)隊(duì)以最佳證據(jù)為依據(jù)制訂了ICU成人失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理流程圖；兒童中心靜脈維護(hù)及移除的循證證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為CVC維護(hù)及移除的操作流程，便于臨床護(hù)士在日常護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中按步驟依照?qǐng)?zhí)行［28，30］。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，護(hù)理流程/常規(guī)的修訂，通常需要提交相關(guān)職能部門(mén)如護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部審核，護(hù)理管理者應(yīng)充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力和決策力，以促進(jìn)循證證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

3.3 制訂以變革接受者為中心的變革措施 變革接受者的角色包括員工、支持服務(wù)人員、患者以及直接參與證據(jù)應(yīng)用過(guò)程并受影響的人［31］。 在 Harvey 等［13］給出的評(píng)價(jià)清單中，變革接受者對(duì)證據(jù)應(yīng)用的意愿、證據(jù)相關(guān)的知識(shí)和技能是循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)。證據(jù)應(yīng)用通常會(huì)涉及原有護(hù)理工作流程的改變，新增環(huán)節(jié)或改變?cè)械淖o(hù)理方法，需要護(hù)士投入更多的時(shí)間、知識(shí)和精力去完成護(hù)理活動(dòng)。護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間［32-33］、缺乏證據(jù)相關(guān)的知識(shí)和技能［34-36］是臨床護(hù)士開(kāi)展循證實(shí)踐的主要障礙因素。如何在現(xiàn)有的護(hù)理人力資源配置下，制訂以變革接受者為中心的變革措施，如通過(guò)各種培訓(xùn)方式提升變革接受者的知識(shí)和技能以促使其行為的改變，建立個(gè)體和團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)制度，提供資源以改善變革接受者在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的實(shí)踐體驗(yàn)。田梅梅等［37］在成人綜合性醫(yī)院骨科病房實(shí)施的縮短骨科擇期全麻手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間的循證實(shí)踐中，作為變革接受者的骨科醫(yī)務(wù)人員對(duì)食物種類與術(shù)前禁食時(shí)間的回答錯(cuò)誤率達(dá)87.5%，對(duì)此，研究者制訂基于證據(jù)的術(shù)前禁食知識(shí)手冊(cè)及培訓(xùn)課件，并將其納入科室的業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系；Tun［38］在一所緬甸的軍事醫(yī)院實(shí)施的心血管患者自我管理教育的循證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士基于證據(jù)的行為依從性低的主要障礙因素是工作人員積極性低和人力資源有限，循證實(shí)踐推進(jìn)小組認(rèn)為調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性的最適當(dāng)行動(dòng)戰(zhàn)略是舉辦教育培訓(xùn)，有助于提高其對(duì)最佳實(shí)踐的認(rèn)識(shí)及行為上的依從；米元元等［34］對(duì)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者開(kāi)展的循證實(shí)踐過(guò)程中，針對(duì)護(hù)士抵觸證據(jù)的障礙，研究者將這種抵觸力量視為證據(jù)應(yīng)用中的重要信息反饋，站在變革接受者——護(hù)士的角度去思考是因證據(jù)存在困惑（知識(shí)和技能不足）還是因證據(jù)帶來(lái)工作上的不便（工作流程不便捷）出現(xiàn)抵觸，認(rèn)真聽(tīng)取護(hù)士的意見(jiàn)并共同協(xié)商制訂培訓(xùn)方案、優(yōu)化工作流程。諸多工具可用于工作流程的優(yōu)化，如ECRS分析法，即通過(guò)取消（eliminate）、合并 （combine）、調(diào) 整 （rearrange）及簡(jiǎn) 化（simplify）對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理流程進(jìn)行完善，使護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中獲得良好的體驗(yàn)［39］。2016年更新的i-PARIHS中，新增變革接受者作為該框架的核心元素，即認(rèn)為在循證實(shí)踐中，人是核心因素，以人為本的實(shí)施策略是證據(jù)應(yīng)用成功與否的重點(diǎn)［11］。

3.4 改善物質(zhì)環(huán)境與非物質(zhì)環(huán)境 人文環(huán)境可分為物質(zhì)環(huán)境和非物質(zhì)環(huán)境［40］。儀器、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品等可認(rèn)為是證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中所必須的物質(zhì)環(huán)境，而相關(guān)的制度流程、臨床工作模式、團(tuán)隊(duì)合作力等可認(rèn)為是非物質(zhì)環(huán)境。物質(zhì)環(huán)境的改善有助于提高護(hù)理人員實(shí)踐過(guò)程中護(hù)理工具獲取及使用的便捷度，非物質(zhì)環(huán)境的改善能使變革接受者有依據(jù)、有方向地處理相關(guān)臨床問(wèn)題，減少工作過(guò)程中的迷茫、不確定和安全感缺失。劉華華等［41］將護(hù)士識(shí)別與管理腦卒中患者吞咽障礙的證據(jù)應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐時(shí)，建立了吞咽功能篩查流程、吞咽障礙患者轉(zhuǎn)診流程，為臨床護(hù)士早期識(shí)別腦卒中患者吞咽障礙提供了清晰、明確、可執(zhí)行的工作流程；成磊等［42］在新生兒病房布置了專門(mén)的早產(chǎn)兒家庭個(gè)體化指導(dǎo)環(huán)境，并配置居家照顧所需的設(shè)施、設(shè)備，比局促的床旁環(huán)境更有利于臨床護(hù)士依從提供個(gè)體化健康教育的證據(jù)，也通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)主持集體討論、在患兒床頭放置提醒卡以及科室內(nèi)張貼宣傳海報(bào)等，在病區(qū)內(nèi)營(yíng)造證據(jù)應(yīng)用的氛圍；王文超等［28］添置了CVC維護(hù)專用護(hù)理車(chē)及CVC護(hù)理包，方便ICU護(hù)士取用維護(hù)用品，促進(jìn)其遵從證據(jù)應(yīng)用的實(shí)踐行為。i-PARIHS從環(huán)境的邊界角度，將影響證據(jù)應(yīng)用的環(huán)境分為內(nèi)部環(huán)境（現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境）和外部環(huán)境，從改善這幾個(gè)環(huán)境層面著手，則有益于促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐。

3.5 激活促進(jìn)者并采取促進(jìn)行動(dòng) 促進(jìn)的過(guò)程是由促進(jìn)者幫助個(gè)人和團(tuán)隊(duì)對(duì)如何應(yīng)用被引入的新知識(shí)來(lái)改善其行為進(jìn)行創(chuàng)造性的思考［31］。促進(jìn)者可以是來(lái)自組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部的領(lǐng)導(dǎo)者或臨床實(shí)踐者，也可以是組織機(jī)構(gòu)外部人員，如其他學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的研究者、衛(wèi)生管理部門(mén)的質(zhì)量管控者、行政部門(mén)的政策制定者等。i-PARIHS把促進(jìn)者的角色根據(jù)其自身特點(diǎn)及工作方式的不同，分為新手型、經(jīng)驗(yàn)型和專家型3種［10］。護(hù)理管理者應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)并激活來(lái)自組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部的促進(jìn)者，也應(yīng)積極爭(zhēng)取來(lái)自外部的促進(jìn)者。新手型促進(jìn)者所具備的特質(zhì)主要包括來(lái)自循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的人員 （如護(hù)理骨干、責(zé)任組長(zhǎng)等），她們處于證據(jù)應(yīng)用的環(huán)境中，熟悉日常工作流程，明確現(xiàn)有的任務(wù)，為其小組成員示范變革措施，并收集團(tuán)隊(duì)成員對(duì)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程個(gè)體化的需求；經(jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者的特質(zhì)包括：以推動(dòng)循證實(shí)踐活動(dòng)為己任，思考如何將新的證據(jù)植入日常工作實(shí)踐，管理因變革而產(chǎn)生的沖突，使團(tuán)隊(duì)成員對(duì)變革持有正向態(tài)度，開(kāi)展質(zhì)量審查并獲得反饋，逐步形成本部門(mén)的評(píng)估和反饋文化，通過(guò)發(fā)展和拓展管理技能使團(tuán)隊(duì)成員更加有效地工作，鑒于上述個(gè)體特征，循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中的管理者 （如護(hù)士長(zhǎng)）是經(jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者的合適人選；專家型促進(jìn)者則要求其具備戰(zhàn)略規(guī)劃和全局統(tǒng)籌的能力，對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目作高層引導(dǎo)，也是其他促進(jìn)者的教練和導(dǎo)師，可以來(lái)自組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部（如高層護(hù)理管理者），或來(lái)自組織機(jī)構(gòu)外部（如循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)、護(hù)理院校的循證護(hù)理專家，與臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)有緊密的聯(lián)系）。發(fā)現(xiàn)并激活新手型、經(jīng)驗(yàn)型、專家型促進(jìn)者的角色功能，使其活躍在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，可有效推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐進(jìn)程［43］。由英格蘭和馬恩島的36個(gè)臨終關(guān)懷組織參與的姑息治療家庭照護(hù)者需求評(píng)估及支持 （The carer support needs assessment tool，CSNAT）的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中，參加此項(xiàng)目的每個(gè)機(jī)構(gòu)挑選2～3名醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)內(nèi)部促進(jìn)者 （internal facilitators,IFs）角色，包括臨床護(hù)理專家、社工、綜合服務(wù)/管理職位的主管(如團(tuán)隊(duì)經(jīng)理、家庭服務(wù)經(jīng)理)、臨終關(guān)懷家庭組高年資醫(yī)師、職業(yè)治療師、照護(hù)支持領(lǐng)導(dǎo)者/協(xié)調(diào)員等。IFs采取的促進(jìn)策略為：將自己接受的有關(guān)CSNAT干預(yù)的培訓(xùn)內(nèi)容傳授給團(tuán)隊(duì)成員；作為積極的榜樣，示范如何使用CSNAT干預(yù)來(lái)支持最佳實(shí)踐；支持同事使用CSNAT干預(yù)；以正式會(huì)議和非正式交流的形式，與同事定期討論在實(shí)踐中使用CSNAT干預(yù)的相關(guān)問(wèn)題；指引同事獲取更多的支持（如在CSNAT培訓(xùn)日上提供培訓(xùn)材料）。CSNAT核心組成員則是該項(xiàng)目的外部促進(jìn)者（external facilitators,EFs），其促進(jìn)IFs的策略包括增強(qiáng)IFs為患者服務(wù)的醫(yī)學(xué)使命感、了解IFs對(duì)CSNAT的認(rèn)識(shí)、在實(shí)際工作中為IFs制訂初步的實(shí)施計(jì)劃［44］。成功的證據(jù)應(yīng)用與促進(jìn)者采取的促進(jìn)策略相關(guān)，故慎重地選擇促進(jìn)者十分必要。

3.6 推動(dòng)證據(jù)植入臨床護(hù)理管理體系 如何提高促進(jìn)策略的推動(dòng)力、如何維持循證實(shí)踐過(guò)程發(fā)生的變革、如何使實(shí)踐者基于證據(jù)的行為成為其習(xí)慣性行為，這需要護(hù)理管理者將證據(jù)植入臨床護(hù)理管理體系，從系統(tǒng)層面制訂基于證據(jù)的工作制度和流程，構(gòu)建基于證據(jù)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，整合證據(jù)資源建立最佳護(hù)理實(shí)踐知識(shí)庫(kù)并植入臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，上述策略是促進(jìn)并維持良好的循證護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的有效途徑。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)近年來(lái)致力于建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)院服務(wù)與管理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)［45］。國(guó)內(nèi)學(xué)者基于證據(jù)構(gòu)建了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、失禁相關(guān)性皮炎質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從系統(tǒng)層面確立了臨床護(hù)理實(shí)踐的行為標(biāo)準(zhǔn)，為促進(jìn)循證實(shí)踐環(huán)境提供組織機(jī)構(gòu)層面的保證［46-48］。美國(guó)伊利諾伊州一所小型醫(yī)院的質(zhì)控部門(mén)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)糖尿病低血糖管理指南的實(shí)踐行為依從性較差，其首要原因是該指南以電子版存在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)電腦中，護(hù)士無(wú)法在患者的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中直接查看和參照?qǐng)?zhí)行；為提高護(hù)士基于指南的循證實(shí)踐行為，由院外的護(hù)理研究員、護(hù)理信息學(xué)專家、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士等組成了行動(dòng)小組，制訂了基于指南的低血糖管理流程，并交由醫(yī)院信息人員將流程嵌入電子病歷并構(gòu)建臨床決策支持系統(tǒng) （clinical decision support systems,CDSS），當(dāng)輸入一個(gè)低血糖值時(shí)，CDSS就會(huì)被激活，自動(dòng)為護(hù)士導(dǎo)航至嵌入的低血糖管理流程的下一個(gè)步驟；重復(fù)多次地使用該CDSS，使護(hù)士基于指南的低血糖護(hù)理管理實(shí)踐成為一種常規(guī)性行為［49］。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)是護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)囑處理、制訂護(hù)理計(jì)劃、記錄護(hù)理行為的工作平臺(tái)，利用智能提醒、流程管控，讓證據(jù)滲透入護(hù)士的日常工作流程中，在提高護(hù)士循證實(shí)踐行為依從性的同時(shí)，也促使良好的循證實(shí)踐環(huán)境得以維持。

4 小結(jié)

i-PARIHS的核心概念為SI=Facn（I+R+C），其中“Fac”意為“促進(jìn)”，提出該模式的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為數(shù)學(xué)符號(hào)“n”可理解為在變革、接受者和組織環(huán)境的“n”個(gè)層面的“促進(jìn)”［10-11］；也可以進(jìn)一步理解為在不同循證實(shí)踐環(huán)境中可采取 “n”種不同方式的“促進(jìn)”，也可代表“n”級(jí)強(qiáng)度的促進(jìn)力量。護(hù)理管理者應(yīng)從“促進(jìn)”的層面、方式、強(qiáng)度等不同角度，充分發(fā)揮組織、協(xié)作、指引、支持、推動(dòng)作用，以倡導(dǎo)并形成良好的循證實(shí)踐組織文化為己任，創(chuàng)造并維持良好的循證護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，從而使臨床護(hù)理人員真正地置身于循證護(hù)理的核心中，最終使患者受益。