孫 彥 林 雁

山東威海市立醫(yī)院中醫(yī)科 山東省威海市 264200

1 林雁主任醫(yī)師對胃癌病因病機(jī)的認(rèn)知

1.1 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

中醫(yī)認(rèn)為胃癌發(fā)生多歸結(jié)于憂思惱怒、情志不遂；或飲食不節(jié)、損傷脾胃，致肝胃不合；亦有正氣不足，脾胃虛衰，受情志、飲食影響，致濕痰凝結(jié)，阻滯胃氣，集聚成塊[1]。

1.2 中國現(xiàn)代中醫(yī)

當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)就胃癌的病因病機(jī)，未能形成明確認(rèn)知，多基于臨床癥狀、發(fā)病起因，認(rèn)為胃癌發(fā)生與正氣虛損、邪毒入侵有關(guān)[2-3]。主要包括：

（1）胃痛等病癥，久治未愈、正氣虧虛，痰淤互結(jié)；

（2）長期食用辛辣、腌制、不潔、霉變食物，脾失健運(yùn)、氣滯津停，或飲食生冷，傷害脾胃陽氣，水濕內(nèi)生；

（3）情志失調(diào)、脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕痰聚集；易怒傷肝、肝氣郁結(jié)、脾傷氣結(jié)，水濕失運(yùn)。一旦脾失健運(yùn)，濕痰淤結(jié)胃腑，胃失和降，氣機(jī)郁滯，發(fā)展為氣滯血瘀[4-5]。

（4）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物分子學(xué)認(rèn)為，胃癌是一種基因性疾病，本質(zhì)在于細(xì)胞基因發(fā)生突變。林雁主任醫(yī)師認(rèn)為突變的根本原因仍在于“虛”：臟腑功能失調(diào)，損傷正氣，最終導(dǎo)致陰陽失衡，免疫力下降，影響基因組織的正常運(yùn)行，久則導(dǎo)致人體基因變異。

2 小柴胡湯治療胃癌術(shù)后諸癥的案例

王某，女，69歲，2018年4月份持續(xù)性右上腹脹痛、納差，胃鏡：胃角部潰瘍，組織活檢:腺癌。11月行胃癌射頻消融術(shù)。術(shù)后間斷性發(fā)熱、胸脅煩悶、惡心嘔吐，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)弱。林雁主任醫(yī)師引用《傷寒論》中“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，認(rèn)為邪結(jié)少陽，治宜和解少陽、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)[6]。擬定小柴胡湯：白芍18g；黃芪、括樓15g；枳殼12g；柴胡、人參、半夏9g；5枚大棗；3片生姜。水煎服，日一劑。3劑后，體溫恢復(fù)正常；7劑后，患者略覺胸脅苦滿，無其他癥狀。

半月后，患者因“右側(cè)背、肩疼痛一周”復(fù)診，查體：舌紫暗苔白，CT排除骨轉(zhuǎn)移。林雁主任醫(yī)師認(rèn)為邪擾少陽，病入經(jīng)絡(luò)，氣血、經(jīng)脈阻滯。治宜和解少陽、活血化瘀。擬方：黃芪24g；虎杖20g；白芍18g；人參、延胡索、枳殼、黃芩各12g；半夏、括樓、柴胡、川楝子各9g；炙甘草6g；3片生姜。水煎服，日一劑。6劑后，疼痛明顯減輕。

1周后，該患者化療，訴期間惡心嘔吐、失眠。林雁主任醫(yī)師考慮仍屬外邪入侵，膽火被郁。治以和解少陽，佐以清熱、和胃止吐。擬方：焦三仙、黃芩各15g；黃連、柴胡、竹茹、括樓、人參、半夏各9g；炙甘草6g，3片生姜，5枚大棗，水煎服，日一劑。6劑后，上述癥狀好轉(zhuǎn)，療效顯著。

3 小柴胡湯治療胃癌術(shù)后諸癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

本案例患者憂思郁結(jié)，兼術(shù)后正氣大傷，致邪正相博、結(jié)于脅下，氣機(jī)失調(diào)，氣不化津，進(jìn)而聚集成濕痰，氣結(jié)形成血凝[7-8]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“瘤者，留也”。“痛則不通”，故患者周身疼痛。金元時(shí)期的李東垣確立了“痛隨利減，當(dāng)通其絡(luò)，則疼痛去矣”的以通止痛的原則，結(jié)合患者實(shí)際，治療以活血化瘀、和解少陽、祛痰活絡(luò)為主[9]。原方增加黃芪、虎杖、川楝子、延胡索。黃芪修補(bǔ)正氣，同時(shí)“黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用”，歸本固原，兼止汗活絡(luò)，以此緩解身體疼痛[10]?！睹t(yī)別錄》贊虎杖“破留血癥結(jié)”，《滇南本草》特指其“攻諸腫毒”，故選虎杖。川楝子、延胡索行氣疏肝，活血止痛[11]，“通則不痛”。

患者化療中惡心嘔吐、心煩失眠，林雁主任醫(yī)師認(rèn)為病因仍在少陽。疾病日久，邪郁化火，漸胃氣失和，故嘔吐；膽火郁結(jié)，內(nèi)憂心神，故失眠。治宜小柴胡湯和解少陽，增加黃連、焦三仙、竹茹、栝樓。黃連善清上焦火熱，尤長和胃疏肝止嘔。栝樓、竹茹清痰開郁、清熱止吐[12]。焦三仙健運(yùn)脾胃，消積化滯。

4 體會

小柴胡湯應(yīng)用范圍廣，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。其中“一證”被認(rèn)為是邪結(jié)脅下或少火被郁。若為少火被郁，當(dāng)發(fā)散郁火；若為邪結(jié)脅下，當(dāng)樞轉(zhuǎn)少陽。少陽病的特點(diǎn)是纏綿不愈，多見于疾病的遷延階段，很大程度上是由于免疫系統(tǒng)的功能失調(diào)所致。本案例中胃癌術(shù)后諸癥均為邪結(jié)脅下、少火被郁，應(yīng)用小柴胡湯加減，充分凸顯出中醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢。林雁主任醫(yī)師指出，當(dāng)我們把小柴胡湯作為免疫調(diào)節(jié)劑來看待，擬作中藥的“胸腺肽”和“白細(xì)胞介素Ⅱ”，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善患者全身癥狀，這張良方在胃癌術(shù)后諸癥的臨床運(yùn)用方面，就很有進(jìn)一步研究的必要。