河南科技大學第一附屬醫(yī)院（471000）趙貴霞

目前臨床上在對糖尿病乳酸酸中毒開展治療時，尚不具備特定治療方案，臨床效果通常較差，因此需將糖尿病雙胍類藥物相關乳酸酸中毒的認識進行加強，及時對患者開展治療，并為其實施有效護理干預，對于疾病預后改善具有積極意義[1]。本次研究回顧性分析1例糖尿病雙胍類藥物相關乳酸酸中毒突發(fā)心搏驟停的護理體會，總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男，65歲，2018年3月9日收治入院，主訴胸痛2h。查體：嗜睡狀態(tài)，對光具有靈敏反應；體溫37.1℃，呼吸每分鐘31次，心率每分鐘107次，血壓水平為100/74mmHg。血氣分析結(jié)果：血糖6.7mmol/L，二氧化碳為12mmHg，pH為6.7，氧分壓為179mmHg，陰離子間隙超過18mmol/L?；颊呔?年慢性食管炎病史，合并11年糖尿病病史，長期采用苯乙雙胍進行口服，劑量每次25mg，每天3次。初步診斷結(jié)果：胸痛待查；慢性食管炎；2型糖尿病；高乳酸血癥。

1.2 治療措施 入院查體后為患者開展胸部CT血管成像檢查，檢查完成后患者心跳突然驟停，即刻為其開展心肺復蘇，并采用呼吸機開展輔助通氣。參照患者的CT檢查結(jié)果，實驗室結(jié)果和心電圖結(jié)果，對主動脈夾層破裂、食管破裂、急性冠脈綜合征、肺栓塞進行排除，考慮到患者具備長期苯乙雙胍服用史，并與其血氣分析結(jié)果進行結(jié)合，做出雙胍類藥物相關乳酸酸中毒的診斷。由于患者的胸痛癥狀和心搏驟停均和長期服用苯乙雙胍所導致的乳酸中毒有關，因此為患者開展床邊連續(xù)性腎臟替代治療，共治療7d。入院后第5d，為患者開展生化檢查，結(jié)果顯示其存在肝功能不全癥狀，當天及第3d為患者開展床邊血漿置換，每次置換2000mL，患者的肝功能得到明顯改善。入院后第11d，患者機體乳酸值降低至2.0mmol/L，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入至普通病房繼續(xù)接受治療。

2 護理干預

2.1 心搏驟停的搶救 在為患者實施CT血管成像檢查后，患者心率為每分鐘50次，1分鐘后患者意識突然喪失，同時伴隨短暫抽搐，無法測出血氧分壓水平，且無法喚醒，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑增加，對光無反應，臨床醫(yī)師分析認為其發(fā)生呼吸心跳驟停。及時為患者開展心肺復蘇，同時為患者實施胸外心臟按壓，每分鐘100～120次，按壓深度超過5cm；臨床醫(yī)師采用托頜法對氣道進行開放，護理人員應用簡易呼吸氣囊開展加壓給氧，控制氧流量為每分鐘10L，按壓頻率為每分鐘12次，每次600mL；安排1名護理人員遵照醫(yī)囑為患者采用腎上腺素進行注射，劑量為1mg，注射位置為右鎖骨下，同時采用多巴胺進行靜脈泵入，劑量為180mg，速度為每小時20mL；12分鐘后患者的意識得以恢復，瞳孔直徑變小，心臟復蘇成功，同時為患者采用呼吸機進行輔助呼吸，轉(zhuǎn)變模式為同步間歇指令聯(lián)合壓力支持。

2.2 胸痛護理 胸痛為患者主要臨床癥狀，其受到乳酸堆積的影響，并且乳酸會使心肌細胞ATP敏感K+通道進行激活，從而導致鉀離子發(fā)生大量流失，細胞超極化，從而使電壓依賴性鈣通道得以關閉，減弱心肌收縮力，導致心律過緩和心搏驟停的發(fā)生[2]。當發(fā)現(xiàn)患者存在胸痛癥狀后，需告知其臥床休息，并采用氧氣吸入。CT血管成像檢查過程中患者再次發(fā)生劇烈胸痛，且更為嚴重，對靜脈通路進行建立，采用鹽酸瑞芬太尼2mg融入到5mL生理鹽水中進行靜脈推注，告知患者保持情緒穩(wěn)定，不可用力及對體位進行劇烈變換，防止心臟負荷加重，調(diào)整氧流量為每分鐘5L，稍緩解后再次加重，出現(xiàn)心搏驟停，為患者應用咪達唑侖和瑞芬太尼靜脈泵注。

2.3 降低乳酸濃度的護理 ①乳酸動態(tài)監(jiān)測和護理：乳酸水平可有效預測危重癥患者的病情改變，其濃度和患者預后存在明顯關聯(lián)。在對乳酸水平進行監(jiān)測時，需防止反復動脈穿刺導致患者承受嚴重痛苦[3]。護理人員需應用右側(cè)橈動脈開展動脈血壓監(jiān)測，并對血氣分析標本進行采集。每隔4h開展1次血氣分析，同時對乳酸濃度動態(tài)曲線圖進行繪制。當天立即為患者開展連續(xù)性腎臟替代治療，由于患者年齡較大，因此為其開展血液透析濾過模式[4]?；颊咴诮邮苄姆螐吞K后，患者機體血流動力學無法保持穩(wěn)定，對液體容量反應具有較高的敏感度，第一次開展連續(xù)性腎臟替代治療上機引血時，血壓降低幅度達到25mmHg，心率增加至每分鐘130次，依靠將引血速度降低，以及開展快速靜脈補液，使患者的血壓恢復到97/60mmHg。同時后續(xù)連續(xù)性腎臟替代治療中，均將血流量控制為每分鐘80mL，并對部分預沖液進行回輸，避免低血壓的發(fā)生。隨著治療的開展，患者機體血液中的乳酸水平顯著降低，且波動幅度減小，提示患者的乳酸中毒癥狀得到有效糾正，停止為其開展連續(xù)性腎臟替代治療。②血糖控制和降低乳酸濃度：患者入院后立即將苯乙雙胍的應用停止，并為其開展氧氣吸入，氧流量控制為每分鐘2L，心肺復蘇后為其采用呼吸機輔助呼吸，使組織氧供得以改善，從而使乳酸產(chǎn)生得以減少。對3條靜脈通道進行建立，使機體血容量得到快速補充，使乳酸代謝得到促進，第1d補液量達到4200mL。

2.4 肝功能不全的護理 入院后第5d，通過開展血生化檢查，結(jié)果顯示患者機體膽汁酸水平為23.5μmol/L，肌酸激酶水平為1218.2U/L，淀粉酶水平為1124.9U/L，乳酸脫氫酶水平為1137.2U/L，α羥脫氫酶水平為603.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶水平為1188.7U/L，通過為其采用血漿輸注2次以及冷沉淀后仍舊未能得到糾正，考慮其為繼發(fā)肝功能不全。應用血漿作為置換液，在第5d以及第7d為患者開展2次床邊血漿置換，為避免意外凝血的發(fā)生，為患者應用普通肝素12500U，實施體外循環(huán)肝素化預沖。為避免血漿在室溫下長時間放置導致血液變質(zhì)，需上機檢測完畢后再到血庫對血漿進行領??；引血時血流量控制為每分鐘80mL，然后將其降低至每分鐘150mL，防止由于血流量過大而導致血壓波動。上機后為防止過敏反應的發(fā)生，需為患者靜脈推注地塞米松10mg，治療實施過程中采用10%葡萄糖酸鈣按照每小時18mL的速度由回輸端泵入，并做好壓力監(jiān)測值的觀察。

2.5 出院指導 在患者出院前，建議其定期到三級醫(yī)院接受復查，且患者出院后需做好其糖尿病健康隨訪和指導干預工作，包括對患者的生活習慣進行了解，包括運動、飲食、藥物治療等；將糖尿病自我管理所具備的重要性進行告知，使患者能夠自行做好血糖監(jiān)測、用藥記錄、進餐記錄和運動記錄工作；護理人員需定期開展電話隨訪，對患者的血糖自我監(jiān)測實施情況進行評估；針對患者血糖控制中的問題制定相應的干預措施，根據(jù)需求告知其到醫(yī)院接受治療[5]。

3 小結(jié)

雙胍類藥物相關乳酸酸中毒不具備特異性臨床表現(xiàn)，容易發(fā)生漏診或誤診，從而使患者的疾病最佳治療時機被延誤。本案例依靠及時全面評估患者的胸痛癥狀，以及開展識別診斷，從而及時救治其心搏驟停，依靠醫(yī)護人員間的密切配合，使心肺復蘇工作取得成功。護理人員根據(jù)本例患者心肺復蘇后機體血流無法保持穩(wěn)定的情況，為其實施有效的乳酸監(jiān)測和評估、血糖控制、出院指導等干預，從而使患者的機體乳酸濃度得到有效降低，肝功能得以明顯改善，并最終得以好轉(zhuǎn)出院。