唐希陽,史安平,周永強(qiáng),鄭德莎,朱曉明

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710038)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員旅(西安710032);3.西安醫(yī)學(xué)院(西安 710068)；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系(西安 710032)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是一種罕見的、威脅生命的異位妊娠，在我國(guó),由于受剖宮產(chǎn)率居高不下、二孩政策全面放開等多種因素的共同影響,CSP的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)，CSP即使是在妊娠早期也具有大出血和緊急子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。CSP有兩種類型：I型，內(nèi)源性類型，為CSP進(jìn)展到子宮頸峽部或子宮腔；II型，外源性類型，為瘢痕缺損的深層浸潤(rùn)并進(jìn)展到膀胱和腹腔。內(nèi)源性CSP可以成功妊娠，但是胎盤部位出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，外源性CSP早期可并發(fā)子宮破裂出血。CSP的及時(shí)診斷和治療目前主要依靠醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，包括傳統(tǒng)的二維彩色多普勒超聲(2D-US)、三維彩色多普勒超聲(3D-US)等，有助于制定治療方案和治療后隨訪。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠來說，治療方法的選擇是其中最重要的一環(huán)，但是盡管有很多選擇，對(duì)于這種情況的最佳治療仍然不清楚，缺乏準(zhǔn)確的指南來指導(dǎo)臨床醫(yī)生面對(duì)CSP應(yīng)該怎么治療，因此本文著重介紹近幾年來CSP治療的最新技術(shù)和方法。

1 甲氨蝶呤(MTX)合并其他方法治療CSP進(jìn)展 用MTX肌注治療CSP是一種傳統(tǒng)方法，也是目前最常用的治療CSP的方法之一，因?yàn)槭莻鹘y(tǒng)方法，因此我們僅闡述不同的MTX用法或MTX聯(lián)合其他治療會(huì)對(duì)患者所產(chǎn)生的作用和影響。

1.1 MTX聯(lián)合其他方法治療CSP Yang 等[1]通過比較131個(gè)病人分別應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)和MTX傳統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)UAE和MTX傳統(tǒng)治療均可取得預(yù)期治療效果，同時(shí)試驗(yàn)中還將病人分為實(shí)施清宮術(shù)組和不實(shí)施清宮術(shù)組，發(fā)現(xiàn)實(shí)施清宮術(shù)組恢復(fù)時(shí)間會(huì)顯著縮短，表現(xiàn)為3～10個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)，意味著用UAE或MTX傳統(tǒng)治療合并清宮術(shù)會(huì)取得良好的治療效果。類似地，不同于分別應(yīng)用UAE和MTX傳統(tǒng)治療，有病例報(bào)告稱，同時(shí)應(yīng)用UAE和MTX治療在治療CSP并發(fā)癥上可取得良好效果，CSP患者多種并發(fā)癥被治愈同時(shí)生育功能可以得到保留[2]。還有試驗(yàn)將86例患者編為ABC三個(gè)組，A組同時(shí)應(yīng)用UAE、局部注入MTX和清宮術(shù)，B組同時(shí)應(yīng)用UAE和局部注入MTX，C組應(yīng)用清宮術(shù)，通過比較人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的水平還有術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn)A組治療效果最佳，意味著同時(shí)應(yīng)用UAE、局部注入MTX和清宮術(shù)能夠取得最佳治療效果[3]。綜上所述，局部應(yīng)用MTX比系統(tǒng)應(yīng)用效果佳，同時(shí)，綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，在有MTX參與的治療方法選擇中，同時(shí)應(yīng)用UAE、局部注入MTX和清宮術(shù)對(duì)CSP的治療效果最佳。

1.2 MTX用量對(duì)于CSP治療的影響 Mergenthal等[4]報(bào)道稱MTX的用量對(duì)于不同地區(qū)和不同人種造成的影響可能不同，同時(shí)表明給予單倍劑量的患者其因?yàn)镃SP導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較加倍劑量者低。但Kutuk等[5]也報(bào)道稱系統(tǒng)性大劑量應(yīng)用MTX在治療CSP方面是一種有效并且安全的治療方法，但這種有效性和安全性與其他治療方法相比缺乏更多的臨床證據(jù)。所以，在不同情況下應(yīng)用MTX的量和部位是不同的，應(yīng)視患者情況而定。

1.3 運(yùn)用MTX治療CSP的優(yōu)缺點(diǎn) MTX是一種保守治療方法，這種治療方法相較于手術(shù)治療創(chuàng)傷小，但是因?yàn)镸TX是一種細(xì)胞周期特異性藥物，具有化療藥的副作用如胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制和脫發(fā)等，同時(shí)部分患者存在妊娠物殘留，需要再次行清宮術(shù)治療[6]。

2 超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP進(jìn)展

2.1 清宮術(shù)方法 超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種治療CSP的主要方法，通過在超聲引導(dǎo)下胚胎抽吸、藥物注入或兩者兼用達(dá)到治療目標(biāo)，但是風(fēng)險(xiǎn)很高[7]。Salomom等[8]報(bào)告了第一例超聲引導(dǎo)下注射氯化鉀(KCl)來治療CSP的病例。之后，多個(gè)文獻(xiàn)均報(bào)告稱在陰道超聲引導(dǎo)下行KCl或者M(jìn)TX注入在治療CSP方面可取得一定效果[9-10]。使用該方法的CSP產(chǎn)婦個(gè)別會(huì)出現(xiàn)不良結(jié)局，如孕婦會(huì)出現(xiàn)陰道流血和宮縮的情況，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的機(jī)制暫不清楚[11]。同時(shí)有病例報(bào)告稱新生兒會(huì)出現(xiàn)米勒綜合征，其機(jī)制可能與MTX的注入有關(guān)[12]。結(jié)合之前報(bào)道過的病例和Yu等[13]報(bào)告的病例來看，超聲引導(dǎo)下的腹腔內(nèi)KCl注入會(huì)是一種侵入性最小且安全的方法。超聲引導(dǎo)下實(shí)施胚胎抽吸術(shù)是另一種治療CSP的方法，Lui等[14]報(bào)道了第一例經(jīng)陰道反復(fù)抽吸的病例，在該病例中由于大出血同時(shí)給予UAE治療。Karahasanoglu 等[15]也報(bào)道了對(duì)于早期妊娠的CSP產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下實(shí)施抽吸清宮術(shù)和Folley氣囊填塞術(shù)，所有患者均預(yù)后良好，在治療過程和治療后均無并發(fā)癥發(fā)生，意味著超聲引導(dǎo)下的抽吸術(shù)對(duì)于早期妊娠的CSP產(chǎn)婦是一種安全且成功的治療方法。

2.2 超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)優(yōu)缺點(diǎn) 超聲引導(dǎo)下清宮能避免盲目清宮引起的大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等危險(xiǎn), 具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性好、治療周期短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、能保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)[16]，但是由于剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段,瘢痕位于子宮峽部,該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多,而清宮術(shù)是在這部位附近操作，因此還是有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3 手術(shù)治療CSP進(jìn)展 手術(shù)治療CSP也是一種常用的治療CSP的方法，下列為較新且較常用的手術(shù)方法。

3.1 宮腔鏡輔助下腹腔鏡切除法 在>8周的II型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，實(shí)施宮腔鏡輔助下腹腔鏡切除、峽部修補(bǔ)術(shù)來治療CSP，通過監(jiān)測(cè)術(shù)中失血量和β-hCG等指標(biāo)，證明宮腔鏡輔助腹腔鏡治療妊娠>8周的Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是有效的[17]。用宮腔鏡檢查顯示宮腔瘢痕裂開位置及異位妊娠后極，之后用腹腔鏡診斷為CSP，在腹腔鏡下治療CSP，是一種安全、有效的治療方法[18]。宮腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合治療是一種十分有效的治療方法，通過應(yīng)用診斷性腹腔鏡手術(shù)切除雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)閉塞后的妊娠組織，修復(fù)瘢痕裂開，再用宮腔鏡處理子宮內(nèi)病變后檢查證實(shí)無妊娠殘留物，無宮內(nèi)粘連，治療效果和預(yù)后較好[19]。

3.2 宮腔鏡檢查合并楔形切除法 宮腔鏡檢查和楔形切除在一些文獻(xiàn)報(bào)告中是最成功的治療方法，擴(kuò)大刮宮有一定的概率因嚴(yán)重出血要行子宮切除術(shù)，單用MTX作為一線治療成功率低，因此，直接可視化的手術(shù)方式比單獨(dú)使用MTX的治療更安全和成功[20]。

3.3 瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 該方法主要包括經(jīng)腹，經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道對(duì)瘢痕妊娠病灶進(jìn)行切除。Chen 等[21]對(duì)經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，他將CSP產(chǎn)婦分為兩組，一組給予經(jīng)腹手術(shù)，一組給予腹腔鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組病人術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛以及失血量均小于經(jīng)腹手術(shù)，提出在治療CSP方面經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療效果比經(jīng)腹手術(shù)好。Zhang 等[22]在給20個(gè)CSP產(chǎn)婦行腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)易于掌握，在修復(fù)子宮下段肌層的時(shí)候可以將孕囊推入子宮腔內(nèi)并且誘導(dǎo)人工流產(chǎn)，耗時(shí)和手術(shù)損傷均較小，術(shù)后恢復(fù)較快，易于推廣。Kiyak等[23]在治療CSP產(chǎn)婦時(shí)發(fā)現(xiàn)刺狀縫線能減輕子宮瘢痕缺損的修復(fù)，并能提供理想的子宮厚肌組織重建，提出腹腔鏡治療瘢痕妊娠和峽部膨出修補(bǔ)是有效、安全的治療方式。Li 等[24]將CSP病人分成兩組，一組給予經(jīng)陰道的瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，一組經(jīng)宮頸給予甲氨蝶呤/米非司酮聯(lián)合治療，通過比較月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和β-hCG等治療來比較兩種治療方法的有效性和安全性，得出結(jié)論經(jīng)陰道的瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療效果更好更安全。類似的，Chen等[25]通過比較月經(jīng)量等指標(biāo)來評(píng)估經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)和UAE聯(lián)合清宮術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)UAE組月經(jīng)周期和持續(xù)時(shí)間有顯著改變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組其失血分?jǐn)?shù)得分更高，意味著經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)較UAE聯(lián)合清宮術(shù)來說更危險(xiǎn)。

3.4 其 他 Le等[26]研究了不同情況下使用不同的外科方法來治療CSP要求，通過監(jiān)測(cè)β-hCG來評(píng)估不同外科方法的治療效果，得出結(jié)論為，在一般情況下，可以應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的擴(kuò)大清宮術(shù)和腹腔鏡引導(dǎo)下的擴(kuò)大清宮術(shù)來治療CSP，但是清宮術(shù)相較于開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道切除術(shù)等產(chǎn)婦的血清β-hCG含量下降較慢，意味著清宮術(shù)較其他三種外科方法治療效果差。

3.5 手術(shù)治療優(yōu)缺點(diǎn) 宮腔鏡治療CSP的優(yōu)勢(shì)在于可直視下觀察孕囊與種植部位的血管分布和行經(jīng)，清除妊娠組織較為徹底，同時(shí)可對(duì)創(chuàng)面電凝止血。經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)均會(huì)遺留瘢痕，而經(jīng)陰道和MTX等則不會(huì)，但是經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比下，前者恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)且有失血風(fēng)險(xiǎn)，所以感染幾率也顯著上升。相比較經(jīng)陰道者和MTX者，前者也有一定的失血風(fēng)險(xiǎn)，因此是否選擇經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)值得仔細(xì)考慮。腹腔鏡手術(shù)相比起傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)和清宮術(shù), 能夠獲得更好手術(shù)視野, 繼而獲得更為徹底的治療效果[27]。手術(shù)切除者將孕囊切除后再實(shí)施峽部修補(bǔ)術(shù)，采取這類方法的患者，其術(shù)后需要避孕3年，否則再次妊娠可能導(dǎo)致子宮破裂，因此采取手術(shù)的患者其生活質(zhì)量可能會(huì)受到一定影響。

4 其他治療方法

4.1 宮頸成熟球囊導(dǎo)管技術(shù) 該技術(shù)應(yīng)用Cook宮頸成熟球囊導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下插入導(dǎo)管，同時(shí)讓38例患者接受輔助性全身性甲氨蝶呤、預(yù)防性口服抗生素和口服止痛藥等治療，并連續(xù)追蹤血清β-hCG和超聲波掃描直到消退，治療結(jié)果為37例患者被成功治療，因此該技術(shù)可能是一門簡(jiǎn)單有效同時(shí)并發(fā)癥較少的新的治療CSP的技術(shù)[28]。Timor等發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用MTX后輔以單球囊導(dǎo)管技術(shù)能夠成功治療CSP，在此基礎(chǔ)上，Timor應(yīng)用宮頸成熟雙球囊導(dǎo)管技術(shù)來治療出血并發(fā)癥，并且發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能有效阻止胎心活動(dòng)，能獨(dú)立應(yīng)用，不需其他治療輔助，擁有適用人群較廣泛等優(yōu)點(diǎn)[29]。

4.2 天花粉蛋白(TCS)治療CSP 對(duì)患者同時(shí)給予MTX、UAE和清宮術(shù)治療，再分別進(jìn)行TCS治療和非TCS治療，監(jiān)測(cè)β-HCG和超聲來確定治療效果，發(fā)現(xiàn)給予TCS組其β-hCG水平下降速度顯著增加，因此，在給予MTX、UAE和清宮術(shù)治療后輔以TCS治療對(duì)高β-hCG患者來說也許是一種新的治療手段[30]。

4.3 甲氨蝶呤聯(lián)合吉非替尼治療CSP 之前有過用MTX聯(lián)合吉非替尼以治療輸卵管妊娠的例子，Horne等[31]首次報(bào)道了用MTX聯(lián)合吉非替尼治療非輸卵管異位妊娠的病例，受試者預(yù)后良好。CSP也屬于非輸卵管異位妊娠的一種類型，同時(shí)有用MTX治療的方法，但是暫時(shí)無人報(bào)道用MTX聯(lián)合吉非替尼治療CSP的病例，同時(shí)也不知道MTX聯(lián)合吉非替尼的用藥方法相較于單用MTX或MTX聯(lián)合其他治療的治療方法效果如何。

4.4 經(jīng)陰道注射純乙醇治療CSP 該方法為目前最新的關(guān)于治療CSP的方法，Osada等[32]在探究非手術(shù)治療CSP的過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道注射純乙醇能夠治療CSP，其過程為在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道將純乙醇注射到高回聲區(qū)(腔隙區(qū))，檢測(cè)β-hCG等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)β-hCG水平下降幅度很大，所有受試者均取得良好預(yù)后，提出了該方法也許能成為取代傳統(tǒng)手術(shù)和MTX治療的方法。

4.5 腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)、局部應(yīng)用MTX治療CSP 該方法是由Tadesse等[33]提出的個(gè)體病例報(bào)道，該患者有CSP并且出現(xiàn)陰道流血和下腹部痛性痙攣等并發(fā)癥，對(duì)其實(shí)施腹腔鏡檢查，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下對(duì)孕囊實(shí)施抽吸術(shù)，在局部肌肉內(nèi)注射MTX，治療效果良好，但是缺乏和其他方法相比較的臨床證據(jù)。

4.6 動(dòng)脈栓塞治療CSP的新進(jìn)展 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于治療CSP的療效已經(jīng)有多篇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其價(jià)值[34-35]，下列為應(yīng)用動(dòng)脈栓塞治療CSP的新進(jìn)展：明膠海綿與聚乙烯醇顆粒這兩種材料均可作為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療CSP的材料，但是二者的選擇有不同的人群，會(huì)導(dǎo)致不同的預(yù)后，Ma等[36]提出相比于采用明膠海綿，使用聚乙烯醇顆粒者一般年齡較大，有多次流產(chǎn)史并且距離上次CSP時(shí)間較長(zhǎng)，流產(chǎn)初期產(chǎn)婦血β-hCG較高，但是恢復(fù)正常月經(jīng)周期所要的時(shí)間較短。意味著在考慮栓塞劑材料選擇的時(shí)候，要同時(shí)將產(chǎn)婦的年齡，出血風(fēng)險(xiǎn)，要求保留生育的愿望等多方面均考慮進(jìn)去，滿足不同患者的不同需要。

4.7 中西醫(yī)結(jié)合治療CSP 符倩[37]應(yīng)用活血化瘀湯結(jié)合MTX治療異位妊娠患者，通過觀察血β-hCG和B超檢查等評(píng)價(jià)其療效，發(fā)現(xiàn)該種中西醫(yī)結(jié)合的方法在治療異位妊娠方面有治療時(shí)間縮短、保留生育能力和止痛等優(yōu)點(diǎn)。邱嘉菡等[38]也應(yīng)用化瘀消癥散聯(lián)合MTX治療異位妊娠患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥比單用MTX治療效果好，同時(shí)也具有止痛和保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，另外患者恢復(fù)也較單用MTX快。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)瘢痕妊娠也屬于異位妊娠的一種，因此考慮這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法是否也可用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，但是具體實(shí)施應(yīng)用尚無人報(bào)道。

5 展 望 目前最主要的治療方法仍然是甲氨蝶呤注射終止妊娠和超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，同時(shí)近年來手術(shù)切除加瘢痕修補(bǔ)的應(yīng)用也在逐漸增多，而新技術(shù)的應(yīng)用如Cook宮頸成熟球囊技術(shù)、經(jīng)陰道注射純乙醇等雖然有應(yīng)用的例子，但是應(yīng)用仍然較為局限，缺乏大數(shù)據(jù)支持，需要更多成功臨床病例以證明該種技術(shù)的治療效果。目前，臨床更常見的是多種方法的同時(shí)選擇和應(yīng)用，以提高CSP的治療成功率，最好還能保持妊娠的繼續(xù)進(jìn)行，但是什么情況選擇什么方法還是不清楚。雖然說CSP的治療方法較多，但是即使在多種治療方法的治療下，這種罕見的異位妊娠對(duì)于孕婦來說還是有較大死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要更多更有效的方法來保證CSP孕婦的安全和妊娠的維持。