張 真

（上海伽瑪醫(yī)院，上海 200233）

晚期腫瘤患者常會伴隨著癌性疼痛，其發(fā)生率為60%～80%，且重度居多［1］。研究顯示，住院腫瘤患者中50%～90%可出現(xiàn)爆發(fā)痛（breakthrough pain，BTP）癥狀［2］。疼痛除了引起多種生理上的主觀不適，還會導(dǎo)致精神和心理上的諸多問題，如果得不到有效緩解，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭的負(fù)擔(dān)。BTP是癌痛的一種特殊類型，發(fā)病突然，疼痛分級多為重度。護理人員應(yīng)正確評估疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，綜合運用護理干預(yù)措施，幫助患者提高生存質(zhì)量。現(xiàn)綜述如下。

1 BTP的特征

1.1 BTP的定義 BTP系指在慢性疼痛持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)急性，突然發(fā)生的重度疼痛，且癥狀迅速持續(xù)時間短（約 30 min）［3］。

1.2 BTP的分型 BTP分為兩大類［4］：（1）事件性疼痛，又稱為觸發(fā)性疼痛，即有特定的觸發(fā)因素，這一類型又可分三大亞型。①憑意志控制的事件性疼痛；②不受意志控制的事件性疼痛；③操作性疼痛。（2）自發(fā)性疼痛，無特定的觸發(fā)因素。2012年英國研究者曾對歐洲13個國家的1000例BTP患者進行突破性疼痛篩查，其中44%的患者為事件性疼痛，41.5%為自發(fā)性疼痛，14.5%為兩者同時存在［5］。研究表明，藥物劑量終末鎮(zhèn)痛控制不佳所引起的疼痛不再被認(rèn)為是BTP［6］。

1.3 臨床特征 BTP通常發(fā)作迅速，一般5～10 min即可達到疼痛峰值［7］，疼痛感劇烈，其發(fā)作持續(xù)的時長約為30～60 min，按疼痛分級多顯示為中度和重度，且還會出現(xiàn)反復(fù)性的發(fā)作，其發(fā)作頻率為3～4次/d。SAINI等［8］通過試驗探索BTP是否存在晝夜的發(fā)作規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上午10∶00左右BTP的發(fā)作最頻繁，約60%的BTP 發(fā)生在 10∶00-18∶00 之間。

2 BTP的評估

2.1 一維量表 正確選擇評估方式是控制疼痛的首要環(huán)節(jié)，BTP癌痛的控制依賴于充分的評估［9］，關(guān)于疼痛評估困難在于其“主觀性”，患者一般較難表述出疼痛的等級，如何能夠全面準(zhǔn)確地評估癌痛的發(fā)作情況，疼痛的程度和性質(zhì)，明確患者疼痛的部位和范圍，顯得尤為重要。當(dāng)前我國的臨床評估對于疼痛強度的判斷多采用一維量表來進行評估［10］。方法包括視覺模擬量表 （VAS）、數(shù)字評估量表 （NRS）以及語言評估量表（VRS）。其中NRS是以數(shù)字0～10由低到高來表示疼痛程度，0為無痛，10為最嚴(yán)重疼痛，通過選擇數(shù)字來量化疼痛程度。VAS是使用一條長度100 mm的直線，根據(jù)疼痛程度不同在橫線上標(biāo)記，0為無痛，100為劇烈或BTP。VRS是讓患者說出疼痛感受，并將疼痛劃分四級，0級無痛，Ⅰ級輕度，Ⅱ級中度，Ⅲ級重度。NRS和VRS對于老年人或存在認(rèn)知功能受損的患者依從性較好，具有普遍適用性。而NRS相較VRS更能體現(xiàn)出在疼痛強度上的細微差距［11］。VAS需要有一定抽象思維能力，對于教育程度較低或認(rèn)知受損者有難度。

2.2 多維量表 一維量表獲得的數(shù)據(jù)并不全面，如果要獲得癌痛更詳細的數(shù)據(jù)，就需要采用多維量表，如簡式疼痛問卷（BPI）、麥吉爾疼痛問卷（MPQ）以及疼痛評估卡片（MPAC）等。其中MPQ的優(yōu)點是能夠得到較為具體的疼痛信息，涵蓋了感覺類、評價類、情感類、和非特異性類的78個形容詞，這些信息包含患者對疼痛的具體描述等情況，評估所獲得的結(jié)果主要是將各分值相加來獲得，其中分值與疼痛信息成正比例關(guān)系。盡管MPQ可以適用于所有患者對疼痛癥狀的判斷，但是因為它的評估體系較復(fù)雜且所評估的部分內(nèi)容較抽象，因此在實際運用時有一定的局限性［11］。后經(jīng)改良簡化為麥吉爾疼痛問卷（SF-MPQ），劃分11個感覺類描述詞，4個情感類描述詞以及VAS和疼痛強度共同組成，每個描述詞分級強度為0～3分，目前在癌痛的臨床研究中較常用，操作者需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。BPI量表較簡便，將感覺、情感、評價3個因素量化成評定量表，能夠用作對疼痛進行快速多維的評估，但如果患者的腫瘤較復(fù)雜且出現(xiàn)了BTP，則難以對其進行評估。與BPI和MPQ相比，MPAC因評估方式簡單明了而適用于臨床運用，通過4張卡片,內(nèi)容包括疼痛強度、緩解程度、情緒和疼痛描述［11］，并給予8個疼痛描述詞，讓患者選擇，但是未經(jīng)英語之外的其他語種驗證，使用范圍受到一定限制。2012年被提出并驗證的評估工具BAT是目前最新也是較理想的BTP評估工具［12］，通過14個問題的類似訪談形式進行評估，目前該量表還在進行多中心的驗證。

3 BTP的治療

3.1 藥物治療 患者出現(xiàn)了癌痛癥狀，對其進行治療時，需重視個體差異性用藥，遵循三階梯止痛原則作為癌痛治療的基礎(chǔ)［13］。對于BTP，阿片類藥物嗎啡即釋片在臨床治療中普遍運用，隨著運用的增多，其不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，較常見的惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等，可以用一些輔助用藥來解決，如使用麻仁丸、乳果糖緩解便秘，用甲氧氯普胺、多潘立酮預(yù)防惡心、嘔吐等不適癥狀。服用嗎啡即釋片可能發(fā)生血藥濃度波動大、疼痛控制不穩(wěn)定等問題［14］，且口服阿片類藥物發(fā)揮止痛作用基本需要30～40 min，而BTP發(fā)作突然，持續(xù)時間一般在1 h內(nèi)，需要使用快速起效的藥物進行治療，因此口服阿片類制劑的反應(yīng)略為遜色［15］。目前，國外已研制出6種阿片類藥物且都能夠通過黏膜方式給藥［16］。 如對患者給藥 OTFC［17］在 10～15 min 發(fā)揮止痛作用，20～30 min即可達到高峰，治療BTP更為理想，在歐洲已被廣泛運用。6種不同規(guī)格的芬太尼劑型可滿足不同的患者需求，如枸櫞酸芬太尼口腔黏膜含劑（OTFC）、芬太尼口含片（FBT）、芬太尼口腔水膜（FBSF）、芬太尼舌下含片（SLF）、芬太尼鼻內(nèi)噴霧（INF）和芬太尼果膠噴鼻劑（FPNS）等［18］。 ZEPPETELLA 等［19］進行了對10項隨機對照試驗的分析，確定黏膜吸收的嗎啡制劑及口服嗎啡治療BTP的價值，口服即釋嗎啡片直到給藥后45 min才表現(xiàn)出優(yōu)勢，而在6種芬太尼制劑中，鼻內(nèi)噴霧（INF）療效最佳，對患者給藥15 min，疼痛就能夠獲得明顯的下降，其余的一般要在給藥30 min后才會起到明顯的降痛效果。因此，經(jīng)黏膜給藥的劑型針對BTP的起效時間優(yōu)于口服即釋嗎啡片，而經(jīng)鼻黏膜給藥優(yōu)于口腔黏膜給藥［3］。芬太尼制劑起效快，在治療 BTP中更有優(yōu)勢。溫瑩浩等［20］指出，對BTP患者給藥曲馬朵緩釋片的同時，讓患者在夜間服用塞來昔布，聯(lián)合用藥對癥狀的降低有顯著療效。臨床上可以根據(jù)患者不同的疼痛表現(xiàn)，個體化選擇適合的劑型和方法。

3.2 非藥物治療 對于腫瘤原發(fā)病灶進行積極治療，腫瘤的手術(shù)切除或放療、化療也是從根源上緩解癌痛的一種方式。在我國，中醫(yī)治療源遠流長，中藥的內(nèi)服、外用、針刺、按摩等治療手段也可以作為西藥之外的輔助和補充治療。中藥不良反應(yīng)小，無成癮性，方法多種多樣，在腫瘤疼痛控制方面，也有其獨到之處。朱維芳等［21］通過對42例中、重度癌性疼痛患者進行隨機分組，其中中藥組使用口服新廣片+靜脈注射康萊特，西藥組應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片口服，比較兩組患者的癥狀以及生活質(zhì)量等指標(biāo)，結(jié)果表明，前者在用藥后評價指標(biāo)獲得了良好的提升，高于西藥組（P＜0.05），總體不良反應(yīng)率明顯低于西藥組，總有效率中醫(yī)組高于西醫(yī)組。關(guān)于疼痛的理解，中醫(yī)方面主要認(rèn)為患者出現(xiàn)疼痛是由于其體內(nèi)的氣血和經(jīng)絡(luò)運行不通暢所引起的，而對患者采用敷貼的治療方式正是為了使患者的氣血和經(jīng)絡(luò)能夠正常的運行，其疼痛自然就能到緩解。陳宏等［22］通過對63例患者分組觀察，對照組采用三階梯止痛常規(guī)護理，觀察組根據(jù)辨證給予疼痛點阿是穴，用中藥敷貼治療及相關(guān)護理，7 d療程后觀察組有效緩解率高于對照組，證明阿是穴中藥貼敷干預(yù)可緩解癌性疼痛。耳針、電針等針刺法在癌痛治療上的作用，也取得了較好的效果。

4 BTP的護理干預(yù)

4.1 心理護理 BTP的發(fā)生有著各種誘發(fā)因素的作用，腫瘤患者的心理狀態(tài)與BTP之間存在密切的關(guān)聯(lián)［23］。護理人員應(yīng)加強和患者之間的溝通。支持家庭成員的陪伴和病友之間的相互交流，加強患者治療的信心。鼓勵患者通過閱讀、交談、散步、聽音樂等活動，分散注意力調(diào)整心態(tài)，減少負(fù)性情緒，使患者能夠保持積極的態(tài)度去面對疾病的困擾并配合治療護理。同時治療環(huán)境的優(yōu)劣也會影響到患者的情緒［23］，多數(shù)情況下干凈、整潔、寬敞、明亮的生活環(huán)境在一定程度上可以緩解患者不安的情緒，護理人員要創(chuàng)造一個舒適的病室環(huán)境，有利于患者得到充分休息。

4.2 用藥觀察與指導(dǎo) 作為一名護理人員，需要對患者的疼痛進行詳細的分析。同時要熟悉一些基本藥物的機理，對藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)加以熟記。正確及時處理不良反應(yīng)也是護士能力的體現(xiàn)［24］。要觀察用藥后所能達到的降低疼痛的效果，加強與患者之間的溝通便于了解疼痛發(fā)作的情況，以及BTP發(fā)作前的誘導(dǎo)因素，比如睡眠狀況、情緒變化等，減少誘因的刺激。在給藥途徑的選擇上，首先要堅持無創(chuàng)給藥的原則，以口服給藥為首選，口服給藥困難或口服吸收障礙的患者可以考慮直腸、皮膚黏膜等給藥方式，最后考慮有創(chuàng)的靜脈、肌內(nèi)、皮下、介入等給藥方式。對鎮(zhèn)痛類藥物合理的使用，指的是不受制于藥典中對劑量的規(guī)定以及不以常規(guī)的推薦用量作為標(biāo)準(zhǔn)，在實際運用過程中主要是以達到控制疼痛的劑量為準(zhǔn)。對藥物進行合理的規(guī)范，同時進行個體給藥，強化患者的用藥指導(dǎo)等，只有做好了這些才能夠使患者的癌痛癥狀得到緩解。范祖燕等［25］通過對200例癌癥患者進行分組干預(yù)，對照組運用常規(guī)護理及健康指導(dǎo)方式，觀察組運用全程護理管理模式，進行研究觀察，結(jié)果顯示，觀察組的服藥依從性顯著高于對照組（P<0.01），而BTP發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01）。使用人性化、全程化及專業(yè)化的護理模式，能夠提升患者的藥物依從性，降低BTP的發(fā)生率。

4.3 健康教育 晚期癌痛患者及家屬對于止疼藥物存在認(rèn)知上的偏差，也會在一定程度上影響疼痛控制效果，特別是對止疼藥物的成癮性存在顧慮。JACOBSEN等［26］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者對于癌痛治療的主要擔(dān)憂為藥物的不良反應(yīng)，約33.3%的患者由于藥物不良反應(yīng)而停止服用止疼藥物。林小燕等［27］對228例腫瘤患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者在止痛治療中最擔(dān)心的因素是成癮（38.89%）和不良反應(yīng)（37.78%）。護理人員應(yīng)該采用多元化的護理方式，進行健康宣教，如發(fā)放宣傳手冊、制作宣傳專欄等。護理人員作為指導(dǎo)者和教育者，要讓腫瘤患者從觀念上改變傳統(tǒng)的按需給藥方式，要指導(dǎo)患者學(xué)會正確描述疼痛感和使用評估工具，患者及家屬了解鎮(zhèn)痛藥物的合理使用以及常見的不良反應(yīng)等，鼓勵患者對于疼痛的自我管理。王建意等［28］比較了126例患有癌性疼痛癥狀的患者，分為觀察組和對照組，分別采用自我管理教育和常規(guī)疼痛知識教育，干預(yù)2周后，觀察組顯著優(yōu)于對照組，說明對癌性疼痛患者進行疼痛自我管理教育，有利于提高其自我管理能力，有效提高患者生活質(zhì)量以及疼痛控制。同時，對于出院患者也要做好隨訪指導(dǎo)工作。石磊等［29］針對出院后的腫瘤患者，研究建立多學(xué)科隨訪管理體系，通過電話隨訪、短信咨詢、居家探訪等方式，幫助出院后患者以無痛生存為目標(biāo)，進行癌痛自我管理，提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

5 提高護理人員BTP的管理能力

5.1 運用護理干預(yù) 護理人員在對患者進行各項基本護理的同時,可以采取一定的護理干預(yù)措施，這對于患者疼痛的緩解以及BTP的降低有一定的促進作用。宋建銘等［30］比較了60例患有癌性疼痛癥狀的患者，分為兩組，其中觀察組采取一定的護理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組的VAS和PSQI評分均低于對照組，顯示有效的疼痛干預(yù)措施，能夠減輕患者疼痛，提高睡眠質(zhì)量。張昆等［31］探討創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房，對100例腫瘤患者采用《簡明疼痛評估量表》為工具，比較控制用藥后疼痛的強度、便秘和BTP發(fā)生的次數(shù)，結(jié)果顯示，運用規(guī)范化診療與護理措施后，可顯著減輕患者的疼痛感受，降低便秘和BTP的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。郭良梁等［32］提出了時間護理干預(yù)，強調(diào)了個體化給藥，以人為本的原則，合理分配護理時間，因時因病給予護理，顯著提升疼痛治療的療效，對于晚期腫瘤患者的應(yīng)用效果好，充分體現(xiàn)出以患者為中心、實施個性化的護理服務(wù)的效果。為患者創(chuàng)建舒適的就醫(yī)環(huán)境也有利于癌痛的緩解，胡珍等［33］提出了舒適護理的運用，將50例腫瘤患者隨機分為兩組，采取護理干預(yù)措施3個月后，比較兩組各項指標(biāo)，結(jié)果顯示，運用舒適護理能有效減輕患者的疼痛感，減少止痛藥物的使用量。

5.2 提升專業(yè)技能 目前，BTP仍然是困擾患者和醫(yī)護人員的難題。陳樂等［34］通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)在腫瘤科醫(yī)護人員BTP管理現(xiàn)狀中，知曉程度普遍較好，但在評估及處理疼痛管理及健康指導(dǎo)方面存在不足。RUST?EN 等［35］針對歐洲 12 個國家的 1241 名腫瘤科護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37%護理人員辨別BTP和基礎(chǔ)性疼痛存在困難。 WENGSTR?M 等［36］研究表明，有 52%的護士未接受過BTP管理的相關(guān)培訓(xùn)，約37%的護士在針對BTP患者進行健康宣教時信心不足?？档さ龋?7］通過對207名腫瘤內(nèi)科護士進行分組比較，對照組采用科室常規(guī)培訓(xùn)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取知-信-行教育模式，6個月后比較兩組護士癌痛知識與態(tài)度答對率，結(jié)果顯示，實行知-信-行教育模式，可以從知識、態(tài)度和行為方面普遍提高腫瘤科護士對于癌痛控制方面的能力，有助于護理人員提升業(yè)務(wù)水平，提高癌痛管理的質(zhì)量。

6 小結(jié)

目前，隨著腫瘤患者的增多，疼痛在臨床日益得到重視，在基礎(chǔ)疼痛控制的同時，如何減少BTP的發(fā)生，仍是一大難題。護理人員作為指導(dǎo)者和教育者，要提高自身對于癌痛知識的學(xué)習(xí)，特別是腫瘤?？谱o理人員更要針對性的進行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)癌痛的科學(xué)管理，探討運用多學(xué)科的綜合方法，幫助晚期腫瘤患者減少疼痛。但相關(guān)的疼痛護理評估體系和護理干預(yù)措施還有待護理專家的進一步完善，BTP的相關(guān)治療及護理需進一步研究。