曹玉楠,林麗娟,張延麗

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科;*通訊作者,E-mail:zhangyanli1960@163.com)

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)心肌組織嚴(yán)重缺血缺氧而致部分心肌急性壞死。妊娠合并急性心肌梗死(pregnancy-associated myocardial infarction,PAMI)發(fā)病率低,圍產(chǎn)期病死率達(dá)7%[1],可導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒不良結(jié)局,及時(shí)的臨床診治十分關(guān)鍵。我院近期收治1例PAMI患者,急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后繼續(xù)妊娠至孕8+月后行剖宮產(chǎn)術(shù)成功分娩,現(xiàn)報(bào)道如下,以期為該類患者診治總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)道

患者42歲,G1P0,2018年2月14日因“停經(jīng)4+月,間斷胸痛、胸憋6 d,加重1 d”就診于我院急診,患者既往吸煙10年,戒煙8月,查體:雙肺呼吸音粗,可聞及明顯濕啰音,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,雙下肢凹陷性水腫,行心電圖檢查示:竇性心動(dòng)過速,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移>0.1 mV,T波低平,肌鈣蛋白:0.71 μg/L(參考值0-0.03 μg/L),考慮急性心肌梗死不除外,復(fù)查心電圖示V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV,完善檢查期間患者突發(fā)室顫、阿斯綜合征,立即行電除顫,后恢復(fù)竇性心律。向患者及家屬充分告知病情,其表示積極配合,遂行急診冠脈造影及PCI術(shù),術(shù)中見:左冠狀動(dòng)脈主干(LM)未見明顯異常;左前降支(LAD)近段以遠(yuǎn)完全閉塞;左回旋支(LCX)近段不規(guī)則;右冠狀動(dòng)脈(RCA)近中段不規(guī)則;開通LAD閉塞部位,于LAD病變嚴(yán)重處植入支架一枚。術(shù)后以“冠狀動(dòng)脈性心臟病、急性前壁心肌梗死、KillipⅢ級(jí);宮內(nèi)妊16+周,G1P0”收入院,完善化驗(yàn)提示血脂偏高,因患者妊娠暫未予以降脂治療,囑其定期復(fù)查。予抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌、改善心功能治療,病情好轉(zhuǎn)后出院。院外規(guī)律口服阿司匹林腸溶片(100 mg/次,1次/d)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/次,1次/d),定期心內(nèi)科隨診,產(chǎn)科門診規(guī)律產(chǎn)檢,行無創(chuàng)DNA、四維排畸B超、OGTT試驗(yàn)均未見明顯異常。孕30+周患者出現(xiàn)胸憋、氣緊,夜間陣發(fā)性呼吸困難,伴雙下肢明顯水腫,考慮患者心功能衰竭收住院,予利尿、降低心肌耗氧擴(kuò)冠、降低心臟前后負(fù)荷、營養(yǎng)心肌治療1周,無明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)多科室會(huì)診后決定終止妊娠。術(shù)前完成地塞米松促胎肺成熟,考慮抗血小板聚集藥物對(duì)手術(shù)影響,術(shù)前1周停用硫酸氫氯吡格雷片,繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片(100 mg/次,1次/d),于2018年6月11日在全麻下行剖宮術(shù),娩出一新生兒,外觀發(fā)育正常,體質(zhì)量1 660 g,Apgar評(píng)分1 min評(píng)10分,轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊呤中g(shù)順利,術(shù)中給予縮宮素10 IU宮體注射,卡貝縮宮素100 μg入小壺靜脈點(diǎn)滴促進(jìn)子宮收縮,術(shù)中出血約300 ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,術(shù)后復(fù)查凝血功能正常,術(shù)后第2日繼續(xù)予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片同前治療,術(shù)后第5日轉(zhuǎn)入普通病房,術(shù)后第10天出院?；颊弋a(chǎn)后42 d復(fù)查,產(chǎn)后恢復(fù)良好,新生兒發(fā)育良好,未見明顯異常。術(shù)后6月隨訪患者一般情況好,仍繼續(xù)口服抗凝藥物。

2 討論

2017年國外一項(xiàng)Meta分析顯示妊娠人群中PAMI發(fā)病率為3.34/10萬,孕產(chǎn)婦死亡率為0.20/10萬,病死率為5.03%[2]。ST段抬高型心肌梗死42.4%,非ST段抬高型心肌梗死57.6%[3],兩者病死率無明顯差異。前壁心肌梗死比下壁或心內(nèi)膜下心肌梗死更常見[4]。隨著高齡產(chǎn)婦數(shù)量增長,近年來PAMI的患病率較前有所增加,但死亡率由11%降至5.1%,與早期侵入性檢查,以及產(chǎn)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合診治進(jìn)展有關(guān)[5]。高齡產(chǎn)婦、吸煙史、濫用可卡因、高血壓、血脂異常、糖尿病、既往冠心病史、房顫病史、貧血是PAMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],此外血栓形成、合并心磷脂抗體綜合征、輸血、產(chǎn)后感染也會(huì)增加PAMI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。妊娠人群PAMI的發(fā)病率較正常人升高3-4倍[7]。本例患者合并高齡、吸煙史、血脂異常,是PAMI發(fā)病高危人群。

PAMI的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖缺血表現(xiàn),以及心肌酶譜改變,其中肌鈣蛋白(TnI/T)是較為敏感的指標(biāo),且不受妊娠影響[8],胸痛是考慮PAMI的重要表現(xiàn)[9]。但要注意到妊娠時(shí)特殊的生理改變:①正常孕婦可有活動(dòng)后胸悶、氣促、暈厥等表現(xiàn);②正常孕婦心電圖可有ST段壓低、T波倒置、心電軸左偏約15°的表現(xiàn)[10];③心肌受損釋放敏感和特異性指標(biāo)心肌肌鈣蛋白I和T,但高血壓、心肌炎、肺栓塞等也可導(dǎo)致其升高。本例患者臨床癥狀較為典型,入院后心電圖及肌鈣蛋白的改變均符合心肌梗死的表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈造影是診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn),因放射及造影劑對(duì)胎兒可能產(chǎn)生影響,故應(yīng)嚴(yán)格把握指征。2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)在關(guān)于妊娠期心血管病管理指南中指出一般的冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)胎兒受到放射當(dāng)量約為1.5 mGy,PCI術(shù)中約為3 mGy,術(shù)前應(yīng)充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)與收益,盡可能使胎兒受到輻射暴露量小于<50 mGy,小于此劑量胎兒發(fā)生先天畸形、生長受限、智力障礙或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加[11]。目前尚缺乏在冠狀動(dòng)脈造影中進(jìn)入胎兒循環(huán)的游離碘量或?qū)е绿簜λ璧谋┞稌r(shí)間的評(píng)估,但亦未見造影劑致畸的報(bào)告。行冠脈造影時(shí)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行、盡量使用超聲導(dǎo)視、避免腹部直接輻射,以減少胎兒輻射暴露劑量[11]。本例患者與家屬充分溝通后行冠狀動(dòng)脈造影并置入支架,新生兒出生后未發(fā)現(xiàn)明顯異常,行先天性疾病篩查未見明顯異常。

PAMI患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù),給予吸氧及充分鎮(zhèn)痛治療。病情穩(wěn)定低?；颊哂杷幬镏委?抗血小板聚集、抗凝、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)冠。妊娠期藥物治療時(shí)要注意不良反應(yīng),禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及他汀類藥物。建議對(duì)于持續(xù)心痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高?；颊弑M早行PCI治療。僅在合并PCI術(shù)禁忌時(shí)行溶栓治療,因溶栓治療增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

置入支架包括藥物洗脫支架、金屬支架,金屬支架術(shù)后需6個(gè)月雙抗治療,藥物洗脫支架需要至少12個(gè)月雙抗治療。妊娠期間為避免分娩時(shí)中斷雙抗治療而增加血栓風(fēng)險(xiǎn),一般選用金屬支架。妊娠期應(yīng)用小劑量阿司匹林是安全的,氯吡格雷對(duì)妊娠的影響尚缺乏明確證據(jù)。ESC指南中推薦必要時(shí)可使用氯吡格雷,新型抗血小板藥物在妊娠期使用信息更少,因此不推薦使用[11]。Ismail等[5]建議雙抗治療不足6個(gè)月分娩者,產(chǎn)后24 h盡快恢復(fù)使用氯吡格雷,超過6個(gè)月,可暫不使用氯吡格雷,減少出血風(fēng)險(xiǎn)。雙抗治療的患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí),在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉前5-7 d停用氯吡格雷,單獨(dú)接受阿司匹林治療的患者可安全地進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉,應(yīng)用低分子肝素治療的患者血在術(shù)前24 h停用[13]。該患者術(shù)前7 d停用氯吡格雷,持續(xù)應(yīng)用阿司匹林,術(shù)中出血不多,術(shù)后第2天恢復(fù)雙抗治療,圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能未見明顯異常,證實(shí)本例患者雙抗治療方案是安全有效的,國內(nèi)亦有類似報(bào)道[14]。

PAMI患者終止妊娠時(shí)機(jī)無明確規(guī)定,需要產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、麻醉科等多科室評(píng)估后決定。分娩方式首選陰道分娩,過程中需密切監(jiān)測,適當(dāng)予人工助產(chǎn),縮短產(chǎn)程,充分鎮(zhèn)痛?？诜鼓幬镎?、急性頑固性心衰、合并產(chǎn)科適應(yīng)證者應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[12]。手術(shù)麻醉包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉對(duì)血壓影響小,術(shù)后恢復(fù)快[15];全麻麻醉效果確切,可保證充分氧供,便于氣道、循環(huán)管理[16]。終止妊娠后由于大量組織液回流,產(chǎn)后3 d尤其是產(chǎn)后24 h,是心衰高危期,需密切監(jiān)測。本例患者因并發(fā)心功能衰竭,經(jīng)積極治療后無明顯改善,于孕33+周完成促胎肺成熟后行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,術(shù)中予全麻達(dá)到充分麻醉效果,術(shù)后于重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)護(hù)。

高齡產(chǎn)婦需加強(qiáng)管理,重視其可能多種并發(fā)癥。PAMI高危人群應(yīng)在孕前充分評(píng)估心功能,孕期需產(chǎn)科、心血管內(nèi)科聯(lián)合管理。妊娠患者一旦高度懷疑PAMI,與患者及家屬充分溝通后,可盡早行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù),不應(yīng)因術(shù)中輻射暴露及術(shù)后雙抗治療增加的風(fēng)險(xiǎn)延遲治療。