張紅奇，李 梅，顧麗群

(1.建湖建陽(yáng)眼科醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 鹽城 224700； 2.蘇州眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 蘇州 215006)

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔在耳鼻喉科門(mén)診經(jīng)?？梢?jiàn)，通常是由于直接或間接外力作用所致，如挖耳不慎、打架掌摑、小蟲(chóng)進(jìn)入、火星濺入、頭部外傷、氣壓傷等。小的穿孔如無(wú)感染一般可自行愈合，較大穿孔一般3個(gè)月以上不能愈合者可考慮手術(shù)治療[1]。建湖建陽(yáng)眼科醫(yī)院耳鼻喉科于2015年5月至2018年2月運(yùn)用生物羊膜+重組人表皮生長(zhǎng)因子(recombinant human epidermal growth factor,rhEGF)在耳顯微鏡下治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔48例(48耳)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例(48耳)創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者，男25例(25耳)，女23例(23耳)，年齡16～47歲，平均29.3歲；左耳20例，右耳28例；病程105～381 d。均有明確的創(chuàng)傷誘發(fā)鼓膜穿孔病史，均為鼓膜緊張部橢圓形或類圓形穿孔，直徑或長(zhǎng)徑為1.5～4.0 mm；術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)語(yǔ)言頻率為0.5、1.0、2.0 kHz，氣導(dǎo)聽(tīng)閾為25～45 dB，氣骨導(dǎo)差為10～35 dB，均為傳導(dǎo)性耳聾。鼓膜貼片試驗(yàn)氣導(dǎo)聽(tīng)閾均提高≥15 dB，耳內(nèi)鏡檢查示：鼓室干燥，黏膜正常，無(wú)異常分泌物。聲導(dǎo)抗鼓室測(cè)壓法評(píng)估咽鼓管功能正常。影像學(xué)檢查示：鼓室、乳突、聽(tīng)骨鏈、前庭窗、蝸窗等未見(jiàn)異常。

1.2 治療方法

患者在手術(shù)前簽署了同種異體材料的知情同意書(shū)。手術(shù)在局部麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。將患者置于側(cè)頭位置，患側(cè)耳朵朝上，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，用1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉，1%利多卡因行耳顳神經(jīng)外耳道支及迷走神經(jīng)耳支阻滯麻醉。在耳顯微鏡下，用小鉤刀及尖針處理鼓膜穿孔邊緣。首先將鼓膜穿孔緣約1 mm的全層組織予以切除，使邊緣形成環(huán)形新鮮創(chuàng)面，然后在穿孔邊緣2 mm范圍內(nèi)刮擦鼓膜上皮層來(lái)制備移植床。選用B型無(wú)濾紙型生物羊膜(商品名：瑞濟(jì)，江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司)，剪取與穿孔的形狀及大小相匹配的移植材料。在鼓室內(nèi)放置一些浸有生理鹽水的明膠海綿小碎塊支撐，通過(guò)外植法將羊膜上皮表面附著在鼓膜上，完全覆蓋穿孔邊緣，用鼓膜鋪平器緊壓穿孔周圍使羊膜貼緊鼓膜，羊膜表面放置浸有rhEGF外用溶液(Ⅰ)(商品名：金因肽，深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司)的明膠海綿固定，外耳道填塞碘仿紗條。術(shù)后口服抗生素1周，嚴(yán)禁耳內(nèi)進(jìn)水及用力擤鼻，預(yù)防感冒，2周后取出外耳道填塞物。

1.3 隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后2周和1、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察鼓膜愈合情況；術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查評(píng)估聽(tīng)力情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，鼓膜穿孔愈合，聽(tīng)力恢復(fù)到正常水平；好轉(zhuǎn)，鼓膜穿孔較術(shù)前縮小，聽(tīng)力提高5～15 dB；無(wú)效，鼓膜穿孔沒(méi)有愈合，聽(tīng)力沒(méi)有提高。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治愈46例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效1例，有效率為97.9%。1例好轉(zhuǎn)與1例無(wú)效的患者經(jīng)同樣方法行第2次手術(shù)治療后痊愈。

3 討論

經(jīng)典的鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)移植材料通常來(lái)自自體組織，如顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、乳突骨膜、耳垂或腹壁脂肪等[2]。但制備這些材料都必須行相應(yīng)部分的手術(shù)切口，增加了出血、感染的機(jī)會(huì)以及瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。自體組織需經(jīng)過(guò)脫水、干燥、整形、裁切和修剪等程序，因此操作時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

生物羊膜為人類胎盤(pán)的基底膜膠原組織，它具有良好的附著力，能隔離外部的病原菌，促進(jìn)上皮愈合，對(duì)人體具有極低的抗原性。因此，生物羊膜異體移植很少引起人體免疫排斥反應(yīng)。通過(guò)生物羊膜移植修復(fù)鼓膜穿孔，起到生物支架或橋梁的作用，促進(jìn)鼓膜上殘留的鱗狀上皮和黏膜的快速再生和愈合，形成新的鼓膜[3]。在手術(shù)中，必須區(qū)分羊膜的上皮表面和基底表面，只有上皮表面貼補(bǔ)于穿孔緣才有上述的作用；鼓室內(nèi)襯墊的明膠海綿必須浸含生理鹽水，羊膜接觸到生理鹽水后可以復(fù)蘇，明膠海綿起到固定支撐防止羊膜移位的作用；羊膜比較薄，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止破損，貼補(bǔ)時(shí)需鋪放平整，不能有皺縮，防止愈合不良。

rhEGF是與天然表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor,EGF)活性和結(jié)構(gòu)高度一致的產(chǎn)物，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，它能使血管擴(kuò)張，血流加快，促進(jìn)組織代謝、再生。應(yīng)黎鴻等[4]認(rèn)為，rhEGF治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔可明顯縮短鼓膜穿孔愈合時(shí)間，提高鼓膜穿孔愈合率，愈合后無(wú)瘢痕。本研究在修補(bǔ)鼓膜穿孔的生物羊膜表面放置浸有rhEGF外用溶液(Ⅰ)的明膠海綿，也取得了滿意的成功率。術(shù)后3個(gè)月，鼓膜的形態(tài)和顏色與正常健耳朵基本相同。

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的患者普遍有畏懼二次創(chuàng)傷的心理，無(wú)切口的微創(chuàng)手術(shù)方法往往能夠得到患者的認(rèn)可，因此選擇合適的修補(bǔ)材料顯得尤為重要。既往也有用雞蛋內(nèi)膜、洋蔥皮、外科手套膜片、擦鏡紙等材料治療鼓膜穿孔的報(bào)道[5]。然而，這些都不是人體同種來(lái)源的生物材料，有組織相容性差、易繼發(fā)感染、免疫排斥反應(yīng)等潛在風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，生物羊膜已被用于許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如眼科治療眼表?yè)p傷、瞼球粘連、翼狀胬肉[6]，耳鼻喉科治療鼻腔粘連[7]和鼓室成形術(shù)[8]，均取得良好效果。

綜上所述，利用生物羊膜+rhEGF在耳顯微鏡下治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔，具有取材方便、操作簡(jiǎn)單、成活率高、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。