李松，邵宏元，何浪，張永紅

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，太原030001)

在我國(guó),腦出血患者占所有住院卒中患者的18.8%～47.6%[1]，發(fā)病率、病死率和致殘率較高，其中臨床重癥腦出血通定義為小腦幕上血腫體積超過(guò)30 mL的腦出血[2]。作為神經(jīng)科急危重癥疾病之一，重癥腦出血往往由于病情危重，合并呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能?chē)?yán)重衰竭惡化，部分患者即使經(jīng)積極治療，也會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，甚至死亡。

因此，需盡早入住NICU進(jìn)行呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測(cè)血糖、控制體溫、維持電解質(zhì)平衡、緩解疼痛、抗癲癇及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[3,4]。重癥腦出血患者及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和吞咽功能評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案、確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)處理營(yíng)養(yǎng)及消化相關(guān)并發(fā)癥，不僅能夠改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而且在保護(hù)重要臟器功能、控制感染、減少并發(fā)癥及促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面發(fā)揮著極為重要的作用。

1 重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

一項(xiàng)關(guān)于急性腦卒中不伴吞咽困難患者分別給予普通飲食及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療雖然可以降低病死率，但也會(huì)增加不良預(yù)后的發(fā)生率[5]，表明急性腦卒中不伴吞咽困難患者可能不需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。因此，在對(duì)重癥腦出血患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療之前，必須首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床上通常使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002進(jìn)行NRS，一個(gè)由大樣本、多中心臨床研究總結(jié)出的薈萃分析[6]指出，NRS2002總分在≥3分時(shí)對(duì)患者施行營(yíng)養(yǎng)支持治療比普通飲食更加獲益，更多患者結(jié)局及轉(zhuǎn)歸得到改善[7]。因此使用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是合理的，而且已經(jīng)得到國(guó)際公認(rèn)。大部分重癥腦出血患者由于存在意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、吞咽困難和(或)臥床后胃腸蠕動(dòng)功能降低等原因，加上患者處于高代謝狀態(tài)，在發(fā)病后不久即表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良，NRS2002評(píng)分往往≥3分，有明確行營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征。但是，有研究[8]指出，NRS2002≥3分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者事實(shí)上只有14.4%接受了營(yíng)養(yǎng)支持治療，表明重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療比率較低。營(yíng)養(yǎng)支持是在營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理的基礎(chǔ)上提出一種膳食營(yíng)養(yǎng)治療措施，能夠在一定程度上改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)患者抵抗力、減少并發(fā)癥發(fā)生，從而改善疾病預(yù)后[9]。但隨著營(yíng)養(yǎng)支持給予方式及營(yíng)養(yǎng)制劑種類的不同，其治療效果也存在一定的差異。而且，臨床患者的情況常常較為復(fù)雜，部分患者由于存在特殊疾病而難以確定是否需行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病史、血常規(guī)、血生化等進(jìn)一步全面評(píng)估。

2 重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇

重癥腦出血患者可表現(xiàn)出意識(shí)障礙、認(rèn)知減退、球麻痹、大小便障礙等影響患者進(jìn)食的臨床癥狀，加上患者臥床后食物在胃腸內(nèi)推進(jìn)慢、應(yīng)激性消化道黏膜病變、由于偏癱失語(yǔ)等生活自理能力下降導(dǎo)致主動(dòng)攝食減少，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療必不可少。對(duì)于無(wú)消化道吸收障礙、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證及能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，其中包括經(jīng)口進(jìn)食、管飼(鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口)飲食[10]。如果經(jīng)EN仍不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，可選擇EN+腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)；存在EN禁忌證的重癥腦出血患者則采用PN。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管術(shù)(PEG)及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)(PEJ)兩種造瘺方法[11]。PEG由于操作簡(jiǎn)單易行、不易發(fā)生并發(fā)癥、患者耐受性良好，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。PEG適用于重癥腦出血患者吞咽功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)的患者，但是急性腦卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)采用PEG并不能獲益，因此指南[10]均推薦重癥腦出血伴吞咽功能障礙患者4周內(nèi)采用鼻胃管喂養(yǎng)。如果患者對(duì)鼻胃管喂養(yǎng)耐受性差，或反流誤吸嚴(yán)重，可以考慮鼻腸管喂養(yǎng)，如4周后吞咽功能障礙仍持續(xù)存在，則采用PEG喂養(yǎng)。重癥腦出血伴隨吞咽困難、飲水嗆咳等球麻痹表現(xiàn)的患者，由于返嗆可導(dǎo)致氣道阻塞，引起吸入性肺炎，因此患者應(yīng)首選鼻胃管喂養(yǎng)，亦可酌情選用鼻腸管喂養(yǎng)、PEG喂養(yǎng)及EN+PN。對(duì)有認(rèn)知功能減退或意識(shí)障礙的重癥腦出血患者，短期內(nèi)使用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期建議使用PEG喂養(yǎng)。

3 重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及營(yíng)養(yǎng)配方的選擇

重癥腦出血患者應(yīng)于住院后立即對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。如在入院前即存在營(yíng)養(yǎng)不良，入院后又存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于重癥腦出血患者，相對(duì)于發(fā)病7 d后方開(kāi)啟EN支持治療相比，在發(fā)病7 d內(nèi)(尤其48 h內(nèi))進(jìn)行EN支持治療能夠明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院周期，降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率等不良后果。因此，需盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。由于每個(gè)重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)情況不同，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療必須個(gè)體化，必須清楚地了解各營(yíng)養(yǎng)配方的適應(yīng)證及確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的目標(biāo)。

含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)型營(yíng)養(yǎng)配方，適用于消化道功能趨于正常的患者；對(duì)于消化功能障礙的患者，可選用含氨基酸或短肽較為豐富的營(yíng)養(yǎng)配方；而合并有其他特殊疾病的患者，則需要配制或選用特定類型的EN制劑。高血壓是重癥腦出血最常見(jiàn)的原因之一。腦出血后常常使用高滲性脫水劑，部分腦出血損害下丘腦后出現(xiàn)負(fù)反饋調(diào)節(jié)鈉潴留導(dǎo)致高鈉血癥[12]易誘發(fā)血壓進(jìn)一步升高，而脫水劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致血鉀丟失。因此在為重癥腦出血患者積極降壓的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)配方中需含鉀豐富，適當(dāng)限制鈉鹽的含量，必要時(shí)輸注低滲性鹽水來(lái)維持血鈉濃度，但是需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充。

重癥腦出血合并有糖尿病的患者也并不少見(jiàn)。血糖異常，無(wú)論是高血糖還是低血糖，都會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，血糖可控制在7.7～10 mmol/L。如果血糖超過(guò)10 mmol/L時(shí)可給予皮下注射胰島素治療；如果出現(xiàn)低血糖癥狀，血糖≤3.3 mmol/L，可給予高濃度葡萄糖口服或迅速靜滴，直到血糖在正常范圍[13]。適用于糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)為含糖低及含膳食纖維、單不飽和脂肪酸、脂肪、果糖等豐富的營(yíng)養(yǎng)劑型[14，15]，尤其推薦適用于神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者。如果在該應(yīng)用配方中加用能增加短鏈脂肪酸含量的可溶性膳食纖維，能在一定程度上調(diào)節(jié)腸道菌群，減慢葡萄糖的吸收，降低胰島素抵抗，有利于控制血糖。對(duì)于重癥腦出血伴糖尿病及出血后應(yīng)激性血糖增高的患者，糖尿病適用型營(yíng)養(yǎng)配方能夠明顯改善患者的預(yù)后，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

對(duì)于重癥腦出血合并大小便障礙的患者，應(yīng)盡量選用含不溶性膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)配方；對(duì)于合并負(fù)氮平衡及低蛋白血癥的患者，提倡使用高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)于合并貧血的患者，營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)富含蛋白質(zhì)、鐵、葉酸、維生素B12、維生素C及多種微量元素[16]；對(duì)于合并心功能不全的患者，需要限制液體的入量，應(yīng)使用高能量、高濃度營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)于合并高脂血癥患者應(yīng)使用含優(yōu)化脂肪的配方。

4 重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)支持給予方式

對(duì)于腸內(nèi)型營(yíng)養(yǎng)配方，一項(xiàng)關(guān)于長(zhǎng)期臥床患者行EN的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于重力直接滴注法，泵注法并發(fā)癥少、安全性更高[17]。行EN時(shí)床頭需抬高≥30°，45°為最佳，入量由少到多，喂養(yǎng)第1日500 mL，于2～5 d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量；速度由慢到快，首日輸注速度20～50 mL/h，以后每1～2 d增加20 mL/h。最大速度可達(dá)125 mL/h或根據(jù)患者的耐受程度通過(guò)泵調(diào)整輸注速度，最好于12～24 h內(nèi)輸注完畢。對(duì)于自制勻漿膳，采用鼻飼管內(nèi)注射器推注形式，150～300 mL/次，5～7次/d。中斷輸注前后用30 mL左右生理鹽水或清水沖洗管道，每隔4 h沖洗1次，喂養(yǎng)間期關(guān)閉喂養(yǎng)管入口端。對(duì)于腸外型營(yíng)養(yǎng)配方，最常使用外周靜脈滴注法及中心靜脈穿刺置管[18]。對(duì)于非住院患者，除使用以上方法外，可采用皮下置入輸液盒法。

5 重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持治療效果，必須對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。伴糖尿病的重癥腦出血患者如使用胰島素泵，則1～2 h測(cè)1次血糖，待血糖穩(wěn)定后逐漸減停胰島素泵，然后每隔4 h測(cè)1次。對(duì)于無(wú)糖尿病患者，則監(jiān)測(cè)血糖頻率為1～3次/周，無(wú)需強(qiáng)化降血糖治療，因?yàn)閺?qiáng)化降糖易引起低血糖的發(fā)生，低血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度甚至超過(guò)高血糖，因此血糖值范圍一般控制在7.7～10 mmol/L[19]。重癥腦出血患者容易發(fā)生血脂異常，血脂至少每周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)血脂監(jiān)測(cè)情況靈活調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方[20]。血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白是代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)，每周至少監(jiān)測(cè)1次，尤其注意前白蛋白的變化[21]，血清白蛋白低于25 g/L是輸人血白蛋白的適應(yīng)證[22]。輸注人血白蛋白作為PN支持治療的方式之一，不僅可以在重癥腦出血患者極度低蛋白血癥的情況下迅速糾正蛋白缺乏，而且可以升高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減輕腦水腫；還可以吸附炎癥介質(zhì)，減輕炎癥的發(fā)生。血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白的缺乏可以導(dǎo)致攜氧能力的下降，神經(jīng)細(xì)胞是對(duì)缺血缺氧最敏感的細(xì)胞，貧血可致重癥腦出血進(jìn)一步加重。因此血紅蛋白低于70 g/L應(yīng)考慮輸血治療迅速糾正貧血[23]。重癥腦出血患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)還包括：每天應(yīng)記錄24 h出入量，保證出入量平衡；每4 h抽取胃液查看容量及性狀；電解質(zhì)及腎功能監(jiān)測(cè)1～3次/周，如出現(xiàn)明顯異常則1次/d，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；每4 h應(yīng)檢查1次鼻飼管是否在正常深度；每日應(yīng)詳細(xì)記錄消化道癥狀；至少每月1次測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)。

6 重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的處理

重癥腦出血患者消化道相關(guān)并發(fā)癥在臨床上并不少見(jiàn)，可以由疾病本身引起的，也可由營(yíng)養(yǎng)支持治療導(dǎo)致。EN常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腹瀉、胃潴留、誤吸、腹脹、惡心嘔吐、便秘、血便、上消化道出血等。針對(duì)嘔吐腹脹，適當(dāng)減緩輸注速度和(或)減少喂養(yǎng)量，注意尋找原因，針對(duì)病因治療，如癥狀持續(xù)不緩解則停用EN，改為PN。針對(duì)胃潴留，當(dāng)胃殘留物﹥100 mL，可給予促胃腸動(dòng)力藥，或由鼻胃管改為鼻腸管營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)便秘，適當(dāng)水化，加用不溶性膳食纖維，必要時(shí)加用通便藥物或人工輔助通便治療。針對(duì)上消化道出血加用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑，必要時(shí)適當(dāng)使用止血藥物，如出血不止，則停止EN治療。對(duì)于PN引起的并發(fā)癥如氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、感染等也要進(jìn)行相應(yīng)處理。

重癥腦出血屬于神經(jīng)科急危重癥疾病之一，其致殘率及病死率均高，在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中往往合并有營(yíng)養(yǎng)障礙。在全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑、調(diào)配合理的營(yíng)養(yǎng)配方后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、正確處理相關(guān)并發(fā)癥能夠明顯改善患者不良結(jié)局。