平煤集團(tuán)總醫(yī)院（467000）孔君花 吳永偉 余曉菲

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（100053）武百山

1 臨床資料

患者：女性，68歲，主訴：右側(cè)面部疼痛4個(gè)月，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者24年前無誘因出現(xiàn)右側(cè)牙根、耳前、下頜間斷性燒灼樣，針刺樣，刀割樣疼痛，加重時(shí)可放射至舌根，洗臉、刷牙、吃飯、說話可誘發(fā)，每次發(fā)作時(shí)長最長10多分鐘，最短數(shù)秒，口服卡馬西平可緩解。曾于2016年1月、2017年10月住院行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，術(shù)后右側(cè)牙根、耳前、下頜處疼痛消失，右側(cè)眼眶下緣、耳前、顴部、下頜處觸覺減退，4個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)鼻翼旁，右眼內(nèi)眥，上下眼瞼，右側(cè)額部出現(xiàn)痛覺過敏，痛覺超敏，1個(gè)月前右眼周圍，額部疼痛為燒灼，刀割樣，可放射至頭頂部，VAS評分6～7分，持續(xù)時(shí)間為20～30分鐘，間歇發(fā)作，伴隨眼結(jié)膜充血，流淚，鼻塞?？诜R西平可緩解。為求進(jìn)一步治療，門診就診以“蝶腭神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛（V1)”收入院，患者精神可，飲食可，二便正常，無體重減輕。

既往史：三叉神經(jīng)痛射頻術(shù)后，口服卡馬西平0.1g/tid。體格檢查：患者一般情況可，心肺功能未見異常，四肢活動(dòng)不受限，?？撇轶w：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側(cè)面部觸痛溫覺正常，右側(cè)面部觸覺減退，額部，鼻翼旁痛覺超敏，右側(cè)眼內(nèi)眥，鼻翼旁可觸及扳機(jī)點(diǎn)，四肢肌張力無異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院行頭顱MRI未見明顯異常。

治療經(jīng)過：2016年1月、2017年10月入院行C臂引導(dǎo)三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（V2V3)術(shù)后疼痛緩解，V2V3分布區(qū)域內(nèi)疼痛明顯消失，2017年11月30日入CT室，建立靜脈通道，患者顴弓部貼定位條，以層厚1.0mm行CT掃描，確定穿刺路徑及深度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，沿掃描定位路線角度深度進(jìn)針到翼腭窩，CT確定。連接等離子刀頭，刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)，患者自訴右側(cè)鼻根部感覺異常，出現(xiàn)酸脹，眼眶周圍，眼球，上牙床出現(xiàn)酸脹麻木感，再次行CT掃描定位，證實(shí)等離子刀頭位于蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)，呼吸機(jī)吸氧，給與丙泊酚1.5mg/kg靜脈麻醉，病人意識消失后，行等離子消融，拔針后持續(xù)按壓5分鐘。

術(shù)后給予抗生素克林霉素磷酸酯0.6g/qd，持續(xù)三天，患者右側(cè)面部腫脹2天，持續(xù)脹痛，鼻翼旁額部內(nèi)眥痛覺超敏消失，眼眶周圍脹痛減輕，VAS評分0～2分，術(shù)后第三天出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月，右側(cè)面痛消失，右側(cè)面部觸覺減退，術(shù)后兩個(gè)月隨訪，右側(cè)面部疼痛消失VAS評分0分，右側(cè)面部觸覺減退。

2 討論

三叉神經(jīng)合并蝶腭神經(jīng)痛是一種罕見的頭面部疼痛性疾病之一，診斷比較困難，臨床上容易誤診。本例患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)右側(cè)的額部痛覺過敏，痛覺超敏，眼球脹痛，每次發(fā)作伴有流淚，鼻塞，右側(cè)顏面部潮紅，發(fā)作時(shí)間持續(xù)20～30分鐘，蝶腭神經(jīng)阻滯有效緩解癥狀，符合蝶腭神經(jīng)痛的表現(xiàn)，但右側(cè)額部痛覺超敏，在三叉神經(jīng)第一二支的支配區(qū)域內(nèi)，不排除三叉神經(jīng)痛（V1V2)。鑒于該患者之前兩次三叉神經(jīng)半月結(jié)射頻手術(shù)，目前認(rèn)為蝶腭神經(jīng)節(jié)受到激惹有可能是形成本例患者蝶腭神經(jīng)痛的病因。臨近神經(jīng)短路的假說有認(rèn)為疼痛可能起源于三叉神經(jīng)，而三叉神經(jīng)脊束核與上泌延核，頸神經(jīng)根發(fā)出的有交聯(lián)，刺激三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)可能會(huì)引起相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)區(qū)域核團(tuán)的興奮引起相應(yīng)癥狀[1]。

從治療上來講，三叉神經(jīng)痛合并蝶腭神經(jīng)痛的治療也比較棘手，早期，可服用加巴噴丁等治療神經(jīng)痛的藥物治療，對于藥物無效的病人，VAS評分4分以上可采取微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)半月節(jié)和蝶腭神經(jīng)節(jié)的方法，本例患者是2016年1月、2017年10月兩次手術(shù)采用三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝，本次發(fā)病的癥狀加上蝶腭神經(jīng)阻滯有效緩解了癥狀，所以本次手術(shù)采用蝶腭神經(jīng)節(jié)等離子消融。蝶腭窩由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側(cè)壁及蝶竇的下壁組成一個(gè)上寬下窄的細(xì)長腔隙，進(jìn)針點(diǎn)在翼腭窩，CT引導(dǎo)，穿刺后再次定位，證實(shí)到達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)，連接等離子刀頭，對蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)行汽化消融。低溫等離子消融術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療，消融蝶腭神經(jīng)節(jié)，消除疼痛，零出血，術(shù)后的水腫，疼痛減輕[2]。本例患者術(shù)后第3天面部穿刺點(diǎn)腫脹，稍有不適，眶區(qū)，右側(cè)內(nèi)眥，前額，鼻翼旁疼痛消失，VAS評分0～2分，麻木癥狀與術(shù)前相比無明顯變化。

本例是否也可以證實(shí)，三叉神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)相互影響，此次發(fā)病也可能是“神經(jīng)激惹學(xué)說”，這需要進(jìn)一步隨訪，同時(shí)需更加留意三叉合并蝶腭神經(jīng)痛患者的診斷及有針對性的治療，增加觀察的病例數(shù)，為以后的治療提供參考。