李育敏 張水蘭 闞麗娟 張秀明 徐怡 金瀟

作者單位：518001 廣東深圳，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科（李育敏、張水蘭、闞麗娟、張秀明），感染管理科（徐怡、金瀟）

手足口?。╤and foot and mouth disease，HFMD）是一種由腸道病毒（entero virus，EV）感染引起的傳染病。HFMD 在我國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10 萬～205.06/10 萬，病死率為6.46/10 萬～51.00/10 萬［1］。主要致病血清型以柯薩奇病毒A 組16 型（Coxsackie virus A16，CV A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見，重癥及死亡病例多由EV 71型病毒所致。由于EV 71 型病毒所致的重癥HFMD可引起神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥,患者病情進展迅速,病死率和致殘率極高,因此了解EV 71 型病毒感染HFMD 的流行病學特點及其導致多器官損傷情況具有重要意義［2］。HFMD 在四季皆可發(fā)病，以夏秋季為主。易感人群為嬰幼兒和兒童，主要為5 歲以下兒童，平均潛伏期3～5 d。青少年和成人感染EV 后較少發(fā)病，成為隱性感染者，成人感染EV 后引發(fā)的HFMD 大多癥狀不明顯或癥狀較輕微，并發(fā)癥少，發(fā)病的直接原因多與密切接觸HFMD 患兒有關，可合并化膿性扁桃體炎，易誤診為病毒性皰疹或漏診［3-6］。成人感染EV 71 型病毒所致重癥重型HFMD（中樞神經系統(tǒng)損害）的報道較為罕見［7-9］?，F(xiàn)將HFMD 流行季節(jié)1 例成人感染EV 71 型病毒引起的HFMD 合并化膿性扁桃體炎的病例報告如下。

1 病例介紹

患者女性，26 歲。因“發(fā)熱、咽痛1 周，頭暈3 d”于2016 年10 月19 日收入本院呼吸內科。

患者1 周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，于10 月12 日在本院門診就診。10 月12 日查血常規(guī)：白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）為9.56×109/L，中性粒細胞比例（neutrophil granulocyte，NEU）為71.6%，C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）正常。患者近1 周體溫最高達39 ℃，口腔及咽部疼痛，伴頭痛、四肢肌肉和關節(jié)輕度疼痛、乏力，口腔和手足出現(xiàn)水皰，伴觸痛。患者3 d 前出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐。10 月16 日查血常規(guī)：WBC 為8.03×109/L，NEU 為66.9%，CRP 正常。給予頭孢硫脒抗感染治療6 d，同時進行抗病毒、增強免疫力和對癥支持治療（給予鹽酸伐昔洛韋片、氨咖愈敏溶液和胸腺五肽注射液等藥物）。治療后患者頭痛、咽痛和口腔疼痛程度較之前減輕，口腔和手足處水皰減少，但仍反復發(fā)熱、頭暈和乏力?；颊? d 前出現(xiàn)胸悶、左下腹疼痛，無咯血，無心悸、氣促、呼吸困難，無腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，再次于本院急診就診。10 月18 日查血常規(guī)：WBC 為9.97×109/L，NEU 為65.9%；血淀粉酶正常；尿常規(guī)：WBC（+-），酮體（+），尿隱血（+++），尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（-）；X 線胸片：雙肺、心臟、膈肌未見異常；婦科彩超：子宮、雙側附件區(qū)未見明顯異常。急診以“發(fā)熱查因”收住院。

患者既往體健，2016 年國慶期間其子患HFMD，患者曾與其密切接觸。患者入院查體：體溫37.1 ℃，意識清楚；皮膚黏膜無皮疹及出血點；咽部輕度充血；扁桃體Ⅰ度腫大，可見白色分泌物；心、肺、腹及神經系統(tǒng)查體未見異常。入院后輔助檢查：紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）42 mm/h；CRP、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、凝血功能、血生化及心、肝、腎功能均正常；顱腦CT 未見明顯異常；EV 71 型病毒RNA 檢測陽性。診斷為：①急性化膿性扁桃體炎；② HFMD。

給予患者抗感染、抗病毒、增強免疫力以及對癥支持治療后病情好轉，于2016 年10 月24 日出院。

2 討論

HFMD 的傳染源為患者和隱性感染者，可經糞便、口咽分泌物和皰疹液等傳播，主要傳播方式為密切接觸，還可通過呼吸道飛沫、飲用或食入被病毒污染的水和食物的方式進行傳播，早期癥狀可能為發(fā)燒和咽喉腫痛，1～2 d 后出現(xiàn)口腔周圍皰疹、潰瘍及手足，甚至腿部和臀部出現(xiàn)皮疹或水皰，結合臨床表現(xiàn)可進行早期診斷，實驗室診斷依據主要為咽拭子、糞便或血液檢出腸道病毒。HFMD 在任何年齡段均可發(fā)病，大部分患者7～10 d 可自愈，但隱性感染率高，成人感染后雖較少發(fā)病，可作為隱性感染者傳播病毒。成人發(fā)病的直接原因多與密切接觸HFMD 患兒有關，由于癥狀較輕微易誤診或漏診，但可造成家庭成員聚集性感染與交叉混合感染，因此成人發(fā)病也不容忽視。在HFMD 好發(fā)季節(jié)，臨床醫(yī)師應警惕與HFMD 患兒有密切接觸史的可疑成人病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離和早預防，減少并發(fā)癥的發(fā)生，防止疾病惡化，避免廣泛傳播。

本例HFMD 患者所合并的急性化膿性扁桃體炎為腭扁桃體的急性化膿性炎癥，是臨床常見上呼吸道感染性疾病之一，致病菌主要為乙型溶血性鏈球菌，也可表現(xiàn)為發(fā)燒和咽喉腫痛，查體見扁桃體腫大及白色或黃色分泌物。急性化膿性扁桃體炎患者往往免疫力低下，更容易引發(fā)感染導致其他疾病。鄧春燕［4］報道成人HFMD 患者合并化膿性扁桃體炎1 例，其臨床資料與本例患者基本相符，經抗感染、抗病毒和對癥支持治療后，病情得到及時控制，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。因此在HFMD 流行季節(jié)，臨床醫(yī)師需注意觀察此類患者的臨床癥狀及體征，如出現(xiàn)口腔周圍皰疹或潰瘍及手足皮疹或水皰等情況，應詢問是否有HFMD 患者密切接觸史并進行相關實驗室檢查，及時做出早期診斷并進行隔離治療，避免漏診引起病毒傳播，同樣針對此類患者應進行積極健康教育。

本例患者有HFMD 患兒密切接觸史，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、頭暈、口腔和咽部疼痛、口腔及手足水皰伴觸痛；體溫最高達39 ℃，伴惡心、嘔吐、四肢肌肉及關節(jié)輕度疼痛、乏力。結合病原學檢查，EV 71 型病毒RNA 陽性，HFMD 診斷明確。因發(fā)現(xiàn)及時，病情較輕，患者經積極治療后迅速好轉，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。根據最新HFMD 診療指南（2018 年版）分期分型，本例患者為HFMD 1 期（出疹期），此期屬于HFMD 普通型，絕大多數(shù)患者在此期可痊愈［1］。另外，此患者屬于家庭內傳染，有調查顯示，家庭內幼兒間感染率高達84%，成人間感染率為43%，遠高于普通人群中的感染率（26%）［10］。因此家庭中出現(xiàn)HFMD 患兒時，除應預防嬰幼兒之間的傳播外，還應做好患兒傳染成人的防控。成人需注意提高自身免疫力，避免工作壓力大、精神緊張、過度勞累等，并注意生活衛(wèi)生，對患兒使用過的餐具、馬桶、玩具和被褥以及家庭環(huán)境進行消毒，避免接觸患兒的糞便和尿液，飯前洗手，以避免糞-口途徑傳播病毒。

成人HFMD 患者以EV 71 型感染為主，部分為CV A16 型感染［3-9］。成人重癥HFMD 多由EV 71 型病毒所致，與嬰幼兒相同。屠宇平等［8］報道EV 71 型病毒在家庭內傳播所致成人腦炎1 例。劉白薇等［7］報道EV 71 型病毒所致重癥HFMD 病例1 例（中樞神經系統(tǒng)損害）。上述2 例重癥患者流行病學調查均顯示發(fā)病前有與家庭成員發(fā)熱病例的接觸史。由此可見，在HFMD 流行季節(jié)，成人可因接觸HFMD患兒發(fā)病，若自身抵抗力低下，也可導致重癥病例的發(fā)生。2 例重癥患者均為HFMD 2 期（神經系統(tǒng)受累期），此期屬于HFMD 重癥病例，大多數(shù)可痊愈。2 例患者經積極治療數(shù)月后均完全康復。此外，劉白薇等［7］對重癥病例排毒時間的研究表明，發(fā)病5 d 咽試子標本EV 71 型病毒檢測呈陰性，29 d 糞便標本檢測呈通用型陽性，37、39、41 d 糞便標本EV 71 型病毒檢測均呈弱陽性，并隨時間推移反應越來越弱。該患者咽試子標本呈陰性可能與患者用藥情況有關，發(fā)病29 d 糞便標本可能因保存不當導致結果呈假陰性。同時上述研究還表明，糞便標本排毒時間長（第41 天仍然排毒），受藥物影響小，隨時間延長排毒不斷減少［7］。由此可見，患者即使在病情好轉、癥狀消失后也可能攜帶EV 71 型病毒并進行傳播，且成人活動范圍廣、防控難度較大，因此對已出院的重癥患者也需加強管理。

人類是EV 71 型病毒感染的唯一自然宿主，人群對EV 71 型病毒普遍易感，感染后可產生相應保護性抗體。王晶晶等［11］分析北京市成年健康人群EV 71 型血清保護抗體水平發(fā)現(xiàn)，40%健康成人血清中含有EV 71 型病毒保護性抗體，隨年齡增長抗體水平呈下降趨勢。Chen 等［12］發(fā)現(xiàn)，50%以上成人存在EV 71 型病毒抗體。而Zeng 等［13］研究顯示，上海5 歲以下兒童EV 71 型病毒抗體陽性率僅為19.9%。Diedrich 等［14］研究也表明，不同年齡人群的抗體水平不同，兒童抗體陽性率低，隨年齡增長抗體水平逐漸升高至穩(wěn)定狀態(tài)；而成年人抗體水平則隨年齡增長逐漸降低。上述研究均表明，有部分成人既往感染EV 71 型病毒后可獲得相應免疫力，產生保護性抗體，同時也提示該部分成人在隱性感染期間是HFMD 的重要傳染源。