王劍婷，肖 茜，張道龍,3*

(1.美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州 芝加哥 60608；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客是一位27歲的男性，大學(xué)本科學(xué)歷，未婚，小學(xué)音樂(lè)老師，目前已離職。主訴：反復(fù)糾結(jié)于自己是否患了肛腸系統(tǒng)的疑難雜癥?，F(xiàn)病史：初中二年級(jí)開(kāi)始學(xué)習(xí)鋼琴，每天自覺(jué)練琴6個(gè)小時(shí)并一直期待自己能達(dá)到專業(yè)級(jí)別。大學(xué)畢業(yè)后任小學(xué)音樂(lè)教師，但無(wú)心工作，依舊沉迷于練習(xí)鋼琴。2017年在學(xué)校有重大活動(dòng)時(shí)，為練琴與領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生口角而離職。開(kāi)始感覺(jué)肛周疼痛，前往醫(yī)院檢查被告知有痔瘡，但程度輕、幾乎可以忽略，但患者持續(xù)感覺(jué)有便意；2017年8月腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)有輕微的直腸炎，為此反復(fù)住院檢查治療，患者不斷強(qiáng)調(diào)自己的不適感；同年10月在臨床醫(yī)生認(rèn)為無(wú)手術(shù)指征的情況下，患者托人找關(guān)系行痔瘡手術(shù)，術(shù)后癥狀未解決；12月再次肯求醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。而后赴全國(guó)多地醫(yī)院求治，行多種保守治療后均無(wú)明顯改善。期間有幾位肛腸科醫(yī)生曾告知患者“心理的問(wèn)題大于器質(zhì)的問(wèn)題”。2018年8月患者在精神科被診斷為軀體癥狀障礙，間斷服用舍曲林50～100 mg qd，效果不佳。頻繁出入廁所，反復(fù)如廁嘗試解便，常常憋氣用力，使自己渾身大汗、疲憊不堪。同時(shí)存在反復(fù)擰水龍頭、反復(fù)擺放物品、講究穿衣搭配的行為。既往史：否認(rèn)明顯軀體疾病。個(gè)人史：從小挑食，愛(ài)吃零食。從小父母常用腹瀉藥物幫助患者退熱，幼年時(shí)即每日如廁3次。不愿在學(xué)校上廁所，需要自帶消毒水。不在意他人感受，疑心重，朋友不多。否認(rèn)煙酒接觸史。家族史：母親是高中老師，追求完美，喜歡反復(fù)清潔。父親是軍人，也喜歡干凈整潔，有賭博行為，導(dǎo)致離異。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)未見(jiàn)異常。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等均未見(jiàn)明顯異常。精神狀態(tài)檢查：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常，接觸交談被動(dòng)尚合作。語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速正常，有良好的目標(biāo)導(dǎo)向及邏輯性。感知覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。短期記憶及長(zhǎng)期記憶未查及明顯異常，注意力集中。查及明顯的強(qiáng)迫思維，無(wú)思維邏輯障礙。情緒顯焦慮，目前否認(rèn)存在輕生觀念。自知力完整。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：據(jù)我觀察，你衣著講究，服飾的顏色搭配協(xié)調(diào)、條紋對(duì)稱。講講你的困擾吧！

咨客：你好，Z教授。我一直存在肛門(mén)下墜、排便不盡感。導(dǎo)致我到全國(guó)多地求治，無(wú)法娛樂(lè)，甚至有瀕死感。好多大夫都說(shuō)我有心理問(wèn)題。我為了緩解肛門(mén)下墜、腹痛和腹脹，做了四次手術(shù)，術(shù)后反而愈發(fā)嚴(yán)重了。

Z醫(yī)生：你覺(jué)得存在便秘、排便費(fèi)勁。具體癥狀是便秘還是腹瀉？

咨客：是便秘。

Z醫(yī)生：好的。經(jīng)過(guò)多次檢查和手術(shù)，均未發(fā)現(xiàn)明顯疾病，僅存在輕微的問(wèn)題。你是否能接受這一觀點(diǎn)，即“你的軀體疾病輕微，主要是思維存在問(wèn)題”？

咨客：這很難回答?，F(xiàn)在我的主要癥狀是頻繁上廁所，近兩年反復(fù)因?yàn)楦啬c疾病就診。

Z醫(yī)生：我知道你上廁所頻繁，這是具體癥狀。經(jīng)過(guò)這么多次檢查和手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤、腸穿孔及腸潰瘍。你90%以上的軀體癥狀都是由于焦慮所致，雖然有輕微的肛腸問(wèn)題，但和你的癥狀嚴(yán)重性不成比例。能接受這樣的說(shuō)法嗎？

咨客：不，我感覺(jué)還沒(méi)法接受。

Z醫(yī)生：哦，還不能接受，能接受多少？60%？

咨客：嗯……50%吧。

醫(yī)生：哦，還不錯(cuò)，你能接受一半。我們有良好的開(kāi)端。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-5)，你的診斷屬于強(qiáng)迫譜系及相關(guān)障礙，包含兩個(gè)疾病，其一是強(qiáng)迫癥，其二是疾病焦慮障礙[1]。實(shí)際上你的“癥狀”不止肛門(mén)的問(wèn)題。你的著裝打扮——內(nèi)衣和外套花紋一致，顯然是刻意搭配的；彈琴的時(shí)候，琴凳要按照一定的規(guī)矩反復(fù)擺放；每日反復(fù)洗手、反復(fù)關(guān)水龍頭超過(guò)1小時(shí)，這都是強(qiáng)迫癥的不同癥狀[1]。你學(xué)琴起步年齡晚，根據(jù)專業(yè)人士所訴，通常5歲練琴就晚了，你畢竟初中才開(kāi)始學(xué)鋼琴，可每天練習(xí)6個(gè)小時(shí)也不肯放棄，非要求自己達(dá)到專業(yè)級(jí)別，這也是一種強(qiáng)迫思維。

咨客：這就是強(qiáng)迫思路嗎？

Z醫(yī)生：是強(qiáng)迫思維。你是精神疾病所導(dǎo)致的軀體不適和反復(fù)糾結(jié)、反復(fù)就醫(yī)。

咨客：我為什么會(huì)得這樣的疾??？

Z醫(yī)生：強(qiáng)迫相關(guān)基因來(lái)自父母，比如他們都喜歡打掃衛(wèi)生，反復(fù)洗衣服。父親追求完美，他軍人的職業(yè)與其性格是相匹配的，追求完美的性格特點(diǎn)容易適應(yīng)軍隊(duì)這種要求嚴(yán)格的環(huán)境[2]。這是先天遺傳的部分，這時(shí)你可能要問(wèn)，“為何媽媽聚焦于打掃衛(wèi)生、反復(fù)清潔，而我聚焦于肛門(mén)呢？”強(qiáng)迫思維聚焦的具體內(nèi)容與成長(zhǎng)經(jīng)歷相關(guān)。媽媽講究干凈影響了你，所以你洗手需要洗三遍。你兒時(shí)愛(ài)吃零食，經(jīng)常吃高油、高糖、纖維少的食物，容易引起便秘，逐漸使你的強(qiáng)迫思維集中到了肛門(mén)。你肛門(mén)確實(shí)有異物感、下墜感，結(jié)果導(dǎo)致反復(fù)看病，反復(fù)如廁，這些都是強(qiáng)迫思維和行為[1-2]。較好的是，你的肛門(mén)并沒(méi)有明顯問(wèn)題，無(wú)需反復(fù)做手術(shù)，越做手術(shù)問(wèn)題越多?，F(xiàn)在開(kāi)始就按照強(qiáng)迫癥來(lái)治療。需要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，降低焦慮。治療藥物以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)為主，再聯(lián)合喹硫平，改善睡眠、減少便秘、降低焦慮[3]。心理治療方面，進(jìn)行認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)聯(lián)合正念減壓治療[4]。你聚焦在肛門(mén)，周圍人會(huì)難以接受，比如午餐之前談肛門(mén)，大家會(huì)覺(jué)得你惡心而厭煩。社會(huì)學(xué)方面，鋼琴可以成為愛(ài)好而并非一定成為專業(yè)的演奏家，病情穩(wěn)定后，當(dāng)音樂(lè)老師是極可能實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)你高度聚焦于強(qiáng)迫思維的時(shí)候，視周圍于無(wú)物，無(wú)法兼顧社會(huì)關(guān)系，不能做到眼觀六路、耳聽(tīng)八方。所以建議暫緩找工作，先行治療，平均治療時(shí)間9～12個(gè)月，治療好轉(zhuǎn)后再?zèng)Q定工作的事[3]。不需要做毫無(wú)意義的手術(shù)。你這類疾病通常需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇蠹覜](méi)有把父母的遺傳特點(diǎn)和你的病放到一起去考慮，沒(méi)有把你學(xué)鋼琴時(shí)出現(xiàn)的重復(fù)行為、講究衛(wèi)生、強(qiáng)調(diào)對(duì)稱和糾結(jié)于肛門(mén)這個(gè)事聯(lián)系起來(lái)，關(guān)鍵不是這些具體癥狀，而是總體上屬于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的疾病。病史至少超過(guò)10年了，但是你一直反復(fù)聚焦于肛門(mén)問(wèn)題，清楚嗎？

咨客：清楚了。我記得我未做手術(shù)前，雖然腹脹腹痛，但至少?zèng)]有影響我進(jìn)食。自從做完手術(shù)以后，我總感覺(jué)腸道中有氣體無(wú)法排除，反復(fù)打電話找醫(yī)生詢問(wèn)，反復(fù)做腸鏡檢查，我總認(rèn)為是腸脹氣，做完腸鏡后腸道更不舒服了。

Z醫(yī)生：是的，所以肛門(mén)并非有真正的嚴(yán)重疾病，你是精神障礙，天天治療肛門(mén)，當(dāng)然效果不佳。

咨客：好多大夫都說(shuō)我的診斷是軀體化障礙，是這樣嗎？

Z醫(yī)生：是屬于類似的疾病。

咨客：我懷疑大夫給我誤診誤治，越治越亂，生物反饋一直在做，花費(fèi)了大量時(shí)間，難道我一直是精神方面的問(wèn)題？我一直都不明白。

Z醫(yī)生：你并沒(méi)有嚴(yán)重的軀體問(wèn)題，真正軀體有問(wèn)題是真正肛門(mén)或腸道疾病。醫(yī)生們后來(lái)也懷疑你是精神疾病，但是他們?cè)\斷的輕了，我認(rèn)為是更重一級(jí)的強(qiáng)迫相關(guān)問(wèn)題。你不是嚴(yán)重的肛門(mén)問(wèn)題，但你總認(rèn)為自己肛門(mén)有病，反復(fù)就診，以此為焦點(diǎn)。

咨客：是，我還覺(jué)得我是直腸炎，甚至覺(jué)得是個(gè)疑難雜癥。包括我的“盆底痙攣”，是疑難病嗎？

Z醫(yī)生：直腸癌才是疑難病，直腸炎只是最輕微的病，可能與吃太多零食有關(guān)。天天這么折騰，就真的容易胃腸功能紊亂。重要的是積極鍛煉身體，健康飲食，然后服用藥物，這個(gè)病就會(huì)好轉(zhuǎn)。

咨客：嗯，我的診斷不是軀體化障礙，因?yàn)檐|體化障礙的癥狀比較多是吧？

Z醫(yī)生：是的。軀體癥狀障礙只聚焦于軀體的數(shù)個(gè)癥狀，而你還聚焦于對(duì)稱、衛(wèi)生等其他方面，所以不只是軀體癥狀，你的表現(xiàn)更廣泛，但這都屬于焦慮[5]。而且所謂軀體癥狀障礙并不是說(shuō)“軀體”有問(wèn)題，而是“思維”上出了問(wèn)題，醫(yī)生對(duì)這一點(diǎn)的判斷是正確的，但是把你當(dāng)成較輕的病去治，沒(méi)選擇更有針對(duì)性的藥，所以才遷延到今天。幸運(yùn)的是這個(gè)病終究能治，與強(qiáng)迫有關(guān)，遺傳傾向非常明顯。所以我們得針對(duì)病因治療，治療3～4個(gè)月就會(huì)緩解，一般在一個(gè)月以內(nèi)逐漸起效。

咨客：一個(gè)月起效是嗎？

Z醫(yī)生：大概是如此。但是需要用藥、做運(yùn)動(dòng)，不能整日吃零食，不能躺在床上天天想肛門(mén)、反復(fù)蹲廁所。肛門(mén)是機(jī)械性質(zhì)的器官，使用次數(shù)是有限的。我看到媽媽陪你來(lái)的，媽媽是否有問(wèn)題？

咨客母親：這個(gè)藥對(duì)他的腸胃是否有刺激？

Z醫(yī)生：不會(huì)的，用這個(gè)藥是緩解刺激的。

咨客母親：緩解刺激？

Z醫(yī)生：他主要是便秘，我們用一點(diǎn)藥，大便會(huì)柔軟一些。

咨客母親：他服藥已超過(guò)兩年，腹痛、腹脹是否為藥物副反應(yīng)？

Z醫(yī)生：有的藥是可能引起相關(guān)副反應(yīng)，我們得繼續(xù)觀察，但可以給予相對(duì)不刺激胃腸道的藥物。這方面需要嘗試，找到一種藥盡量不刺激排便。不是所有藥物都會(huì)引起同一種副作用，但因?yàn)樗劢褂谲|體癥狀，會(huì)特別敏感。他的感受是真的，他真實(shí)地感受到肛門(mén)有問(wèn)題。

咨客母親：好的。

Z醫(yī)生：?jiǎn)栴}是他沒(méi)有這么嚴(yán)重的病也是真的，怎么解釋“病沒(méi)有那么嚴(yán)重但感覺(jué)嚴(yán)重”？這就是精神有問(wèn)題了，因?yàn)榻箲]使感受信號(hào)被放大了、特別敏感。

咨客母親：好的，明白了，沒(méi)有其他問(wèn)題了。謝謝！

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與鑒別診斷

一定要看模式下診斷。從家族遺傳的角度，患者的強(qiáng)迫問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的。同時(shí)，軀體癥狀及相關(guān)障礙里的“疾病焦慮障礙”也很突出，該患者疾病焦慮程度高。在ICD-11中疾病焦慮障礙被稱之為疑病癥，也屬于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙這一章[6]。

根據(jù)ICD-11，患者的兩個(gè)診斷：強(qiáng)迫癥和疾病焦慮障礙，均屬于強(qiáng)迫及相關(guān)譜系障礙[6]。在DSM-5與ICD-11這兩個(gè)診斷體系中，強(qiáng)迫癥在焦慮相關(guān)疾病中均屬于等級(jí)高、程度重的疾病[2,6]。要向患者詮釋清楚，父母的強(qiáng)迫表現(xiàn)為反復(fù)清潔、打掃衛(wèi)生；父親的賭博問(wèn)題與患者的強(qiáng)迫癥均指向基底神經(jīng)節(jié)的問(wèn)題[1]。他的疾病焦慮之所以聚焦于肛門(mén)，與飲食習(xí)慣差和父母養(yǎng)育過(guò)程中關(guān)注排便問(wèn)題相關(guān)，所以從小就形成認(rèn)知，即“肛門(mén)排便排不凈是不正常的”。這一觀念被牢牢地灌輸于他的信念層面。

2.2 臨床治療學(xué)

生物治療方面：從病史來(lái)看，單純使用小劑量SSRIs類藥物不足以治療他的癥狀，患者病程較長(zhǎng)、病情較重，需要更有針對(duì)性、效果顯著的藥物組合進(jìn)行治療。SSRIs類藥物聯(lián)合第二代抗精神病藥物是治療強(qiáng)迫癥、緩解焦慮情緒的強(qiáng)效組合[3,7-8]。對(duì)這例患者而言，不建議聯(lián)用阿立哌唑，因?yàn)槠涓赣H已有賭博相關(guān)的問(wèn)題，阿立哌唑是多巴胺的部分激動(dòng)劑，可能引起患者賭博行為出現(xiàn)的概率升高[3]。

心理治療方面：進(jìn)行以CBT為主的心理治療[4]。該患者為了不存在的或者較輕微的問(wèn)題反復(fù)就醫(yī)，還存在明顯的強(qiáng)迫行為，需將這些情況對(duì)患者加以詮釋，并調(diào)整其認(rèn)知模式，讓患者理解疾病的成因及發(fā)展，提高治療依從性。

社會(huì)方面：待病情緩解后，力所能及地做好音樂(lè)老師這類工作。

3 問(wèn) 答

Q1：大部分疾病焦慮障礙的患者會(huì)擔(dān)心患有一個(gè)具體的疾病，比如患艾滋病等，該患者提出患有“疑難雜癥”，是否算是一種疾病焦慮障礙？

A1：患者并非學(xué)醫(yī)出身，不能區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度，有時(shí)也無(wú)法講清楚疾病的具體名稱。他的焦點(diǎn)是“我有一個(gè)嚴(yán)重的病，醫(yī)生沒(méi)看出來(lái)”，這種疾病模式就叫疾病焦慮障礙[1,5-6]。雖然強(qiáng)迫癥的診斷級(jí)別高于疾病焦慮障礙，但不能僅僅給予強(qiáng)迫癥這一個(gè)診斷，需要給予強(qiáng)迫癥合并疾病焦慮障礙的診斷。原因是不能忽略掉“患者的主訴”?；颊叽蟛糠侄荚陉愂鲎约焊亻T(mén)有問(wèn)題，需要向其解釋并非腸道真正存在明顯問(wèn)題，問(wèn)題出在精神上，需要從精神疾病的角度進(jìn)行治療。給予兩個(gè)診斷更利于病情詮釋和提高治療依從性。

Q2：ICD-11把疑病癥即疾病焦慮障礙，放進(jìn)強(qiáng)迫相關(guān)章節(jié)中，是否意味著疾病焦慮障礙和軀體癥狀障礙相比，更接近于強(qiáng)迫癥？

A2：正確的。軀體癥狀障礙一般均有數(shù)個(gè)癥狀，很少只有一個(gè)癥狀。強(qiáng)迫相關(guān)障礙有時(shí)僅聚焦于一個(gè)癥狀，比如反復(fù)洗手。疾病焦慮障礙中強(qiáng)迫思維方面的問(wèn)題多見(jiàn)，而軀體癥狀障礙中具體的軀體癥狀多見(jiàn)[5-6]。

Q3：該患者除了便秘之外還有腹痛、腹脹這些消化系統(tǒng)癥狀，藥物治療方面，是否先用米氮平阻斷5-HT2受體，以便減輕腹部不適，然后再聯(lián)用SSRIs治療？

A3：患者的問(wèn)題是日積月累形成的，強(qiáng)迫癥狀比較嚴(yán)重，單獨(dú)使用米氮平可能效果不佳。先用較強(qiáng)藥物組合降低焦慮水平，然后再觀察腸道癥狀的程度。該患者的腸道反應(yīng)是由焦慮引起的胃腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，先調(diào)整他的焦慮水平，腸道癥狀一般情況會(huì)隨之緩解。