膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。肌層浸潤性膀胱癌具有高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移率的特點(diǎn),預(yù)后較差[1]。根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy,RC)是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn),能夠取得較好的療效[2]。但RC存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、需行尿流改道等缺點(diǎn),病人耐受性差[3-4]。近年來,隨著人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高以及現(xiàn)代輔助放化療技術(shù)的不斷進(jìn)步,部分病人因?yàn)樯眢w原因或者處于對生活質(zhì)量的考慮不愿意接受RC,在盡量不影響腫瘤控制的前提下行膀胱部分切除術(shù)(partial cystectomy,PC)也不失為一種選擇。本研究回顧性分析了PC聯(lián)合輔助化療治療13例肌層浸潤性膀胱癌的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012～2016年臨床分期為T2～3N0M0的膀胱癌病人,因病人身體狀況不能耐受RC或出于對生活質(zhì)量的考慮拒絕行RC,共13例病人接受PC聯(lián)合化療治療,其中男10例,女3例,年齡80～87歲,中位年齡83歲。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)初次發(fā)病;(2)無原位癌證據(jù);(3)術(shù)前CT或MR證實(shí)無盆腔淋巴結(jié)腫大;(4)為單個膀胱腫瘤;(5)瘤體不在膀胱三角區(qū),腫瘤未侵犯膀胱頸口或尿道,術(shù)后病理證實(shí)為T2～3期的膀胱尿路上皮細(xì)胞癌;(6)切除腫瘤后有足夠的膀胱容量。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部疾患等基礎(chǔ)病的病人;(2)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人;(3)術(shù)后病理證實(shí)為非尿路上皮細(xì)胞癌的病人。

1.2 治療方法 麻醉生效后,取平臥位,插入導(dǎo)尿管,消毒鋪巾,作下腹部正中切口,切開腹壁,于腹膜后外側(cè)充分顯露膀胱壁,膀胱內(nèi)的液體在切開膀胱之前應(yīng)從尿道的導(dǎo)尿管吸出,以避免腫瘤種植,用紗布保護(hù)切口周圍區(qū)域。于膀胱外朝腫瘤部位進(jìn)行分離,在離腫瘤2 cm處用2把長彎血管鉗鉗住膀胱壁,切開膀胱,依同樣方法邊游離邊繼續(xù)切開,將腫瘤連同周圍2 cm的正常膀胱壁一并切除。術(shù)中避免擠壓或夾持腫瘤,以免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。若切除范圍包括輸尿管口,則作輸尿管膀胱再植術(shù)。再用大量蒸餾水沖洗手術(shù)區(qū)域。術(shù)后2周起,根據(jù)病人恢復(fù)情況,所有病人均給予3個療程的GC方案化療(吉西他濱800～1000 mg/m2,第1、8、15天靜脈滴注;順鉑70 mL/m2,第2天靜脈滴注;每4周重復(fù)1次),并且給予“吉西他濱”膀胱灌注化療(每周1次,持續(xù)6周后,每2周1次,持續(xù)12周后,每月1次,療程半年)。

1.3 隨訪 術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次,以后每半年隨訪1次,隨訪的內(nèi)容包括:體格檢查、血液生化檢查、胸片以及全腹部CT檢查。

2 結(jié)果

13例病人均順利完成手術(shù),無切緣陽性,術(shù)后無切口種植,手術(shù)時間70～180 min,平均(92.3±22.1)min,術(shù)中出血量50～300 mL,平均(75.5±17.8)mL。無圍手術(shù)期死亡的病人,術(shù)后嚴(yán)重尿路刺激癥狀2例(15.4%),呼吸道感染2例(15.4%),尿瘺1例(7.7%),切口感染1例(7.7%),經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。GC方案化療期間,所有病人均不同程度的出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀,出現(xiàn)骨髓抑制3例(23.1%),全身皮膚瘙癢(考慮為藥物過敏)1例(7.7%),經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。膀胱灌注期間,出現(xiàn)尿路刺激癥狀1例(7.7%),經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),因反復(fù)導(dǎo)尿致尿道狹窄1例(7.7%),行尿道擴(kuò)張術(shù)后好轉(zhuǎn)。13例病人均獲得隨訪,隨訪時間為12～68個月,中位隨訪時間為35個月,其中有2例病人局部復(fù)發(fā),后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-BT),術(shù)后證實(shí)為非肌層浸潤性復(fù)發(fā)。有3例病人死亡:1例因膀胱癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡,1例死于腦出血,1例死于心血管疾病。

3 討論

由于RC存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多及影響病人生活質(zhì)量等弊端,特別是近些年來人們對生活質(zhì)量要求的提高,而且保留膀胱的綜合治療技術(shù)和設(shè)備也取得了較大的進(jìn)步,國內(nèi)外越來越多的學(xué)者將重點(diǎn)放在了保留膀胱的綜合治療上[4-5]。常用的保留膀胱的手術(shù)有:TUR-BT以及PC,TUR-BT主要用于診斷和治療非肌層浸潤性膀胱癌,一般不適用于肌層浸潤性膀胱癌。PC作為治療肌層浸潤性膀胱癌的一種保留膀胱的術(shù)式,上世紀(jì)50年代較為流行,但因?yàn)楫?dāng)時病人的選擇不夠嚴(yán)格,文獻(xiàn)報(bào)告PC術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～78%[6]。近些年來隨著人們對器官功能及生活質(zhì)量的重視,手術(shù)技術(shù)、設(shè)備和其他輔助治療方法的進(jìn)步,PC作為一種保留膀胱的手術(shù)重新被重視[7]。

以往我們擔(dān)心的是PC術(shù)后具有較高的局部復(fù)發(fā)率。Capitanio等[8]研究分析了SEER數(shù)據(jù)庫中1573例PC病人及5670例RC病人的資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組病人5年總生存率及疾病特異性生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馬寶杰等[9]回顧性分析了2002～2010年應(yīng)用PC配合輔助化療治療100例盆腔淋巴結(jié)陰性的肌層浸潤性膀胱癌的病例資料,病人5年總生存率、癌特異生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為58%、64%和50%。張敏光等[10]在采用較低的PC入選標(biāo)準(zhǔn)的情況下,病人5年腫瘤特異性生存率為68%,而與之作對比的RC術(shù)后5年腫瘤特異性生存率為55%。因此,盡管接受PC治療的病人術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率相對較高,但在經(jīng)過嚴(yán)格篩選之后,術(shù)后總生存率和疾病控制方面與RC相似。

早期PC術(shù)后膀胱癌易復(fù)發(fā)的原因之一是因?yàn)橹委煼椒ㄟ^于單一,近十余年來隨著對膀胱腫瘤,尤其是肌層浸潤性膀胱腫瘤認(rèn)識的不斷深入,人們逐漸認(rèn)識到腫瘤是一種全身性疾病,單純的局部手術(shù)治療并不能達(dá)到根治的目的,結(jié)合放療和化療的綜合治療方法是提高浸潤性膀胱癌術(shù)后長期生存率的有效方法。數(shù)年前Solsona等[11]已報(bào)道,結(jié)合放化療的保留膀胱綜合治療方案可以達(dá)到與RC相似的長期療效和更高的生活質(zhì)量。近年來國內(nèi)學(xué)者研究也證實(shí)選擇性PC配合輔助化療治療肌層浸潤性膀胱癌對腫瘤的控制效果較好[9,12]。所以我們建議PC治療肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后,根據(jù)病人的身體狀況及恢復(fù)情況盡早行輔助化療。另外膀胱灌注化療已被證實(shí)能降低非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PC術(shù)后的非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)率可達(dá)12%～24%,故建議保留膀胱的膀胱癌病人術(shù)后都接受膀胱灌注化療[5,13]。

通過PC聯(lián)合化療治療13例肌層浸潤性膀胱癌病人,我們體會到:(1)PC并不適用于所有的肌層浸潤性膀胱癌,其有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證,只有綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、病人生活質(zhì)量及術(shù)后復(fù)發(fā)等多方面的因素,向患方做好充分的知情告知后方可選擇PC;(2)PC應(yīng)做到全層切除,切緣和基底陰性,同時要保證切除腫瘤后有足夠的膀胱容量(>50 mL),因?yàn)橐晃兜財(cái)U(kuò)大手術(shù)范圍并不能相應(yīng)的提高術(shù)后生存率和降低復(fù)發(fā)率[14],而且因膀胱容量小會影響病人膀胱的儲尿功能,同時我們發(fā)現(xiàn),過小的膀胱會導(dǎo)致膀胱吻合口張力過大,影響吻合口的愈合,嚴(yán)重的可導(dǎo)致長期尿漏;(3) PC術(shù)后2周起,根據(jù)病人的身體狀況及恢復(fù)情況,盡早給予3個月周期的GC或MVAC方案的化療,并且定期予以膀胱灌注化療。

因PC可以比較完全地切除膀胱腫瘤,而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少、病人的生活質(zhì)量較高,同時兼具了RC和TUR-BT的優(yōu)點(diǎn)。因此在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下,PC聯(lián)合化療治療肌層浸潤性膀胱癌為高齡、身體條件不能耐受或不愿意接受RC的病人提供了一種有效的治療方案。