杜立安，羅建明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530022)

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，又稱為噬血細(xì)胞綜合征，由Scott等［1]在1939年首次報(bào)道，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)且病程進(jìn)展快，患者病死率極高，早期的診斷和治療尤為關(guān)鍵。目前HLH發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能存在基因易感性。HLH沒有特異性的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查可作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。組織細(xì)胞學(xué)會(huì)1994年引入了第一個(gè)前瞻性國(guó)際治療方案(HLH－94)，促成了診療方案HLH－2004的發(fā)展［2]。近年來(lái)，隨著對(duì)HLH分子生物學(xué)、病理生理學(xué)及臨床診治研究的不斷深入，對(duì)于發(fā)病機(jī)制的深入探討、新型突變的探索、雜合錯(cuò)義突變者的診斷、細(xì)胞因子譜的診斷價(jià)值、靶向治療新藥物的開發(fā)及提高HSCT術(shù)后存活率等研究成為熱點(diǎn)?，F(xiàn)將HLH的分類、發(fā)病機(jī)制、臨床診治最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 HLH的分類

按病因可將HLH分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH兩類。其中原發(fā)性HLH又稱為遺傳性HLH，包括家族性HLH(FHL)和遺傳性免疫缺陷相關(guān)HLH。至今已發(fā)現(xiàn)的FHL有5中類型(即FHL1－5)，除FHL－1外，其余4型的相關(guān)基因均已明確，包括 PRF1(FHL2)、UNC13D(FHL3)、STX11(FHL4)和 STXBP2(FHL5)［3]。FHL 是一種常染色體隱性遺傳疾病，在嬰兒期和兒童期發(fā)病率較高。目前大部分學(xué)者認(rèn)為FHL中最常見的基因突變?yōu)镻RF1，全球范圍內(nèi)FHL2在FHL中所占比例為20%～30%，在非洲裔美國(guó)人中可達(dá)50%以上［4];近期也有學(xué)者［5]認(rèn)為最常見的類型是UNC13D基因突變，這種差異形成的原因可能是地域種族的不同。遺傳性免疫缺陷相關(guān)HLH包括格利塞利綜合征2型(gGS2)、Chediak－Higashi綜合征(CHS)、X 連鎖淋巴增生綜合征(XLP)和Hermansky－Pudlak綜合征Ⅱ型(HPSⅡ)等。

繼發(fā)性HLH常常發(fā)生在醫(yī)源性免疫抑制、自身免疫疾病或感染引起的免疫改變期間［6]，約占成人HLH的90%，主要包括感染相關(guān)HLH、免疫相關(guān)HLH和惡性腫瘤相關(guān)HLH，感染相關(guān)HLH最為常見。在日本有研究表明HLH的年發(fā)病率為1/80萬(wàn)，其中感染相關(guān)最為常見，且在各亞型中EB病毒感染相關(guān)HLH所占比例最高。也有學(xué)者認(rèn)為成人HLH中惡性腫瘤相關(guān)HLH較常見，Schram等［7]提出成人HLH中惡性腫瘤占49%、感染占33%;Zhou等［8]對(duì)成人繼發(fā)性HLH做了相關(guān)研究，惡性腫瘤占58.0%、感染 40.5%。

2 HLH的發(fā)病機(jī)制

2.1 原發(fā)性HLH的發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性HLH的主要發(fā)病機(jī)制是穿孔素依賴的細(xì)胞毒功能缺陷。NK細(xì)胞和CTL產(chǎn)生的細(xì)胞毒顆粒(穿孔素和顆粒酶等)在介導(dǎo)靶細(xì)胞溶解方面起重要作用，當(dāng)機(jī)體遇到刺激(病毒感染、腫瘤或移植排斥等)時(shí)，CTL/NK細(xì)胞釋放穿孔素、顆粒酶等，進(jìn)而誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡和滲透性死亡。原發(fā)性HLH相關(guān)基因編碼的蛋白產(chǎn)物是細(xì)胞毒顆粒的合成和釋放等發(fā)揮細(xì)胞毒功能過程中的關(guān)鍵蛋白。當(dāng)這些基因發(fā)生突變時(shí)，CTL/NK細(xì)胞毒功能缺陷，抗原不能被清除，持續(xù)刺激T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子［9]，引起細(xì)胞因子風(fēng)暴。細(xì)胞因子的大量分泌又進(jìn)一步導(dǎo)致淋巴細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的極度增生、活化和浸潤(rùn)，損傷肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等臟器，從而導(dǎo)致噬血現(xiàn)象、組織損傷、多器官炎癥反應(yīng)以及其它臨床表現(xiàn)［10]。

FHL目前已確定FHL1－5五種亞型。FHL－1的染色體定位于9q21.3～22，其相關(guān)基因、功能蛋白還有待下一步研究。FHL－2發(fā)病原因?yàn)镻RF1基因突變，染色體定位于10q21－22，編碼穿孔素，其突變導(dǎo)致穿孔素含量顯著降低。FHL－3突變基因?yàn)閁NCl3D(17q25)，編碼蛋白Muncl3－4;到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)UNC13D基因中有100多個(gè)突變，最常見的分子改變是影響 mRNA剪接的突變［11];Muncl3－4蛋白在細(xì)胞毒顆粒與靶細(xì)胞膜融合的過程中起關(guān)鍵作用［12]，啟動(dòng)細(xì)胞毒顆粒的分泌。FHL－4的突變基因是STX11(6q24)，在土耳其/庫(kù)爾德人的 FHL患者中所占比例較高，可達(dá) 20%［4];STX11編碼突觸結(jié)合蛋白Syntaxin－11，該蛋白與輔助蛋白結(jié)合后可以誘導(dǎo)細(xì)胞毒顆粒與細(xì)胞膜融合，進(jìn)而影響細(xì)胞毒顆粒的釋放。FHL－5的突變基因?yàn)?STXBP2(19p13.2 －p13.3)，在中歐、土耳其和沙特人中該型占 FHL的16%，在北美人中約為20%［4];STXBP2編碼蛋白為 syntaxin連接蛋白 2(Muncl8－2)，該蛋白是SNARE介導(dǎo)的膜融合所必需的蛋白，與syntaxin－11相互作用，一起作用于囊泡細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞膜融合;此外，STXBP2基因突變還可以引起腸上皮和腎上皮的變化，導(dǎo)致滲透性腹瀉和腎近端小管功能障礙;近期也有研究［13]表明STXBP2和STX3的突變與微絨毛包涵體病的多樣性有關(guān)，可能與先天性腹瀉病的發(fā)病有關(guān)。

除了FHL，原發(fā)性 HLH 還包括 GS2、CHS、XLP和HPSⅡ等遺傳性免疫缺陷相關(guān)HLH。GS2突變基因?yàn)镽AB27A(15q21)，編碼的蛋白R(shí)ab27a是密布于囊泡表面的膜結(jié)合GTP酶，與Muncl3－4相互作用，使囊泡與細(xì)胞膜緊密連接;Zhang等［14]認(rèn)為RAB27A基因突變降低了NK細(xì)胞的溶細(xì)胞活性和脫顆粒作用，延緩顆粒酶B向免疫突觸的極化;在黑色素細(xì)胞中Rab27a還參與黑色素體的分布過程，故GS2患者可以表現(xiàn)為皮膚色素減退和銀發(fā)。CHS突變基因?yàn)長(zhǎng)YST(1q42.1－q42.2)，編碼胞漿蛋白Lyst［15]是溶酶體轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)因子，主要參與溶酶體形成、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及胞吐作用。XLP為X染色體連鎖遺傳病，臨床治療效果很差，其特征是在病毒感染后引起嚴(yán)重的免疫調(diào)節(jié)異常，其中EBV感染是引起XLP的常見因素［16]，XLP分為2型，即 XLP－1和XLP－2：XLP－1的突變基因?yàn)?SH2D1A(Xq25)，約占XLP的60%，編碼蛋白SAP能使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)淋巴活化分子家族的受體結(jié)合到信號(hào)通路下游，通過調(diào)節(jié)各種活化信號(hào)發(fā)揮作用，SH2D1A基因突變直接影響了免疫細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，阻礙相關(guān)受體與免疫細(xì)胞的結(jié)合;XLP－2的突變基因?yàn)?BIRC4(Xq25)，編碼蛋白XIAP是凋亡蛋白抑制家族的一員，能有效限制caspases3、7、9的活性，參與多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑，XIAP缺乏致使淋巴細(xì)胞在凋亡刺激物的作用下啟動(dòng)程序性凋亡［17]，使機(jī)體對(duì)病原體的清除能力下降。HPSⅡ的突變基因?yàn)锳P3B1(5q14.1)，編碼蛋白Ap3β1，AP3B1基因突變引起AP3裂解，影響CTL和NK細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)。

近年來(lái)，在FHL發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究中，對(duì)于原發(fā)性HLH相關(guān)基因新型突變的探索有了新的發(fā)現(xiàn)。Bordbar等［18]發(fā)現(xiàn) PFR1 新型突變(c.1120 T ＞G，p.W374G);在我國(guó)，Liu 等［19]和 Hu 等［20]分別報(bào)道了UNC13D中的新型突變(c.1299+1G＞A)和(c.2206C ＞ T，p.G736X)，Lyu 等［21]報(bào)道一個(gè)SH2D1A新型無(wú)義突變(c.300T＞A);Sultanova等［22]在韓國(guó)兒童中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新型 STX11突變(c.650T ＞ C，p.L217P)，以上這些突變均被認(rèn)為具有致病性。

2.2 繼發(fā)性HLH的發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)性HLH是由感染、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等引起免疫系統(tǒng)的過度激活，產(chǎn)生過多的細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致高熱、血細(xì)胞減少、脾腫大和噬血現(xiàn)象等臨床癥狀。

感染相關(guān)HLH是由于病原體嚴(yán)重的感染導(dǎo)致的免疫反應(yīng)，如病毒、細(xì)菌、立克次體、支原體、真菌［23]等，這些病菌侵入機(jī)體引起淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞增生伴吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象，引起免疫缺陷;Brisse等［24]提出病毒是免疫應(yīng)答的有效調(diào)節(jié)劑，通過逃避免疫識(shí)別、干擾細(xì)胞因子平衡和抑制凋亡途徑，增加宿主對(duì)HLH發(fā)生的易感性;在感染相關(guān)HLH中最常見的類型是病毒感染，包括EB病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒等，其中以 EB病毒最常見［25]，且 EB病毒載量與疾病嚴(yán)重程度增加和生存率降低相關(guān)［24]。繼發(fā)于風(fēng)濕免疫性疾病的HLH又稱巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)，最常見于全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(sJIA)，其它常見病因包括川崎病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)制性脊柱炎等;近年來(lái)在免疫相關(guān)HLH病例中檢測(cè)到原發(fā)性HLH相關(guān)的基因突變，尤其在sJIA中［26]。腫瘤相關(guān)HLH的總體死亡率高達(dá)90%，最常繼發(fā)于淋巴瘤，在繼發(fā)性HLH中淋巴瘤相關(guān) HLH約占27%［27];腫瘤相關(guān)HLH是通過CD8T細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答產(chǎn)生過量的Th1，分泌出大量的細(xì)胞因子，從而使機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂并且加快了血液惡性腫瘤的病程進(jìn)展。

繼發(fā)性HLH的發(fā)生可能是多因素共同作用導(dǎo)致的。原發(fā)性HLH相關(guān)基因的雜合子突變可能促進(jìn)了繼發(fā)性HLH的形成;相比西方國(guó)家，為什么東亞地區(qū)HLH與EBV感染的關(guān)系更為密切?且在EBV－HLH中，繼發(fā)性HLH的易感性是由遺傳缺陷還是EBV誘導(dǎo)的免疫失調(diào)引起的尚不清楚，這些問題仍需我們進(jìn)一步研究。

3 HLH的診斷方法

目前，HLH的診斷仍然參照HLH －2004診斷標(biāo)準(zhǔn)。分子生物學(xué)診斷(發(fā)現(xiàn) PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2等基因突變)或者以下指標(biāo)8條中符合5條即可做出診斷：①發(fā)熱時(shí)間超過1周，熱峰＞38.5℃;②脾大，肋下≥3 cm;③血細(xì)胞減少，累及≥2個(gè)細(xì)胞系，Hb＜90 g/L(新生兒 Hb＜100 g/L)，Plt＜100×109/L，中性粒細(xì)胞 ＜l×109/L;④高三酰甘油(空腹≥3 mmol/L或265 mg/dL)和(或)低纖維蛋白原血癥(纖維蛋白原≤1.5 g/L);⑤在骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)可見噬血細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞;⑥NK細(xì)胞活性降低;⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L;⑧sCD25(≥2 400 U/mL)。

FHL患者發(fā)生與細(xì)胞毒T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能相關(guān)的基因雙等位基因突變、純合突變或有家族性復(fù)發(fā)均可確診。Cetica等［3]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HL并不是嚴(yán)格的隱性遺傳病，HLH是一種外源性觸發(fā)因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果。Zhang等［28]研究發(fā)現(xiàn)，2個(gè)參與細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞脫顆粒途徑的相關(guān)基因(MUNC13－4，STXBP2，STX11和 RAB27A 的突變雜合子)在原發(fā)性HLH發(fā)病中存在協(xié)同效應(yīng)，因此FHL可能存在雙基因遺傳模式。但有研究［29]提出，單等位基因突變也可能造成部分細(xì)胞毒T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能缺陷。因此，臨床診斷原發(fā)性FHL的應(yīng)該著重考慮患者攜帶的突變位點(diǎn)是否影響編碼蛋白的功能，導(dǎo)致細(xì)胞毒功能障礙。對(duì)于發(fā)現(xiàn)患者攜帶雜合錯(cuò)義突變，無(wú)論是單等位基因雜合錯(cuò)義突變、復(fù)合等位基因雜合錯(cuò)義突變還是雙等位基因雜合錯(cuò)義突變，應(yīng)該進(jìn)一步做表達(dá)蛋白功能的檢測(cè)。既往有研究［30]表明細(xì)胞因子譜有助于HLH的診斷，可快速鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性HLH。有報(bào)道［31]提出，IFN－γ、IL－10/IL－6和IFN－γ/IL－6是EBV－HLH鑒別診斷的特異性指標(biāo)，IL－6、IL－10、TNF－α和IFN－γ有助于EBV－HLH治療效果評(píng)估。

4 HLH的治療

既往臨床常用的HLH治療方案為HLH－94方案。HLH－94方案是HLH的第一個(gè)國(guó)際治療方案，主要用于FHL，包括用依托泊苷、高劑量地塞米松進(jìn)行8周誘導(dǎo)治療，誘導(dǎo)階段過后用環(huán)孢菌素維持治療。HLH－94方案聯(lián)合化療和免疫治療后患者3年生存率為55%，但是早期復(fù)發(fā)率高，其中接受BMT治療的患者治療后3年生存率為62%。目前臨床治療HLH的主要方案是HLH－2004方案，治療時(shí)應(yīng)在此基礎(chǔ)上考慮個(gè)體化治療，治療過程中及時(shí)評(píng)估療效，按需調(diào)整治療方案。對(duì)于繼發(fā)性HLH患者，治療相對(duì)復(fù)雜：感染相關(guān)HLH以治療原發(fā)病為主，根據(jù)需要酌情使用HLH－2004方案治療;治療MAS應(yīng)先考慮強(qiáng)烈免疫抑制治療及大劑量丙種球蛋白沖擊治療，效果不理想可考慮HLH－2004方案治療;腫瘤相關(guān)HLH的治療早期以控制HLH為主，HLH得到控制后積極治療原發(fā)腫瘤。在繼發(fā)性HLH的治療過程中，如果根據(jù)HLH－2004方案誘導(dǎo)后病情持續(xù)無(wú)緩解或者病情緩解后再次活動(dòng)，應(yīng)盡早行造血干細(xì)胞移植(HSCT)。在HLH的治療過程中對(duì)癥支持治療也至關(guān)重要，合理治療并發(fā)癥，對(duì)病情應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整治療方案。

2018年11月20日，F(xiàn)DA首次批準(zhǔn)了IFN－γ抑制性抗體emapalumab用于治療難治性、復(fù)發(fā)性、接受常規(guī)HLH治療期間病情進(jìn)展或?qū)ΤＲ?guī)HLH治療不耐受的兒童(新生兒及以上)和成人原發(fā)性HLH。該藥具有一種靶向作用模式，特異性靶向IFN－γ并中和它的作用，可與地塞米松聯(lián)用直至患者接受HSCT［36]。HSCT是目前治療原發(fā)性HLH的重要手段，也是治愈原發(fā)性HLH的惟一方法。原發(fā)性、復(fù)發(fā)性、NK細(xì)胞活性持續(xù)降低以及誘導(dǎo)8周未出現(xiàn)臨床緩解的HLH患者都應(yīng)行HSCT。

綜上所述，HLH分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性HLH又稱為遺傳性HLH，包括家族性HLH和遺傳性免疫缺陷相關(guān)HLH，繼發(fā)性HLH包括感染相關(guān)HLH、免疫相關(guān)HLH和惡性腫瘤相關(guān)HLH等。原發(fā)性HLH的發(fā)病主要與穿孔素依賴的細(xì)胞毒功能缺陷有關(guān)。繼發(fā)性HLH的發(fā)病與感染、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等因素過度激活人體免疫系統(tǒng)有關(guān)，原發(fā)性HLH相關(guān)基因的雜合子突變可能促進(jìn)了繼發(fā)性HLH的形成。HLH的診斷仍然參照HLH－2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，分子生物學(xué)診斷或臨床指標(biāo)均可確診HLH，細(xì)胞因子譜有助于早期診斷及鑒別診斷。HLH的治療方案主要有HLH－2004方案、HLH－94方案等，HSCT是目前治療原發(fā)性HLH的重要手段，也是治愈原發(fā)性HLH的唯一方法。近期FDA首次批準(zhǔn)了emapalumab用于治療兒童和成人原發(fā)性HLH，是HLH靶向治療的新突破。