駱佳佳，李冬英，朱 菱，胡 燕，胡曉瑩

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科; b.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科; c.臨床護(hù)理學(xué)教研室,南昌 330006)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是一種由神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致的肌肉質(zhì)量和肌力顯著下降的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～100%[1-2]。其臨床表現(xiàn)為呼吸機(jī)脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少、肌力減弱和肌萎縮等[3]。早期活動(dòng)是一項(xiàng)安全有效的疾病預(yù)防及機(jī)體康復(fù)策略，能夠加快患者的機(jī)體功能恢復(fù)，且對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有積極的意義[4]。目標(biāo)導(dǎo)向理論是一種激勵(lì)理論，以目標(biāo)為導(dǎo)向的活動(dòng)是一個(gè)選擇、發(fā)現(xiàn)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程，能夠使人們保持積極的狀態(tài)[5]。早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)(early goal-directed mobilization，EGDM)是預(yù)防ICU-AW和改善患者功能的干預(yù)措施，旨在最大程度地提高患者所能達(dá)到的身體活動(dòng)水平[6]。對(duì)于ICU-AW患者，長(zhǎng)期的身體機(jī)能不能完全恢復(fù)，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，且目前臨床實(shí)踐中尚無有效的治療技術(shù)。因此，對(duì)于ICU-AW患者的EGDM顯得至關(guān)重要，現(xiàn)就其研究進(jìn)展作如下綜述，以期為醫(yī)護(hù)工作者實(shí)施治療、護(hù)理和臨床研究提供依據(jù)。

1 ICU-AW的危害和危險(xiǎn)因素

1.1 ICU-AW的危害

1993年，RAMSAY等[7]提出了ICU-AW的概念，由神經(jīng)肌肉功能障礙引起的ICU-AW是重癥患者的常見并發(fā)癥，主要包括危重癥多神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy,CIP)、危重癥肌病(critical illness myopathy,CIM)和危重癥多神經(jīng)肌病(critical illness neuro myopathy，CINM)[8]。ICU-AW會(huì)對(duì)患者的健康產(chǎn)生諸多影響，具有持久和嚴(yán)重的后果[9-11]，可導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加和病死率上升等[12]。有研究[8]表明，機(jī)械通氣時(shí)間大于7 d，ICU-AW的發(fā)生概率高達(dá)82%，ICU-AW已經(jīng)被定義為相對(duì)無形的后遺性疾病；HERRIDGE等[13-14]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ICU幸存者在經(jīng)歷過呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和機(jī)械通氣后，高達(dá)65%的患者在出院時(shí)仍有不同程度的功能障礙，出院后1年仍普遍存在肌肉質(zhì)量下降、活動(dòng)受限和生活質(zhì)量下降現(xiàn)象，出院后5年仍存在持續(xù)性功能障礙，并且近四分之一的患者無法勝任原來的工作；FAN等[15]對(duì)伴有ICU-AW的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)幸存者進(jìn)行2年隨訪，在隨訪期間任何時(shí)間點(diǎn)幸存者均存在明顯的軀體功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

1.2 ICU-AW的危險(xiǎn)因素

為了保證ICU患者的生理穩(wěn)定性，防止管路滑脫等不良事件發(fā)生，臨床常對(duì)患者采取制動(dòng)措施，這在一定程度上影響了患者的神經(jīng)肌肉功能[16]。有多項(xiàng)研究[17-22]發(fā)現(xiàn)，ICU-AW發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素有：長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)；膿毒癥、持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)和多器官衰竭；某些特定的生理變化，如高血糖狀態(tài)；藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑及氨基糖苷類藥物等。雖然ICU-AW是由多種因素引起，但長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)在眾多因素中起著重要的作用，及時(shí)識(shí)別并盡量控制其危險(xiǎn)因素是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的最有效措施[22]。

2 ICU-AW的早期識(shí)別方法

ICU-AW進(jìn)展緩慢，在早期階段經(jīng)常被忽視。早期動(dòng)態(tài)評(píng)估，早期識(shí)別ICU-AW至關(guān)重要[22]。對(duì)于存有ICU-AW高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)每天對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)理論基礎(chǔ)的不同，ICU-AW的識(shí)別方法存在差異，目前常用的有醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(medical research council score,MRC-Score)、徒手肌力檢查(manual muscle test，MMT)、獨(dú)立功能狀態(tài)評(píng)價(jià)、生理功能(physical functioning，PF)評(píng)估等。

2.1 MRC-Score

目前，基于肌肉骨骼肌無力的測(cè)量和ICU-AW的診斷主要由MRC-Score確定[3，19]。MRC-Score評(píng)分范圍為0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為正常肌力，小于48分可診斷為ICU-AW。患者在檢查期間要保持清醒并做出反應(yīng)“睜開眼睛、閉上眼睛、看著我、伸出舌頭、點(diǎn)頭和皺眉”中至少3個(gè)簡(jiǎn)單命令。該方法目前在臨床中應(yīng)用較為普遍。

2.2 MMT

臨床中常用MMT來判斷患者的肌力大小[23]。MMT分為6個(gè)等級(jí)(0—5級(jí))，其中0級(jí)表示沒有可檢測(cè)到的肌肉收縮，5級(jí)表示能抗重力、抗完全阻力運(yùn)動(dòng)，數(shù)值越大表明肌力越好。該方法臨床中應(yīng)用較少，建議必要時(shí)配合肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查，有助于進(jìn)一步判斷肌力大小[22]。

2.3 獨(dú)立功能狀態(tài)評(píng)價(jià)

獨(dú)立功能狀態(tài)是指患者在沒有他人幫助的情況下，獨(dú)立完成以下六項(xiàng)日常生活能力(activity of daily living，ADL)技能：沐浴、穿衣、進(jìn)食、自我修飾、從床到椅子和上廁所等[24]。應(yīng)用獨(dú)立完成ADL技能的數(shù)量作為評(píng)價(jià)獨(dú)立功能狀態(tài)的指標(biāo)；應(yīng)用6 min步行實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者的獨(dú)立行走能力；應(yīng)用Berg平衡量表[25]測(cè)定患者的獨(dú)立站立能力。該方法可為識(shí)別ICU-AW作參考，臨床中應(yīng)用也較少。

2.4 PF評(píng)估

應(yīng)用SF-36健康調(diào)查量表對(duì)患者進(jìn)行PF評(píng)估[26]。SF-36健康調(diào)查量表是被業(yè)界廣泛使用的生活質(zhì)量評(píng)估工具，PF領(lǐng)域是其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的八個(gè)方面之一。日?；顒?dòng)受限程度反映身體的健康狀況，得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好。該方法評(píng)價(jià)內(nèi)容較簡(jiǎn)潔，適用于臨床上判斷患者的生理功能狀態(tài)。

3 EGDM的方式、安全保障及意義

3.1 EGDM的方式

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療模式和概念的轉(zhuǎn)變，生存不再是ICU護(hù)理的唯一目標(biāo)，幸存者的功能恢復(fù)和改善已成為重癥監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。EGDM是對(duì)應(yīng)用ICU移動(dòng)性量表(intensive care unit mobility scale，IMS)評(píng)估患者進(jìn)行的盡可能高強(qiáng)度的功能康復(fù)治療[6]，其目標(biāo)是進(jìn)行最大程度的身體活動(dòng)，并保證患者的安全性[27]。目前，臨床中常用的EGDM方式為：早期循序漸進(jìn)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)鍛煉和視頻治療等。

3.1.1 早期循序漸進(jìn)活動(dòng)

早期循序漸進(jìn)活動(dòng)是近年提出的預(yù)防ICU-AW的有效策略，不僅可以增強(qiáng)肌力、防止肌肉萎縮、降低氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)[16]，而且可以改善危重患者的肢體功能，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，提高患者出院后的生活質(zhì)量等[20]。有研究[28]證實(shí)，ICU患者進(jìn)行早期循序漸進(jìn)活動(dòng)的時(shí)間和其預(yù)后存在時(shí)間依賴關(guān)系，即活動(dòng)越早則預(yù)后越佳。張愛梅等[29]提出具體的早期循序漸進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，即在患者反應(yīng)差或無反應(yīng)期間，每天早晨進(jìn)行被動(dòng)肢體訓(xùn)練，主要為關(guān)節(jié)的屈曲和伸展、下肢的踝泵運(yùn)動(dòng)和肢體的肌肉按摩等，并在訓(xùn)練時(shí)密切注意患者的病情變化，確保患者生命體征平穩(wěn)。患者恢復(fù)期間，在耐受的前提下進(jìn)行交互式訓(xùn)練，主要為人工輔助下仰臥姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)：床上活動(dòng)，主要為直立坐姿練習(xí)，平衡姿勢(shì)的保持等；進(jìn)行日常生活項(xiàng)目練習(xí)，主要為穿衣、進(jìn)食等。在病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)，幫助患者從床上移動(dòng)到輪椅上，并進(jìn)行逐步行走訓(xùn)練。

3.1.2 NMES

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生主張對(duì)ICU患者進(jìn)行物理治療，物理治療一般由康復(fù)科醫(yī)生或者康復(fù)理療師執(zhí)行。NMES是康復(fù)治療中一項(xiàng)被廣泛采用的治療手段，它通過電流刺激募集運(yùn)動(dòng)單位，引起被刺激肌肉收縮，治療過程中作用于患者四肢，可以用于鎮(zhèn)靜或無意識(shí)的患者[20]。

3.1.3 ADL鍛煉

ADL鍛煉是由護(hù)士指導(dǎo)，協(xié)助患者完成基本的日常活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止肌力下降[26]。如獨(dú)立進(jìn)食、穿衣、脫衣和洗漱等；協(xié)助患者坐起，讓患者坐在床邊；條件允許時(shí)腳先接觸地面，并穩(wěn)定患者的軀干，使其獨(dú)立站立；保持直立坐姿或者支撐患者站在床邊，讓患者踏步等。

3.1.4 視頻治療

結(jié)合患者過去的運(yùn)動(dòng)愛好，選擇具有適當(dāng)內(nèi)容的視頻互動(dòng)游戲，并將患者移至床邊[26]。為了獲得耐力和平衡的訓(xùn)練，可以讓患者模擬游戲視頻中棒球、網(wǎng)球、拳擊等的系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)。

3.2 EGDM的安全保障

為了確?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，避免造成不良事件[2]，常常會(huì)讓患者臥床休息并加以長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，而這是ICU-AW的重要危險(xiǎn)因素，因此，如何權(quán)衡患者安全治療與早期活動(dòng)之間的關(guān)系成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

安全性是實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)要考慮的最重要的因素。一項(xiàng)單中心研究[30]，將早期活動(dòng)作為日常臨床實(shí)踐的一部分，對(duì)1100余名患者進(jìn)行5200次的治療，僅34例(0.6%)有安全事件報(bào)道，其中僅4例(0.07%)需要治療；BAILEY等[31]共納入103位患者，進(jìn)行了1449次活動(dòng)，包括233次(16%)坐在床旁，454次(31%)坐在椅子上和762次(53%)行走，結(jié)果顯示，早期活動(dòng)是可行、安全的；吳海珍等[28]亦認(rèn)為，對(duì)患者包括在ICU住院患者開展行走的早期活動(dòng)是安全的，并且有必要實(shí)施早期功能鍛煉和物理治療；HODGSON等[6]一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，EGDM具有可行性和安全性，并且能夠增加ICU患者主動(dòng)鍛煉的持續(xù)時(shí)間和在住院期間的身體活動(dòng)度，沒有發(fā)生與EGDM相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是為了獲得良好的ICU-AW預(yù)防效果，在早期活動(dòng)過程中需要護(hù)士在床旁保證患者的安全，并審慎進(jìn)行活動(dòng)。

3.3 EGDM的意義

3.3.1 EGDM可以降低ICU-AW的發(fā)生率

EGDM可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間、改善長(zhǎng)期功能獨(dú)立性和降低病死率，并且可以降低ICU-AW發(fā)生率。張愛梅等[29]一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究表明，鼓勵(lì)患者進(jìn)行一些自主運(yùn)動(dòng)可以顯著提高M(jìn)RC-Score評(píng)分，降低ICU-AW的發(fā)生率(觀察組和對(duì)照組ICU-AW的發(fā)生率分別為2.5%、40%)；RODRIGUEZ等[32]發(fā)現(xiàn)，開展包括床上被動(dòng)活動(dòng)、電刺激、互動(dòng)視頻訓(xùn)練、音樂振動(dòng)療法等早期活動(dòng)可以降低ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)；吳海珍等[28]認(rèn)為，對(duì)ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)，患者的MRC-Score評(píng)分、出院時(shí)完成的ADL數(shù)量和獨(dú)立功能狀態(tài)的恢復(fù)情況均顯著提高；另外2項(xiàng)Meta分析[33-34]均顯示，早期活動(dòng)可有效改善ICU機(jī)械通氣患者的MRC-Score評(píng)分，并降低ICU-AW的發(fā)生率。

3.3.2 EGDM可以改善患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)

通過早期被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，可以盡快恢復(fù)患者的呼吸肌功能，增加患者的舒適度，提高患者的自我效能，并增加其生活的信心。SCHALLER等[35]進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，EGDM改善了ICU患者住院期間的活動(dòng)度和功能移動(dòng)性，縮短了患者在ICU的住院時(shí)間。SCHWEICKERT等[36]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行早期活動(dòng)試驗(yàn)組，在恢復(fù)ADL和獨(dú)立行走能力方面明顯優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，同時(shí)使試驗(yàn)組患者具有良好的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)。

4 小結(jié)

ICU-AW的人群呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，ICU-AW的發(fā)生率高，但是知曉率低，對(duì)ICU患者帶來的危害不容忽視，需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。EGDM應(yīng)用于ICU-AW，其有效性和安全性得到了研究證實(shí)。但在其實(shí)施過程中也存在一定的挑戰(zhàn)，如組建多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)，配備充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)護(hù)士的依從性等，這些問題還有待進(jìn)一步解決。國(guó)內(nèi)針對(duì)ICU-AW的研究尚處于起步階段，相關(guān)的干預(yù)研究較少，同時(shí)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，今后應(yīng)該在ICU-AW的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和干預(yù)方法探討，以及有效護(hù)理管理對(duì)策等方面進(jìn)一步研究和實(shí)踐。