顧玲俐，陸箴琦，張曉菊，李 靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤系，上海 200032）

化學(xué)藥物治療引起的惡心嘔吐是一種常見(jiàn)且令人畏懼的伴隨癥狀，被稱為化療相關(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV）。CINV被認(rèn)為是化療導(dǎo)致的兩個(gè)最令人痛苦的不良反應(yīng)［1］，也是很多腫瘤患者恐懼化療的重要原因之一。嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅會(huì)導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、酸堿失衡等［2］，還會(huì)降低患者對(duì)于下一周期化療的依從性，甚至導(dǎo)致患者拒絕進(jìn)一步化療，從而被迫中止有效的化療方案［3-4］。惡心嘔吐可以發(fā)生在化療后數(shù)分鐘，也可以發(fā)生在化療后幾天，不管是住院期間還是出院后，患者都有可能發(fā)生惡心嘔吐。因此，醫(yī)護(hù)人員需要為患者提供連續(xù)的癥狀管理途徑，通過(guò)癥狀管理避免加重惡心嘔吐，或及時(shí)給予患者正確的醫(yī)療干預(yù)。國(guó)內(nèi)外研究表明，移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用、醫(yī)護(hù)患共同參與的癥狀管理模式，使化療后癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使患者滿意［5-7］。本研究充分結(jié)合患者的反饋、護(hù)士及臨床醫(yī)師的建議后，構(gòu)建了化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患多維度管理模式，使患者的CINV得到有效的控制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 構(gòu)建基于CINV癥狀管理信息平臺(tái)的醫(yī)、護(hù)、患多維度管理模式

1.1 文獻(xiàn)查詢 本研究檢索了2017年3月1日之前公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。以“化療相關(guān)性惡心嘔吐”“化療并發(fā)癥”“智能手機(jī)”“信息化”為中文檢索詞，檢索了萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。以“chemotherapy-induced nausea and vomiting”“chemotherapy complications”“ mobile phone application”“informationize”為英文檢索詞，檢索了 Web of Science、PubMed、EMBASE。研究者通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選文獻(xiàn)，再閱讀全文文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終獲得24篇文獻(xiàn)。課題組成員根據(jù)癥狀管理模式、平臺(tái)建設(shè)方法等對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容逐一進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，初步擬定了CINV癥狀管理信息平臺(tái)的初步框架。

1.2 質(zhì)性訪談 于2017年5—7月，分別對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的患者10例、護(hù)士5名、醫(yī)師5名進(jìn)行30 min左右的半結(jié)構(gòu)式訪談，主要了解患者、護(hù)士、醫(yī)師對(duì)CINV癥狀管理信息平臺(tái)中患者手機(jī)端和醫(yī)護(hù)電腦端使用功能的需求。訪談提綱包括患者、護(hù)士、醫(yī)師3部分，①患者：請(qǐng)告訴我您對(duì)自己通過(guò)手機(jī)微信端參與化療相關(guān)性惡心嘔吐管理的看法？您可以參與到癥狀管理的具體哪些過(guò)程？出院后使用手機(jī)微信端，醫(yī)師和護(hù)士在醫(yī)院就知道您化療后惡心嘔吐的情況并給予您指導(dǎo)，您覺(jué)得是否比以前有安全感？您對(duì)手機(jī)微信端的界面有什么要求？②護(hù)士：請(qǐng)告訴我你對(duì)化療患者通過(guò)手機(jī)微信端參與CINV管理的看法？你覺(jué)得患者可以參與到癥狀管理的具體哪些過(guò)程？哪些患者自身的因素阻礙了其參與到自己的癥狀管理？您對(duì)CINV癥狀管理信息平臺(tái)醫(yī)護(hù)管理電腦端的界面有什么要求？③醫(yī)師：請(qǐng)告訴我你對(duì)化療患者通過(guò)手機(jī)微信端參與CINV管理的看法？你覺(jué)得患者可以參與到癥狀管理的具體哪些過(guò)程？你覺(jué)得該信息平臺(tái)對(duì)于改變醫(yī)療決策有意義嗎？哪些患者自身的因素阻礙了其參與到自己的癥狀管理？您對(duì)CINV癥狀管理信息平臺(tái)醫(yī)護(hù)管理電腦端的界面有什么要求？采用Colaizzi內(nèi)容分析法［8］分析整理訪談資料，整理出以下主題，①患者：希望能夠有途徑（如微信等）查閱到CINV預(yù)防（飲食、環(huán)境等）和治療的相關(guān)知識(shí)，出院后發(fā)生CINV后能夠咨詢到醫(yī)護(hù)人員；手機(jī)微信端的界面應(yīng)簡(jiǎn)潔、易操作。②護(hù)士：根據(jù)CINV不同程度應(yīng)給予患者護(hù)理和治療建議；患者參與CINV管理，能夠?qū)Σ煌潭鹊腃INV患者進(jìn)行分組管理，能夠查閱到患者癥狀的記錄，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可及時(shí)聯(lián)系；界面應(yīng)簡(jiǎn)潔、內(nèi)容完整。③醫(yī)師：能夠查閱到患者CINV的不同程度，形成連續(xù)性資料；對(duì)于患者新提交的癥狀應(yīng)設(shè)有提醒，便于醫(yī)師及時(shí)查看，避免患者癥狀加重而影響后續(xù)治療；界面應(yīng)簡(jiǎn)單，易于老年、文化程度低的患者操作。

1.3 專家小組會(huì)議 根據(jù)專家的權(quán)威性及代表性原則，確定專家入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床護(hù)理人員要求本科及以上學(xué)歷、從事化療相關(guān)護(hù)理工作10年及以上，護(hù)理管理者要求中級(jí)及以上職稱、從事化療護(hù)理管理工作5年及以上，化療醫(yī)學(xué)專家要求副高及以上職稱、從事化療臨床工作5年及以上，愿意支持本研究的專家。最終選擇化療相關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理臨床、護(hù)理管理專家10名（臨床醫(yī)師3名、臨床護(hù)士3名、護(hù)理管理者4名）及負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)癥狀管理信息平臺(tái)的工程師2名，組織召開(kāi)專家小組會(huì)議討論CINV癥狀管理信息平臺(tái)的內(nèi)容設(shè)置、信息平臺(tái)管理流程等，最終確定了基于CINV癥狀管理信息平臺(tái)的醫(yī)、護(hù)、患多維度管理模式。

2 基于CINV癥狀管理信息平臺(tái)的醫(yī)、護(hù)、患多維度管理模式

2.1 CINV癥狀管理信息平臺(tái)介紹 CINV癥狀管理信息平臺(tái)主要通過(guò)微信公眾號(hào)“復(fù)腫護(hù)理”來(lái)實(shí)施信息管理，要求患者通過(guò)登錄“復(fù)腫護(hù)理”患者端進(jìn)行主動(dòng)癥狀報(bào)告，醫(yī)護(hù)人員在“復(fù)腫護(hù)理”醫(yī)護(hù)端實(shí)時(shí)獲取患者癥狀信息并實(shí)施相關(guān)干預(yù)。

2.1.1患者端 患者端包括“化療助手”和“健康教育”兩個(gè)模塊。

2.1.1.1 “化療助手”模塊 “化療助手”共包括2個(gè)子模塊：個(gè)人中心及癥狀管理。①個(gè)人中心：包括患者治療地點(diǎn)、姓名、性別、年齡、PICC置管情況、聯(lián)系電話等個(gè)人信息，化療療程、化療開(kāi)始時(shí)間、化療結(jié)束時(shí)間、查閱已結(jié)束的化療療程等化療日志；患者搜索 “復(fù)腫護(hù)理”微信公眾號(hào)，關(guān)注后進(jìn)入“化療助手”模塊；首次進(jìn)入后必須先完善個(gè)人信息（其中姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話為必填項(xiàng)，其他為選填項(xiàng)）；然后在“個(gè)人中心”添加化療療程，首次化療的患者選擇第1療程，非首次化療的患者根據(jù)實(shí)際情況選擇化療療程，再選擇化療開(kāi)始和結(jié)束日期。②癥狀管理：患者在完成“個(gè)人中心”信息錄入后，可以在“癥狀管理”模塊對(duì)照自己目前的癥狀進(jìn)行惡心嘔吐癥狀評(píng)價(jià)；患者先對(duì)照癥狀的描述在相應(yīng)的選項(xiàng)前打鉤，如果自我評(píng)估不確定自己的嚴(yán)重程度，可參考癥狀說(shuō)明；點(diǎn)擊“提交記錄”后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)告知患者目前的惡心嘔吐分級(jí)以及相應(yīng)的護(hù)理建議；還可點(diǎn)擊“歷史報(bào)表”查看系統(tǒng)根據(jù)患者提交的癥狀生成的折線圖，當(dāng)療程間隔期較長(zhǎng)時(shí)，界面下方可左右滑動(dòng)查看；同時(shí)，界面也會(huì)顯示患者當(dāng)前的化療療程及當(dāng)天的日期。

2.1.1.2 “健康教育”模塊 “健康教育”模塊的內(nèi)容主要是基于一項(xiàng)化療相關(guān)性惡心嘔吐評(píng)估和管理的循證實(shí)踐項(xiàng)目［9］形成的，主要包括CINV對(duì)患者的影響、定義、發(fā)生機(jī)制、影響因素、化療藥物致吐性分級(jí)、分類(lèi)、治療原則、評(píng)估工具、非藥物防治措施、飲食要求、環(huán)境準(zhǔn)備等。護(hù)士將上述健康教育相關(guān)資料上傳至該模塊中，患者可根據(jù)需求進(jìn)行瀏覽查看。

2.1.2 醫(yī)護(hù)電腦端 醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)電腦端實(shí)時(shí)查看患者信息、掌握患者疾病動(dòng)態(tài)、采集數(shù)據(jù)資料。①查看患者資料：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)賬號(hào)、密碼登錄醫(yī)護(hù)電腦端界面，點(diǎn)擊菜單中的“用戶管理”可以查看患者資料，主要包括姓名、用戶名、注冊(cè)時(shí)間、最近提交癥狀的時(shí)間等基本信息，以及患者自我評(píng)價(jià)的癥狀情況；患者按照不同的主管醫(yī)師進(jìn)入相應(yīng)的組別，以便于醫(yī)師和護(hù)士查閱信息；沒(méi)有被查看過(guò)的癥狀記錄用紅色標(biāo)題展示，查看過(guò)以后恢復(fù)默認(rèn)的黑色標(biāo)題；患者本療程及化療間隙期內(nèi)提交的癥狀信息等都可以折線圖的形式呈現(xiàn)。②采集數(shù)據(jù)：醫(yī)護(hù)人員可以導(dǎo)出患者的個(gè)人信息、惡心嘔吐癥狀評(píng)價(jià)等數(shù)據(jù)，以供資料分析及后續(xù)研究使用。

2.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患多維度管理

2.2.1 患者參與CINV癥狀管理 患者在化療療程中應(yīng)持續(xù)記錄惡心嘔吐的情況。①住院期間：患者入院后，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在微信端登記個(gè)人信息，教會(huì)患者正確使用該平臺(tái)的方法；患者于化療第1日開(kāi)始應(yīng)每天記錄惡心嘔吐的情況，指導(dǎo)患者每晚睡前回顧前24 h的進(jìn)食量、進(jìn)食次數(shù)及惡心嘔吐情況，并在患者手機(jī)端進(jìn)行記錄。②出院后：患者按住院期間的要求，每日在手機(jī)端記錄惡心嘔吐的情況。

2.2.2 醫(yī)護(hù)參與CINV癥狀管理流程 ①病區(qū)責(zé)任護(hù)士：護(hù)士每日晨床旁交接班時(shí)，查閱患者前1日惡心嘔吐的情況，并根據(jù)不同的惡心嘔吐等級(jí)給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，或檢查患者自己采取的預(yù)防或減輕惡心嘔吐措施是否正確，并詢問(wèn)目前癥狀有無(wú)緩解；如果目前惡心或嘔吐分級(jí)還是3級(jí)及以上，護(hù)士應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位醫(yī)師。②延續(xù)護(hù)理專職護(hù)士：患者出院后，由病區(qū)的延續(xù)護(hù)理專職護(hù)士在每日8:00—10:00查閱患者前1日惡心嘔吐的情況；對(duì)于出現(xiàn)3級(jí)及以上惡心或嘔吐的患者，護(hù)士通過(guò)電話聯(lián)系該患者并了解癥狀緩解及就診情況，并將患者的惡心嘔吐情況及就診事宜告知該患者的主管醫(yī)師；如果發(fā)現(xiàn)患者前1日晚未提交惡心嘔吐癥狀信息，護(hù)士及時(shí)電話聯(lián)系患者了解原因，并提醒其補(bǔ)記錄；該專職護(hù)士同時(shí)負(fù)責(zé)更新微信公眾號(hào)中健康教育的相關(guān)知識(shí)。③主管醫(yī)師：主管醫(yī)師在電腦端查看負(fù)責(zé)組內(nèi)患者的惡心嘔吐信息，并接聽(tīng)護(hù)士關(guān)于在院和出院患者惡心嘔吐情況的匯報(bào)，如需要醫(yī)療處理，主管醫(yī)師將直接聯(lián)系患者；主管醫(yī)師在收治新入院患者時(shí)，需查看電腦端患者記錄的惡心嘔吐情況，在病程錄上做好相應(yīng)記錄。

3 結(jié)果

2017年10月—2018年4月，56例接受含有中度或高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物的腫瘤患者使用了CINV癥狀管理信息平臺(tái)進(jìn)行了惡心嘔吐癥狀的自我管理，醫(yī)護(hù)人員在電腦端進(jìn)行了患者的癥狀跟蹤和管理?；颊咴诘?~8次化療周期中，共提交惡心嘔吐癥狀283次，分別為0～2級(jí)，未出現(xiàn)3級(jí)及以上的惡心嘔吐。

4 討論

4.1 CINV癥狀管理信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患多維度管理 化療是治療惡性腫瘤的重要方法，惡心嘔吐是化療的主要不良反應(yīng)之一。有報(bào)道指出，惡心發(fā)生率約60%，嘔吐發(fā)生率約36%［10］。惡心嘔吐對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量和治療依從性，嚴(yán)重時(shí)不得不終止抗腫瘤治療［11］。因此，積極、合理地預(yù)防和處理化療相關(guān)性惡心嘔吐是化療順利進(jìn)行的重要保障。隨著化療前預(yù)防止吐藥物臨床應(yīng)用越來(lái)越規(guī)范，CINV得到了改善。但是，除了藥物之外，如何通過(guò)有效管理減輕惡心嘔吐的程度或者避免惡心嘔吐加重導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，提升患者自我管理能力并順利進(jìn)行下一療程的化療，是醫(yī)、護(hù)、患都關(guān)心的問(wèn)題。患者在住院期間，如果發(fā)生CINV，可以隨時(shí)尋求醫(yī)師、護(hù)士的幫助，但患者在出院后就不能得到醫(yī)師、護(hù)士的有效監(jiān)管。因此，患者迫切希望自己在出院后至下個(gè)化療療程前，如果出現(xiàn)惡心嘔吐，或隨之發(fā)生的食欲改變、味覺(jué)、嗅覺(jué)改變、乏力、電解質(zhì)紊亂等，能及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)的專業(yè)意見(jiàn)，以解決生理及心理的壓力。王磊等［12］對(duì)化療相關(guān)性惡心嘔吐管理手機(jī)應(yīng)用程序需求的調(diào)查顯示，惡性腫瘤化療患者對(duì)基于智能手機(jī)的CINV管理應(yīng)用程序總體需求程度較高，患者希望在化療間隙期仍能得到專業(yè)醫(yī)療人員的建議與指導(dǎo)。本次研究中，56例患者使用CINV癥狀管理信息平臺(tái)進(jìn)行了癥狀評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些患者進(jìn)行了跟蹤和管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、護(hù)、患共同參與CINV的院內(nèi)外管理。因此，構(gòu)建CINV癥狀管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患多維度管理模式，使患者成為化療后癥狀管理過(guò)程中最積極、最主動(dòng)的參與者，有助于CINV的管理。

4.2 CINV癥狀管理信息平臺(tái)具有較強(qiáng)的實(shí)用性 移動(dòng)健康技術(shù)在疾病預(yù)防、病情監(jiān)控、慢性病自我管理、提高治療依從性等方面具有較好的推動(dòng)作用［13-14］。隨著智能手機(jī)的普及和患者對(duì)智能手機(jī)的操作熟練程度，為醫(yī)療應(yīng)用程序的研發(fā)提供了基礎(chǔ)。移動(dòng)醫(yī)療信息化擺脫了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時(shí)間和空間上的限制，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)的潛能［15］。本研究以微信公眾號(hào)和電腦為媒介，為醫(yī)、護(hù)、患提供了一種實(shí)時(shí)、便捷、有效的溝通方式?；颊咄ㄟ^(guò)微信患者端每日記錄CINV癥狀信息，并且得到系統(tǒng)根據(jù)患者情況推送的健康教育知識(shí)和就診建議，使患者掌握如何自我進(jìn)行管理的方法；護(hù)士每日監(jiān)控患者CINV情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系患者，避免引起患者癥狀的加重，增強(qiáng)了患者的安全感；醫(yī)師能掌握患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐后就診治療及有無(wú)緩解情況，并能查閱患者CINV的連續(xù)性資料，較以往患者自行回憶癥狀得出的數(shù)據(jù)更客觀、真實(shí)。因此，基于CINV癥狀管理信息平臺(tái)的化療相關(guān)性惡心嘔吐多維度管理模式，有助于CINV的預(yù)防、癥狀監(jiān)控及干預(yù)。

5 小結(jié)

本研究構(gòu)建了化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理信息平臺(tái)，該平臺(tái)具有較強(qiáng)的實(shí)用性，使醫(yī)護(hù)人員與患者的信息交流及時(shí)、順暢，滿足了患者的疾病監(jiān)管需求，方便了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者癥狀的管理。借助該癥狀管理平臺(tái)，使醫(yī)院與家庭之間有了更好的銜接，使患者在整個(gè)化療過(guò)程中體驗(yàn)到完整而細(xì)致的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［16］。今后研究將進(jìn)一步完善、拓展CINV癥狀管理信息平臺(tái)的功能，并進(jìn)一步驗(yàn)證該平臺(tái)使用后對(duì)患者CINV管理的確切效果，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者化療后癥狀的管理更加全面。