彭 飛

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

導(dǎo)管相關(guān)感染是危重患者常見的感染類型之一,它能導(dǎo)致患者死亡率增加、平均住院日延長、治療費(fèi)用相應(yīng)增加，從而加重患者及家庭的負(fù)擔(dān)［1］。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。2018年5月，中華護(hù)理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?yán)格遵循循證護(hù)理的研究方法形成了適合我國國情的《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識》（以下簡稱共識）。本文就共識中的導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路 感 染 （catheter-associated urinary tract infection,CAUTI）防控最佳實(shí)踐進(jìn)行解讀，以期為臨床護(hù)理人員預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)感染提供科學(xué)指引，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員規(guī)范實(shí)踐，以進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，從而使患者獲益、家庭受益、社會減負(fù)。

1 CAUTI概述

1.1 概念 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。共識中的這個概念包含了CAUTI的2個診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)出現(xiàn)尿路感染相應(yīng)的癥狀、體征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神經(jīng)狀態(tài)的改變、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不適及恥骨上壓痛等，且無其他原因可以解釋；②經(jīng)導(dǎo)尿管留取的標(biāo)本或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)留取的清潔中段尿標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103cfu/mL或檢出真菌。

1.2 流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)尿管在臨床應(yīng)用較普遍，隨之帶來CAUTI的高發(fā)生率。美國疾病預(yù)防與控制中心的數(shù)據(jù)顯示，美國每年平均使用3000萬根導(dǎo)尿管，12%～16%的成人住院患者在入院后需要使用導(dǎo)尿管［3］。美國的尿路感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中排名第一，約占40%，其中80%是由留置導(dǎo)尿管引起的［4］。每年使用導(dǎo)尿管的患者中，約有100萬例患者曾發(fā)生CAUTI［5］。有報(bào)道顯示，留置導(dǎo)尿管患者的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)以每天3%～10%的速度遞增，留置導(dǎo)尿管超過10 d的患者中有一半能夠檢測到菌尿［6］。共識中分析了導(dǎo)尿管2種途徑的感染發(fā)病機(jī)制：腔外途徑是由于置管時尿道口和導(dǎo)尿管前端的細(xì)菌隨著導(dǎo)尿管的插入而定植，從而導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生；腔內(nèi)途徑主要是由于導(dǎo)尿管的密閉引流系統(tǒng)遭到破壞或引流袋被污染，細(xì)菌在導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行至膀胱導(dǎo)致感染的發(fā)生。

1.3 危險(xiǎn)因素及危害 共識中提到了發(fā)生CAUTI的諸多危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素均會使患者在留置導(dǎo)尿管期間更易發(fā)生CAUTI。①患者層面，如年齡、身體狀況、既往感染病史以及個人衛(wèi)生因素，尤其提到女性患者是首要危險(xiǎn)因素；②醫(yī)療操作層面，包括置管前、中、后的操作不當(dāng)和導(dǎo)尿管的不恰當(dāng)使用；③系統(tǒng)層面，包括醫(yī)院、器械、環(huán)境3個因素，醫(yī)院因素包括缺乏規(guī)范使用導(dǎo)尿管的制度及抗生素的不合理使用，器械因素包括置入導(dǎo)尿管本身的非無菌及非密閉特征，環(huán)境因素包括非無菌的置管環(huán)境及留置導(dǎo)尿管患者同一病房內(nèi)人員聚集等。CAUTI的危害主要包括延長患者的平均住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用，加重社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可并發(fā)腎乳頭壞死、腎周膿腫、腎結(jié)石、尿路梗阻及敗血癥。國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示，由CAUTI引起繼發(fā)性敗血癥的死亡率可達(dá) 10%～13%［7-8］。

2 CAUTI重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防控建議

共識通過背景、證據(jù)和推薦意見的形式詳細(xì)闡述了CAUTI重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防控建議，并給出了應(yīng)用澳大利亞喬安娜·布里斯格循證衛(wèi)生保健中心2010版證據(jù)分級方法確立的證據(jù)分級及推薦級別，對臨床護(hù)理人員有著重要的指導(dǎo)意義。

2.1 手衛(wèi)生 國內(nèi)外發(fā)布的相關(guān)政策法規(guī)、指南、專家共識、操作規(guī)范均將手衛(wèi)生作為預(yù)防CAUTI最重要的措施之一。多項(xiàng)研究表明，認(rèn)真洗手、帶無菌手套、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生可以顯著降低CAUTI的發(fā)生率［9-10］。共識對手衛(wèi)生的時機(jī)和手套的使用做了證據(jù)總結(jié)，共有6條：①留置導(dǎo)尿管前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；②收集尿液標(biāo)本或排空引流袋等操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；③在收集尿液標(biāo)本、排空引流袋、拔除導(dǎo)尿管等操作后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；④戴手套前及摘除手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；⑤當(dāng)手部被體液或引流液污染時應(yīng)洗手，而不能使用手衛(wèi)生消毒；⑥置管時應(yīng)使用無菌手套，每日進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)護(hù)理時應(yīng)使用清潔手套，不同患者間應(yīng)更換手套。

2.2 留置導(dǎo)尿的指征 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征、及時拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防CAUTI的一項(xiàng)基礎(chǔ)措施。共識對留置導(dǎo)尿的指征做了證據(jù)總結(jié)，并建議可以根據(jù)患者的個人護(hù)理需求采用留置導(dǎo)尿的替代方法，共3條：①嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，每天評估留置導(dǎo)尿的必要性，縮短留置導(dǎo)尿的時間，減少導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)；②留置導(dǎo)尿的指征包括部分外科手術(shù)的圍術(shù)期 （如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)等）、時間較長的手術(shù)、手術(shù)期間需大量輸液或利尿、術(shù)中需要監(jiān)測尿量，ICU患者需要每小時評估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的處理，輔助尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合，改善終末期患者的舒適度；③結(jié)合患者情況及病情需要，考慮其他的處理方法，如尿套、間歇性導(dǎo)尿等。

2.3 導(dǎo)尿管的更換和拔除 頻繁的更換集尿袋也會導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生［11］。對于長期留置導(dǎo)尿管的患者，必然會涉及到導(dǎo)尿管更換的問題，共識在結(jié)合臨床研究的基礎(chǔ)上，對導(dǎo)尿管的更換和拔除給出了3條推薦意見：①長期留置導(dǎo)尿管的患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，具體更換頻率可參照產(chǎn)品說明書；②當(dāng)患者疑似CAUTI而需抗菌藥物治療前應(yīng)先更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測；③不推薦在拔除導(dǎo)尿管前夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

2.4 置管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 若護(hù)理人員進(jìn)行置管操作時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及未對尿道口進(jìn)行徹底清潔或消毒，尿道口及導(dǎo)管外壁的細(xì)菌可沿著導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱導(dǎo)致逆行感染。導(dǎo)尿操作過程中反復(fù)拿取物品、跨越無菌區(qū)、破壞無菌環(huán)境等，也會增加感染的發(fā)生率。對此，共識給出了3條推薦意見：①確保無菌置管所必需的器械都已備齊且方便取用；②插入導(dǎo)尿管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障，使用棉球、單劑包裝的無菌潤滑劑，插管時應(yīng)佩戴無菌手套；③導(dǎo)尿管置入前，建議使用含有效碘1000～2000 mg/L的碘伏棉球充分消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復(fù)使用。

2.5 導(dǎo)尿管的選擇 國內(nèi)外各種CAUTI相關(guān)指南沒有就導(dǎo)尿管材質(zhì)的選擇給出明確的建議，目前我國臨床上常見的導(dǎo)尿管材質(zhì)有天然乳膠、硅膠和聚氯乙烯3種。共識對導(dǎo)尿管的選擇給出了4條推薦意見：①根據(jù)患者年齡、性別、尿道情況等選擇合適型號、材質(zhì)的導(dǎo)尿管，以最大限度降低尿道損傷和尿路感染的發(fā)生率；②需要長期留置導(dǎo)尿管的患者盡量使用對尿道刺激小的全硅膠導(dǎo)尿管；③使用型號盡可能小的導(dǎo)尿管，并與引流袋相匹配，從而最大限度減少尿道損傷；④不推薦常規(guī)使用抗菌導(dǎo)尿管，如果在嚴(yán)格遵循留置導(dǎo)尿指征、留置和維護(hù)期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)等措施后，CAUTI發(fā)生率仍沒有降低，可以考慮使用抗菌劑或防腐劑浸漬的導(dǎo)尿管，但僅適用于短期留置導(dǎo)尿的患者。

2.6 導(dǎo)尿管及引流裝置的固定 臨床護(hù)理人員須妥善固定導(dǎo)尿管及引流裝置，隨機(jī)調(diào)整集尿袋的位置，減少尿管脫出、皮膚壓痕、尿道損傷、非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低CAUTI的發(fā)生率。導(dǎo)管固定分為內(nèi)固定和外固定，內(nèi)固定就是將導(dǎo)尿管前端5 cm處的氣囊充足10～15 mL無菌液體，而對于外固定目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對導(dǎo)尿管及引流裝置的固定，共識給出了4條推薦意見：①導(dǎo)尿管插入后，向氣囊注入10～15 mL的無菌液體，輕拉尿管以確認(rèn)尿管處于妥善的內(nèi)固定；②應(yīng)對留置導(dǎo)尿管進(jìn)行妥善的外固定，以防其移位、牽拉、打折、受壓等；③患者體位改變時，須調(diào)整集尿袋的位置，重新固定導(dǎo)尿管及引流裝置；④尿管常見外固定部位為大腿內(nèi)側(cè)及下腹部，目前尚無證據(jù)顯示某個固定位置較另一個位置在預(yù)防CAUTI方面更具有優(yōu)勢。

2.7 引流裝置的管理 維持留置導(dǎo)尿引流裝置的密閉性是預(yù)防CAUTI的重要環(huán)節(jié)［12］。目前國內(nèi)常用的引流裝置有一次性普通引流袋、一次性抗反流引流袋及一次性精密計(jì)量引流袋。共識分析了這3種引流裝置的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)后得出，簡單式密閉引流裝置與復(fù)雜式密閉引流裝置在降低CAUTI發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于引流裝置的更換周期，雖目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但共識給出了引流裝置更換的指征，還給出了保持引流裝置密閉性和通暢性的推薦意見，5條推薦意見如下：①沒有充分證據(jù)證明在預(yù)防CAUTI方面某一引流裝置優(yōu)于另一類，防反流裝置不能代替日常護(hù)理措施；②留置導(dǎo)尿期間應(yīng)保持引流裝置的密閉性，防止污染；③留置導(dǎo)尿期間應(yīng)保持尿液引流通暢，避免導(dǎo)尿管及引流管扭曲，集尿袋應(yīng)始終低于膀胱水平，避免接觸地面或直接置于地上；④不支持頻繁更換集尿袋，具體更換頻率可參照產(chǎn)品說明書；⑤一旦發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭（連接）處斷開或尿液漏出，應(yīng)使用無菌方法更換導(dǎo)尿管的引流裝置。

2.8 日常護(hù)理 共識指出CAUTI的日常護(hù)理包括日常觀察、評估留置導(dǎo)尿管的必要性、清空集尿袋、局部日常清潔和大便失禁后的局部處理，并提出以下9條推薦意見：①每班次對導(dǎo)尿管進(jìn)行觀察，觀察內(nèi)容包括導(dǎo)尿管的固定，導(dǎo)尿管及其引流裝置的完整性、密閉性及通暢性，引流液的情況，尿道口及其周圍皮膚黏膜的情況；②每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，及時拔除不必要的導(dǎo)尿管；③可以采用電子化設(shè)施或提醒單等提示醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管的存在，并及時評估是否需要拔管；④使用個人專用收集容器及時清空集尿袋內(nèi)尿液，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器；⑤當(dāng)集尿袋內(nèi)尿液達(dá)到其容量的四分之三時即要排放，轉(zhuǎn)運(yùn)患者前應(yīng)排空其集尿袋中的尿液；⑥對留置導(dǎo)尿管的患者，不需要常規(guī)使用消毒劑消毒尿道口，只需每天洗澡或使用清水/0.9%NaCl/肥皂水清洗尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)尿管表面，以保持局部清潔；⑦不推薦常規(guī)使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔消毒尿道口、會陰區(qū)和導(dǎo)管表面；⑧清潔時，遵循從會陰部向直腸方向擦洗的原則，應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)將導(dǎo)管浸入水中；⑨對于大便失禁的患者，每次便后應(yīng)及時清潔，并使用含有效碘1000～2000 mg/L的碘伏消毒會陰部、尿道口、肛周及外露導(dǎo)尿管表面。

2.9 膀胱沖洗 目前，膀胱沖洗不作為患者留置導(dǎo)尿管期間預(yù)防CAUTI的措施，而是作為預(yù)防和解決患者血尿?qū)е碌难獕K凝集，治療已經(jīng)發(fā)生的CAUTI以及尿路真菌感染等問題的一種手段。共識給出了行膀胱沖洗的具體推薦意見：①留置導(dǎo)尿管期間，不需要常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗；②因治療需要進(jìn)行膀胱沖洗時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保持引流系統(tǒng)呈密閉狀態(tài)。

2.10 尿標(biāo)本的采集、保存和送檢 微生物學(xué)的檢查對于診斷CAUTI有非常重要的臨床意義。由于各種原因造成的尿培養(yǎng)標(biāo)本污染率較高，不僅會影響醫(yī)師的判斷，而且會導(dǎo)致患者的不合理用藥、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。共識關(guān)于尿標(biāo)本的采集、保存和送檢給出了2條推薦意見：①使用無菌技術(shù)留取尿液標(biāo)本，留取少量標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管后使用無菌注射器抽取尿液標(biāo)本并送檢，留取大量尿標(biāo)本時可采用無菌方法從引流袋中獲??；②尿培養(yǎng)標(biāo)本收集完成后應(yīng)在2 h內(nèi)送檢，如不能立即送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)先放置于2～8℃的冰箱中。

2.11 教育與培訓(xùn) 有研究顯示，對護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)能有效降低CAUTI的發(fā)生率［13］。共識給出4條教育與培訓(xùn)方面的具體推薦意見：①定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)導(dǎo)尿管置入、維護(hù)及拔除的技術(shù)操作方面的培訓(xùn)，并提供有關(guān)CAUTI、其他留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥及留置導(dǎo)尿管替代方案的教育；②評估護(hù)理人員使用、護(hù)理和維持導(dǎo)尿管的能力，確保只有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員才能進(jìn)行留置導(dǎo)尿和導(dǎo)管維護(hù)的操作，確保護(hù)理人員在工作中能有效識別CAUTI的危險(xiǎn)因素，并在臨床工作中實(shí)施預(yù)防與控制CAUTI的相關(guān)措施；③強(qiáng)調(diào)患者和家屬的參與，給予其導(dǎo)尿管維護(hù)和管理方面的教育；④患者和家屬實(shí)施導(dǎo)尿管維護(hù)和管理方面的教育內(nèi)容包括如何管理導(dǎo)尿管及其引流裝置 （如防止?fàn)坷瓕?dǎo)尿管、集尿袋位置、飲水等）、如何將CAUTI風(fēng)險(xiǎn)降至最低（維持導(dǎo)尿管及其引流裝置的完整性、密閉性）、保持尿道口清潔、發(fā)現(xiàn)異?；蛴龅嚼щy時向?qū)I(yè)人員尋求幫助等。

2.12 質(zhì)量管理 CAUTI是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，它的防控不僅是一線護(hù)理人員的工作，更需要醫(yī)院護(hù)理部及感染控制相關(guān)職能科室的通力合作，即從上而下的統(tǒng)一管理與監(jiān)控。共識關(guān)于導(dǎo)尿管的質(zhì)量管理給出了3條推薦意見：①護(hù)理管理部門應(yīng)制訂預(yù)防與控制CAUTI的干預(yù)計(jì)劃、工作制度及操作規(guī)程；②CAUTI的發(fā)生率應(yīng)作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一，護(hù)理管理部門及各級護(hù)理管理者宜加強(qiáng)與醫(yī)院感染控制部門的協(xié)作，對臨床導(dǎo)尿管的使用率、CAUTI的發(fā)生率、CAUTI護(hù)理實(shí)踐的依從性進(jìn)行監(jiān)測，通過數(shù)據(jù)匯總與分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的不足，并擬定相應(yīng)對策促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐依從性的提升，以預(yù)防并降低CAUTI的發(fā)生；③推薦以科室為單位建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，共同參與CAUTI的防控。

3 CAUTI的目標(biāo)性監(jiān)測

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控措施的有效性可以通過導(dǎo)尿管的使用率和CAUTI的發(fā)生率來監(jiān)測。共識提出了一套具體的目標(biāo)性監(jiān)測方法：將一個病區(qū)內(nèi)所有留置導(dǎo)尿管的患者作為監(jiān)測對象，根據(jù)病區(qū)內(nèi)留置導(dǎo)尿管的使用率、CAUTI的發(fā)生率、監(jiān)測目的來確定監(jiān)測的持續(xù)時間，然后由醫(yī)院感染管理專職人員或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性地收集監(jiān)測數(shù)據(jù)，最后確定監(jiān)測人群并制訂監(jiān)測日志，監(jiān)測內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、有無基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)、預(yù)后指標(biāo)等。

4 小結(jié)

CAUTI一旦發(fā)生，會延長患者平均住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用，加重社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者會引起患者死亡。且CAUTI是護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一，護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)做好導(dǎo)尿管的日常防控措施，減少CAUTI的發(fā)生。本文通過對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行解讀，以期能夠?yàn)榕R床護(hù)理人員預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)感染提供參考依據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員將CAUTI防控最佳護(hù)理實(shí)踐真正落地，從而減少CAUTI的發(fā)生，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。