陳蕾，吳桂輝

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(凈居寺院區(qū))，成都610000)

耐多藥結(jié)核病(MDR－TB)是指至少對抗結(jié)核藥物中異煙肼(H)和利福平(R)產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病，被WHO認(rèn)定為全球結(jié)核病疫情回升的第三大因素。由于90%的RR株同時也對H耐藥，因此，利福平耐藥(RR)被認(rèn)為是耐多藥(MDR)的重要標(biāo)志［1，2]。R 是當(dāng)前最主要的一線抗結(jié)核藥物，同時也是組成有效治療方案并起決定效果的關(guān)鍵因素，研究RR患者耐藥情況對制定RR－TB及MDR－TB患者合理治療方案有著重要意義。目前相關(guān)RR情況的文獻(xiàn)［3，4]各地報道不一，我們觀察了528例住院RR－TB患者對一、二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況，分析其多重耐藥特點，旨在為防治RR－TB提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2019年1月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院的肺結(jié)核患者2 635例，其中初治患者1 939例、復(fù)治患者696例，收集痰標(biāo)本，采用萋－尼氏染色法，遵照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》［5]的進行痰涂片，按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊》［6]的要求分離培養(yǎng)菌株，使用硝基苯甲酸(PNB)/噻吩－2－羧酸肼(TCH)指示劑初步鑒定為2 635株菌株均為人型結(jié)核分枝桿菌(Mtb)。

1.2 5RR－TB菌株對一、二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況觀察 取2 635株Mtb菌株，采用微孔板比例法，按照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊》［7]的要求，行異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、利福布丁(Rfb)5種一線抗結(jié)核藥及阿米卡星(Am)、卡那霉素(Km)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、卷曲霉素(Cm)、乙硫異煙胺(Eto)、對氨基水楊酸鈉(PAS)、氯法齊明(Cfz)9種二線抗結(jié)核藥物藥敏試驗。H、R、E、S、Rfb 的藥物濃度分別為 0.12、1.00、2.50、1.00、0.25 μg/mL，Ofx、Lfx、Mfx、Cm、Eto、，PAS、Am、Km、Cfz 的藥物濃度分別為1.50、1.50、0.50、1.30、2.50、1.00、1.30、2.50、0.50 μg/mL。判斷標(biāo)準(zhǔn)：含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上菌落數(shù)≥1%為生長。對照管生長，含藥濃度管不生長為敏感，含藥濃度管生長為耐藥。染色液、藥敏試驗培養(yǎng)基均由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供;BACTECTMMGIT960(美國BD公司)。每批次藥敏試驗均用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv作為質(zhì)控菌株，含藥培養(yǎng)基均不生長。四川省結(jié)核病參比實驗室定期進行藥敏試驗結(jié)果符合率的質(zhì)量監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料用%表示，組間率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，四格表理論頻數(shù)＜5時計算校正χ2值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 635株Mtb菌株最終培養(yǎng)出528例RR－TB菌株，528例患者中男356例、女172例，年齡1～79歲，平均年齡 38歲。RR－TB占 20.04%(528/2 635)，其中利福平單耐藥結(jié)核病(RMB－TB)6例(0.23%，6/2 635)、利福平多耐藥結(jié)核病(RPRTB)43 例(1.63%，43/2 635)、MDR －TB 479 例(18.18%，479/2 635)、早期廣泛耐藥結(jié)核病(PreXDR－TB)189例(7.17%，189/2 635)，廣泛耐藥結(jié)核病(XDR －TB)62 例(2.35%，62/2 635)。

528例患者中初治患者168例、復(fù)治360例，初治、復(fù)治 RR耐藥率分別為8.66%(168/1 939)、51.72%(360/696)。528株 RR－TB菌株中 MDR－TB90.72%(479/528)，其中初治者 136 例，復(fù)治者343例，初復(fù)治RR－TB菌株耐藥率分別為7.01%(136/1 939)、49.28%(343/696)。RR － TB 與MDR－TB總體、初治、復(fù)治耐藥率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為 2.95、3.57、0.47，P 均 ＞0.05)。

528株RR－TB菌株中，RMB－TB、RPR －TB、MDR－TB、僅耐R+Rfb、僅耐一線藥、PreXDR －TB、XDR －TB占比分別為 1.14%(6/528)、8.14%(43/528)、90.72%(479/528)、5.87%(31/528)、46.78%(247/528)、35.80%(189/528)、11.74%(62/528)。初治 RR －TB 者占比RMB －TB、RPR －TB、MDR －TB、僅耐R+Rfb、僅耐一線藥、PreXDR－TB、XDR－TB占比分別為2.38%(4/168)、16.67%(28/168)、80.95%(136/168)、13.69%(23/168)、58.33%(98/168)、29.17%(49/168)、6.55%(11/168)，復(fù)治分別為0.01%(2/360)、4.17%(15/360)、95.28%(343/360)、2.22%(8/360)、41.39%(149/360)、38.89%(140/360)、14.17%(51/360)。與復(fù)治者比較，初治RR －TB 者在僅耐一線藥、RPR－TB、僅耐R+Rfb占比高，MDRTB、PreXDR－TB、XDR－TB占比低(P均＜0.05)。

528株RR－TB菌株一線抗結(jié)核藥物總耐藥順位為：R＞H＞Rfb＞S＞E，耐藥率分別為 100%(528/528)、90.72%(479/528)、74.81%(395/528)、53.60%(283/528)、38.07%(201/528)，耐 2藥、耐≥3 藥者分別為 10.04%(53/528)、82.19%(434/528)。初治 RR －TB 者 R、H、Rfb、S、E、耐 2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為100%(/168)、80.95%(136/168)、73.21%(123/168)、43.45%(73/168)、29.17%(49/168)、20.83%(35/168)、69.05%(116/168)，復(fù)治者分別為 100%(/360)、95.28%(343/360)、75.56%(272/360)、58.33%(/360)、42.22%(152/360)、5.00%(18/360)、88.33%(318/360)。與復(fù)治者比較，初治者RR－TB菌株H、S、E、耐2藥、耐≥3藥耐藥率降低(P均＜0.05)。

528株RR－TB菌株二線抗結(jié)核藥物總耐藥順位為：Ofx＞Mfx＞Lfx＞Eto＞Cm＞PAS＞Am＞Km＞Cfz，耐藥率分別為 46.21%(244/528)、42.23%(223/528)、35.04%(185/528)、11.55%(61/528)、10.42%(55/528)、9.85%(52/528)、8.14%(43/528)、7.77%(41/528)、2.27%(12/528)，耐 1 藥、耐2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為7.39%(39/528)、5.68%(30/528)、40.15%(212/528)，初治 RR － TB株耐藥率順位為Ofx＞Mfx＞Lfx＞PAS＞Eto＞Cm＞Am/Km ＞ Cfz，耐藥率分別為 33.33%(56/168)、29.76%(50/168)、23.81%(40/168)、13.10%(22/168)、8.93%(15/168)、8.33%(14/168)、5.95%(10/168)、5.95%(10/168)、1.79%(3/168)，耐 1藥、耐2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為5.36%(9/168)、2.98%(5/168)、33.33%(56/168)。復(fù)治組耐藥率順位為Ofx＞Mfx＞Lfx＞Eto＞Cm＞Am＞Km＞PAS ＞ Cfz，耐藥率分別為 52.22%(188/360)、48.05%(173/360)、40.28%(145/360)、12.78%(46/360)、11.39%(41/360)、9.17%(33/360)、8.61%(31/360)、8.33%(30/360)、2.50%(9/360)，耐1藥、耐2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為8.33%(30/360)、6.94%(25/360)、43.33%(156/360)。與復(fù)治者比較，初治者 RR－TB菌株 Ofx、Mfx、Lfx、耐≥3藥耐藥率降低(P 均 ＜0.05)。

3 討論

2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：RR－TB耐藥率總體、初治、復(fù)治分別為8.9%、7.5%、17.9%［8]，本研究中上述比率分別為 20.04%、8.66%、51.72%，顯示各項耐藥率遠(yuǎn)高于全國水平，總體耐藥率亦高于四川地區(qū)的15.03%［9]。與成都地區(qū)往年比較，2007～2009年住院RR－TB耐藥率總體、初治、復(fù)治分別為 23.08%、7.26%、55.15%［10]，2018 年分別為20.77%、8.54%、41.67%［11]，雖然研究對象和方法略有差異，但總趨勢顯示RR耐藥率較10年前初治上升，復(fù)治下降。RR耐藥率高可能與我院是四川地區(qū)唯一的傳染病三甲醫(yī)院，住院患者以異地就醫(yī)、病重耐藥患者為主有關(guān)。初治耐藥率上升，一方面與傳染源診斷延遲治療不規(guī)范形成耐藥菌造成局部傳播有關(guān)，另一方面與近年來流動就醫(yī)患者涌入，歸口管理監(jiān)督不足，咳嗽禮儀培訓(xùn)不夠，擴大傳播范圍等因素有關(guān)。本地區(qū)近年復(fù)治耐藥有下降趨勢，提示目前復(fù)治患者方案制定逐步規(guī)范及加強督導(dǎo)措施初見成效。本研究發(fā)現(xiàn)90.72%的R耐藥同時合并H耐藥。R在迅速殺滅R敏感菌時，剩余R耐藥菌在單一H有效藥物使用環(huán)境下很容易達(dá)到H耐藥。此次研究中RR－TB與MDR－TB總耐藥率、初治耐藥率、復(fù)治耐藥率均高度一致，也證實RR可作為MDR的初篩指標(biāo)。

RR患者中初治組在僅耐一線藥、RPR、僅耐R+Rfb的比率高于復(fù)治組，在一定程度上反映本地區(qū)RR菌株的傳播現(xiàn)狀。本研究無Rfb單耐病例，初治RPR中僅耐R+Rfb占比82.14%遠(yuǎn)高于復(fù)治53.33%，提示傳染源不規(guī)范治療主要形式是R單一用藥及含R一線藥物方案不合理使用，造成耐一線藥和RPR的傳播。須加強初治患者藥敏監(jiān)測及嚴(yán)格按照DOTS方案實施定點結(jié)防機構(gòu)防控工作。復(fù)治組MDR、早期廣泛耐藥(PreXDR)、XDR(廣泛耐藥)的比率更高，一、二線藥耐≥3藥均高于初治組，提示復(fù)治組多重耐藥更為嚴(yán)重。主要是因為在聯(lián)合化療方案實施中，各種原因產(chǎn)生了相當(dāng)于單個抗結(jié)核藥物方案的效果，這些原因包括原始耐藥、不規(guī)則服藥、不合理方案中再加用新的單一抗結(jié)核藥物等，多個抗結(jié)核藥的耐藥產(chǎn)生正是由于一系列有序的不合理單用藥的化療方案造成的。可見，加強藥敏監(jiān)測，制定合理方案精準(zhǔn)化個體化治療是關(guān)鍵。

耐藥順位的比較發(fā)現(xiàn)，一線藥物中Rfb均以R+Rfb形式存在，耐藥率達(dá)74.81%，初治耐2藥率高也是由于僅耐R+Rfb23例占比65.71%遠(yuǎn)高于復(fù)治組44.44%。提示Rfb與R較高交叉耐藥性，RR－TB患者使用Rfb更應(yīng)慎重，必須結(jié)合藥敏史合理使用。二線藥物中Ofx、Mfx、Lfx耐藥率初復(fù)治組均處于較高水平，尤其是Mfx耐藥率高于Lfx，與文獻(xiàn)報道［12]相似。分析一方面由于近年來氟喹諾酮類藥物的濫用，耐藥率呈逐年上升趨勢。另一方面與Mfx耐藥界限設(shè)定較低，將不少對Mfx可能敏感的菌株界定為耐藥菌株有關(guān)。盡管世界衛(wèi)生組織“關(guān)于耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療重大變化”已權(quán)威發(fā)布，推薦治療方案首選藥物有Lfx或Mfx［13]，但本地區(qū)該類藥物耐藥如此嚴(yán)重，應(yīng)慎重考慮其使用的合理性。建議開展多種氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果從低代到高代選用。

初復(fù)治患者中20～和40～年齡段均為主體人群，提示該兩組年齡段人群是RR－TB防治重點人群。40～年齡段復(fù)治RR比率明顯高于初治，分析原因可能有中年患者對結(jié)核病認(rèn)識不足，規(guī)則服藥率低，流動性大，經(jīng)濟壓力大，家庭監(jiān)管差，使得初治效果更差［14]，復(fù)治率更高。0～年齡段初治組RR比率高于復(fù)治組，也從另一個側(cè)面說明耐藥傳播的嚴(yán)重性。

本研究樣本含量不足，如RMB－TB、低齡組和高齡組患者樣本量少，也影響了對其他因素的探討，需在今后研究中擴大樣本量進一步分析。

綜上所述，RR－TB患者對R、H、Ofx及Mfx抗結(jié)核藥物的耐藥率高，初治RR－TB患者患者一、二線抗結(jié)核藥物的耐藥率高，復(fù)治患者常出現(xiàn)多重(Rfb、Ofx、Mfx、Lfx)耐藥。RR 可作為作為耐多藥結(jié)核病的初篩指標(biāo)。