楊永鋒，王凱，馬思田，王歡，趙曉平，范小璇，秦曉雅，萬(wàn)力源

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）指創(chuàng)傷或機(jī)體自身原因造成顱內(nèi)持續(xù)出血、血液集聚在硬腦膜下腔至少3周而導(dǎo)致的臨床綜合征，是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一［1］。研究表明，CSDH約占所有顱內(nèi)血腫的10%、硬膜下血腫的25%［2］，以老年人群高發(fā)［3-5］，其主要臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，少數(shù)患者伴有偏癱、失語(yǔ)及癲癇發(fā)作等。近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程加劇及人均壽命延長(zhǎng)，CSDH患者數(shù)量逐漸增多［6］。中醫(yī)學(xué)無(wú)CSDH的說(shuō)法，根據(jù)其病因、病機(jī)可歸于“中風(fēng)（出血性）”“大厥”“頭痛”“眩暈”“血癥”等范濤。中西醫(yī)結(jié)合治療CSDH在降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，有望成為今后臨床研究的重點(diǎn)。本文對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療CSDH進(jìn)行了綜述，以期為進(jìn)一步提高CSDH臨床治療效果提供參考。

1 CSDH的發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)學(xué) 1857年VIRCHOW［7］最早指出CSDH以炎性滲出或出血為特征，1991年DRAPKIN［8］指出絕大多數(shù)CSDH由急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）轉(zhuǎn)化而來(lái)，之后部分學(xué)者提出橋靜脈破裂、滲血、滲透壓改變、血腫包膜再出血等學(xué)說(shuō)［9-10］，但由于上述理論或?qū)W說(shuō)很難確切地解釋CSDH的病理生理機(jī)制，因此均未得到臨床驗(yàn)證及認(rèn)可。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代影像學(xué)及分子生物學(xué)研究迅速發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫腔內(nèi)局部炎性反應(yīng)、血腫外膜新生血管形成、局部纖溶亢進(jìn)是CSDH的主要發(fā)病機(jī)制［11-12］。此外，王東等［13］研究認(rèn)為，濫用抗凝藥物、創(chuàng)傷性腦脊液漏所致低顱內(nèi)壓、創(chuàng)傷性硬膜下積液等也是導(dǎo)致CSDH的不可忽略的重要原因。目前，70%以上的學(xué)者認(rèn)同“血腫外膜血管形成、再出血假說(shuō)”［14］：CSDH包膜由內(nèi)、外兩層膜組成，但由于內(nèi)、外膜表面新生血管內(nèi)徑寬、內(nèi)皮細(xì)胞層薄弱、基膜不完整且缺乏外膜及平滑肌細(xì)胞、新生血管結(jié)構(gòu)不完整而易導(dǎo)致反復(fù)出血并使血液蓄積于血腫腔［15］；此外，外膜反復(fù)破裂、出血及再生成過(guò)程中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）在血腫腔內(nèi)高表達(dá)，其中VEGF可在促進(jìn)血管生成過(guò)程中增加血管通透性［16-17］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSDH復(fù)發(fā)與患者年齡、血腫密度、炎性反應(yīng)、包膜血管生成、纖溶亢進(jìn)、手術(shù)操作等密切相關(guān)［18］。鑒于人口老齡化進(jìn)程不斷加劇及CSDH患者數(shù)量逐漸增多，因此，如何更有效地治療或防止CSDH復(fù)發(fā)成為臨床亟待解決的問(wèn)題之一。

1.2 中醫(yī)學(xué) CSDH病位在腦［19］。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中有云：“孫絡(luò)外溢，則有留血”；《靈樞·賊風(fēng)》中有云：“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去”；巢元方在《諸病源候論》第一卷第十三篇偏枯候中有言：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開(kāi)，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使血?dú)饽?，不能?rùn)養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，則成偏枯”，認(rèn)為中風(fēng)病由氣血偏虛、外感風(fēng)濕所致；李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明 》中有言：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也……凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾”；朱丹溪在《丹溪心法》中有言：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；?qū)偬?，挾火（一作痰）與溫，又須分氣虛血虛。半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀（一作血少），在右屬痰有熱，并氣虛”；張景岳在《景岳全書(shū)》中有言：“人年四十而陰氣自半，正以陰虛為言也。夫人生于陽(yáng)而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣 。所謂根本者，即真陰也 ”；李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“火中、虛中、濕中、 寒中、暑中、氣中、食中、惡中”的說(shuō)法，腦血管病可歸屬于“火中”“虛中”；張士驤在《 雪雅堂醫(yī)案》中提出“血沖腦氣筋”學(xué)說(shuō)；張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“腦貧血”理論，采用建瓴湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯進(jìn)行治療，并指出“脈象平和，毫無(wú)弦硬之意”為停藥指征。

綜上，古今醫(yī)家對(duì)CSDH病機(jī)的認(rèn)識(shí)、論述各有所長(zhǎng)，腦為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清靈之竅”，跌撲損傷、頭部暴力或外力沖擊導(dǎo)致氣滯血瘀、瘀阻腦竅而造成腦部氣血運(yùn)行不暢，日久絡(luò)破血溢，氣血凝滯而形成瘀血，瘀血阻竅則致頭痛，瘀阻經(jīng)絡(luò)則致偏癱；血瘀日久耗氣而致氣虛，進(jìn)一步導(dǎo)致血行不暢、加重血瘀，二者互為因果，相互作用，最終導(dǎo)致腦內(nèi)血腫（包囊），即CSDH屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 CSDH的治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療 （1）激素：陳旭等［20］將53例CSDH患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=26）和實(shí)驗(yàn)組（n=27），其中對(duì)照組患者行鉆孔引流術(shù)+術(shù)中沖洗+術(shù)后加大補(bǔ)液量治療，實(shí)驗(yàn)組患者在鉆孔引流術(shù)基礎(chǔ)上給予激素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療總有效率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率、血凝塊溶解再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組。（2）他汀類藥物：WANG等［21］研究結(jié)果顯示，約95.7%的CSDH 患者經(jīng)他汀類藥物治療后血腫體積、神經(jīng)功能缺損程度及生活依賴性得到明顯改善，血腫逐漸溶解，其中2例格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分＞9分、血腫量介于15～89 ml的復(fù)發(fā)性CSDH患者術(shù)前單獨(dú)采用阿托伐他汀治療，3個(gè)月后患者血腫完全消失，證實(shí)他汀類藥物對(duì)原發(fā)性及復(fù)發(fā)性CSDH均有效，分析其作用機(jī)制與阿托伐他汀可減輕炎癥、影響血管生成（低劑量促進(jìn)血管生成，高劑量抑制血管生成）等有關(guān)。（3）止血藥物：目前，CSDH治療過(guò)程中使用止血藥物仍存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為合理、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用合適的止血藥物可有效防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。

2.1.2 手術(shù)治療 對(duì)于結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查具備手術(shù)指征或病情危重或經(jīng)保守治療無(wú)效并有誘發(fā)腦疝可能的CSDH患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。CSDH的手術(shù)方式主要包括鉆孔引流術(shù)、內(nèi)窺鏡輔助鉆孔引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2.1.2.1 鉆孔引流術(shù) 鉆孔引流術(shù)主要適用于血腫體積小、液化較完全、范圍較局限且血腫密度較均勻、無(wú)新鮮出血或不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的CSDH患者，具有創(chuàng)口小等優(yōu)勢(shì)［22］，是臨床治療CSDH及其復(fù)發(fā)的首選手術(shù)方式。研究表明，CSDH患者鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.7%～12.1%，病死率為2.7%～3.7%［23］，整體治療效果較好［24］。CSDH患者行鉆孔引流術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括腦組織損傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、血腫引流不暢、腦脊液漏、張力性氣顱、癲癇、意識(shí)障礙等［25］。目前，CSDH患者鉆孔引流術(shù)后是否進(jìn)行引流仍存在爭(zhēng)議［26］。TOKMAK等［27］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）是導(dǎo)致CSDH復(fù)發(fā)的重要原因，因此CSDH患者鉆孔引流術(shù)后應(yīng)盡可能地將血腫液和血凝塊沖洗干凈，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2.2 內(nèi)窺鏡輔助鉆孔引流術(shù) 近年來(lái)，內(nèi)窺鏡輔助鉆孔引流術(shù)治療CSDH備受青睞。羅明等［28］研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鉆孔引流術(shù)治療CSDH的復(fù)發(fā)率為3.6%（3/84）；阮航等［29］研究證實(shí)，對(duì)于伴有少許信號(hào)混雜的絮凍狀半液態(tài)或分割型的CSDH患者，采用纖維神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療具有明顯優(yōu)勢(shì)；胡楊楊等［30］研究認(rèn)為，內(nèi)鏡可在直視下深入至血腫腔各個(gè)方向，克服了傳統(tǒng)手術(shù)及沖洗的盲目性，有利于徹底清除血腫，避免導(dǎo)管強(qiáng)行分離隔膜、牽拉腦皮質(zhì)血管及橋靜脈而引發(fā)出血，提高手術(shù)安全性；但部分學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)窺鏡輔助鉆孔引流術(shù)具有操作時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較昂貴等劣勢(shì)，且需要全身麻醉，患者術(shù)后清醒較慢，可增加顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高齡伴嚴(yán)重心、肺功能異常者耐受性較差［31］。

2.1.2.3 開(kāi)顱血腫清除術(shù) 開(kāi)顱血腫清除術(shù)主要適用于經(jīng)CT檢查證實(shí)血腫有不同程度鈣化、部分血腫內(nèi)有環(huán)形分隔或條索狀高密度帶、血腫包膜機(jī)化、伴有混雜密度及新鮮出血的CSDH患者［32］。馬清濤［33］研究證實(shí)，開(kāi)顱血腫清除術(shù)是臨床治療CSDH的安全、有效的手術(shù)方式之一，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低，有利于改善患者預(yù)后；朱煥春［34］研究認(rèn)為，對(duì)于CSDH患者，開(kāi)顱血腫清除術(shù)可徹底清除機(jī)化血腫并盡可能地切除增厚的內(nèi)外包膜，但骨瓣開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大、多數(shù)老年人多不能耐受，而小骨窗開(kāi)顱血腫清除引流術(shù)具有沖洗徹底、殘留血腫可能性小、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢(shì)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.2.1 常規(guī)西醫(yī)結(jié)合中藥治療 對(duì)于臨床表現(xiàn)不明顯并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)病變嚴(yán)重程度較輕、不具備手術(shù)指征或自身強(qiáng)烈要求采用非手術(shù)治療的CSDH患者，臨床多采用中藥聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療。姜國(guó)勇等［35］將55例CSDH患者分為對(duì)照組23例和觀察組32例，其中對(duì)照組患者采用嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT等常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯口服，連續(xù)治療2個(gè)月后觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，血腫量小于對(duì)照組（P＜0.05）。王孝芳等［36］將47例CSDH患者分為對(duì)照組21例和觀察組26例，其中對(duì)照組患者采用補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、高壓氧等常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用復(fù)元活湯口服，結(jié)果顯示觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。李軍等［37］對(duì)9例經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)腦組織受壓不明顯、側(cè)腦室無(wú)狹窄及受壓、中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位的CSDH患者在脫水降顱內(nèi)壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上采用中藥保守治療，其中≤70歲或體質(zhì)較好者予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，＞70歲或體質(zhì)虛弱者予以歸脾湯加減治療，結(jié)果顯示該9例患者腦受壓癥狀基本改善、肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)以上、顱內(nèi)高壓癥狀及精神癥狀完全緩解，復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)其血腫明顯減小，但受壓腦組織未能完全膨起。任德啟等［38］將66例慢性創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者分為對(duì)照組32例和治療組34例，其中對(duì)照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用桂枝茯苓丸治療，治療4個(gè)療程（7 d為1個(gè)療程）后治療組患者治療有效率（91.18%）高于對(duì)照組（68.75%）（P＜0.01），證實(shí)桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性創(chuàng)傷性硬膜下血腫療效確切。

2.2.2 外科手術(shù)結(jié)合中藥治療 高齡、飲酒、雙側(cè)血腫、服用抗凝藥物、術(shù)后血腫腔積氣、微創(chuàng)穿刺術(shù)未能徹底清除血腫腔內(nèi)物質(zhì)、血腫腔內(nèi)抗凝藥物附著于新生毛細(xì)血管等可導(dǎo)致新生毛細(xì)血管血液不斷滲出并再次形成血腫，同時(shí)也是CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因［1，39-40］。吳云劍等［41］將40例行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者分為對(duì)照組20例和觀察組20例，其中觀察組患者術(shù)后予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，結(jié)果顯示觀察組患者臨床治愈率高于對(duì)照組，且術(shù)后第30、90天殘余血腫量百分比低于對(duì)照組（P＜0.05）?；糇慰说龋?2］將70例行鉆孔引流術(shù)并置管的CSDH患者分為對(duì)照組35例和觀察組35例，其中對(duì)照組患者予以基礎(chǔ)治療聯(lián)合常規(guī)西藥治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以活血醒腦湯治療，術(shù)后2個(gè)月觀察組患者總有效率及血腫清除率均高于對(duì)照組，硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，證實(shí)鉆孔引流術(shù)后加用活血醒腦湯能有效提高CSDH患者血腫清除率、減少殘余血腫量、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生等。

2.2.3 針灸治療 CSDH患者恢復(fù)期常會(huì)出現(xiàn)偏癱及肢體活動(dòng)功能障礙，屬中醫(yī)學(xué)“痿癥”“中風(fēng)”范疇。《針灸大成》中有云，“中風(fēng)風(fēng)邪入府，以致手足不遂：百會(huì)、耳前發(fā)際、肩髃、曲池、風(fēng)市、足三里、絕骨；凡覺(jué)手足麻木，或疼痛良久，此風(fēng)邪入腑之候，宜灸此七穴。病在左灸右，在右灸左，候風(fēng)氣輕減為度”……“中風(fēng)風(fēng)邪入臟，以致氣塞涎壅，不語(yǔ)昏危；百會(huì)、大椎、風(fēng)池、肩井、曲池、足三里、間使；凡覺(jué)心中潰亂，神思不怡，或手足頑麻，此風(fēng)邪入臟之候，速灸此七穴，各五十七壯。如風(fēng)勢(shì)略可，凡遇春、秋二時(shí)，常灸此七穴，以泄風(fēng)氣；若素有風(fēng)人，尤當(dāng)注意”［43］。因此，針灸治療在CSDH恢復(fù)期具有不可替代的作用，但目前關(guān)于針灸治療CSDH恢復(fù)期的研究報(bào)道較少。

2.2.4 康復(fù)治療 CSDH致殘率較高，康復(fù)治療有利于提高CSDH患者恢復(fù)期生活質(zhì)量，其中伴有患側(cè)肢體偏癱者可采用肌力訓(xùn)練、物理療法、磁熱療法等；伴有失語(yǔ)者可采用構(gòu)音、命名訓(xùn)練等［44-45］。康復(fù)治療過(guò)程中根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則為患者制定個(gè)體化康復(fù)治療策略有利于提高CSDH患者康復(fù)治療效果及生存質(zhì)量。

3 小結(jié)與展望

CSDH是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病隱匿，有頭部創(chuàng)傷史的老年人應(yīng)高度警惕CSDH［46］。目前，CSDH的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，中醫(yī)、西醫(yī)均需進(jìn)一步研究證實(shí)，而CSDH患者采用單純外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率及顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，因此CSDH的中西醫(yī)結(jié)合治療有望成為未來(lái)臨床研究的重點(diǎn)，而確切、有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法對(duì)進(jìn)一步提高CSDH患者臨床療效、減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力、節(jié)約社會(huì)資源等具有重要意義。