李云華 王志祥 陳喬林

【摘?要】?文章總結(jié)陳喬林主任醫(yī)師治療外感熱病的臨證經(jīng)驗(yàn)。陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為外感熱病的基本病理機(jī)制實(shí)指陽郁為病，治療重點(diǎn)是透邪外達(dá)和泄越其熱，“加味葛根芩連湯”是其治療外感熱病的常用經(jīng)驗(yàn)方，文章舉驗(yàn)案一則以明其運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】?外感熱病;加味葛根芩連湯;陳喬林

【中圖分類號】R249.21.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號】1007-8517（2019）23-0067-02

外感熱病是因感受六淫邪毒或疫癘之氣，正邪交爭，以發(fā)熱為主的一類病證。陳喬林主任醫(yī)師為云南省名中醫(yī)，全國第二、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事急診醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，治療外感熱病經(jīng)驗(yàn)豐富。文章介紹陳喬林主任醫(yī)師對外感熱病的認(rèn)識及其驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”的臨床運(yùn)用。

1?病因病機(jī)

陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為，外感熱病的基本病理機(jī)制是陽郁為病?！端貑枴嵴摗酚性疲骸敖穹驘岵≌撸詡愐?。[1]”張志聰注釋：“凡外淫之邪，始傷表陽，皆得陽氣以化熱，故曰：凡熱病者，皆傷于寒之類也。[2]”張氏將“寒”釋為多種外邪，皆得陽氣以化熱。這也正如王冰所注：“寒毒藏于肌膚，陽氣不得散發(fā)而怫結(jié)，故傷寒者反為病熱”?[3]，并解析說：“寒氣外凝，陽氣內(nèi)郁，腠理緊致，元府閉封，致則氣不通，封則濕氣內(nèi)結(jié)，中外相薄，寒盛內(nèi)生，故人之傷于寒，轉(zhuǎn)而為熱，汗之則愈，則外凝內(nèi)郁之理可知。[3]”韓祗和尤其注重陽氣郁結(jié)，其云：“夫傷寒之病，醫(yī)者多不審察病之本源，但只云病傷寒，即不知其始陽氣郁結(jié)而后成熱病矣……傷寒之病，本于內(nèi)伏之陽為患也。[4]”劉河間贊同外凝內(nèi)郁的觀點(diǎn)，其總結(jié)說：“寒主閉藏而腠理閉密，陽氣怫郁不能通暢，怫然而作，故身燥熱而無汗”?[5]，“非謂伏其寒氣而變?yōu)闊嵋病盵5]。感受六淫邪毒或疫癘之氣，邪正激爭對峙交困，正氣欲拒邪外出而未能，這種態(tài)勢可以一個“郁”字來概括，相爭于表為表郁，相爭于里為里郁，表里俱相爭為表里皆郁。

2?臨證經(jīng)驗(yàn)

陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為，治療外感熱病，針對“郁”這一病證發(fā)展轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，最重要的治療方法就是透邪外達(dá)和泄越其熱，以達(dá)到順正祛邪、激濁揚(yáng)清、破郁為通的目的。

加味葛根芩連湯是陳喬林主任醫(yī)師治療外感熱病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一。方藥組成：葛根30g，黃芩12g，黃連12g，炙甘草10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，大黃10g，瓜蔞殼10g，瓜蔞仁10g，法半夏?10g，膽南星10g，生姜汁一匙。該方主治外感熱病，表里俱郁，臨床癥見壯熱，有汗或無汗，咳喘痰阻，口氣臭穢，腹脹便結(jié)或下利臭糞，舌尖邊紅或舌紅，苔白或黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。其方以葛根芩連湯為主體，重用葛根解陽明肌熱，黃芩、黃連清肅陽明里熱，配以蟬蛻、僵蠶、大黃，寓升清逐穢之意。用于穢濁重者，口臭難聞，便結(jié)，昏沉，用瓜蔞、法夏、膽南星合黃芩、黃連成小陷胸湯，去胸膈痰熱，喘咳痰漉。姜汁安胃降逆。熱盛動風(fēng)者，加龍膽草、地龍、鉤藤。

陳喬林主任醫(yī)師指出：“葛根芩連湯”出自《傷寒論》：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連甘草湯主之。[6]”因誤下而變生利遂不止，當(dāng)為協(xié)熱下利，脈促只是邪陷，邪正互爭，尚未釀成完全里陷，氣亂還出于上所致。這是仲景救治誤治的醫(yī)案，表證誤下，外邪入里化熱，下迫上蒸，被稱為陽明表里熱病。此處之“表未解”，不是說尚存在桂枝湯證，而是說陽明經(jīng)病之陽明表證（表象），而里熱證，指的是陽明胃府熱證。陸九芝是這樣理解的：“……太陽之表病，因下而變?yōu)殛柮髦餆嵋?。而脈促喘汗則尚能為陽明表證，故凡陽明表證當(dāng)以此方為主方，不必因乎誤下，亦不必有下利證，但見脈促喘汗即可用此方耳?！备鸶诒痉街惺墙怅柮骷幔皇侨缤?、桂之解表，其與芩、連為伍則作用于陽明，與麻、桂為伍則作用于太陽。它與《傷寒論》所云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”[6]恰成對照，葛根湯之下利為風(fēng)寒兼犯腸胃，糞不臭穢。《世補(bǔ)齋醫(yī)術(shù)》陸九芝提出“病之始自陽明者為溫，即始自太陽而已入陽明亦為溫”[7]，“質(zhì)而言之，溫病者，陽明也。[7]”所以陳喬林主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”是由葛根芩連湯加味而得。

3?驗(yàn)案舉隅

患者馬某某，男，2歲2月。2017年12月29日初診。主訴：高熱1天，驚厥1次?，F(xiàn)病史：患兒于2017年12月28日晚受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，手腳涼，孩子自訴有害怕的感覺，易驚，無鼻塞流涕，無咳嗽咯痰，無腹痛腹脹，大便白天已解，色黃，成形軟便，小便正常，給予中藥湯劑口服（蟬蛻10g，麻黃10g，葛根18g，炒黃芩15g，白芍10g，生石膏25g，銀花15g，連翹15g，浙貝母10g，生甘草15g，檳榔10g）并間斷（體溫達(dá)39℃時）按藥物說明給予布洛芬混懸液口服及物理降溫，體溫可稍降，但不能降到正常，整晚體溫波動在38～39℃之間。29日早晨仍有發(fā)熱，體溫在38～39℃之間，于09∶00左右孩子發(fā)生驚厥，持續(xù)約20余秒，發(fā)作停止后其母立即給予“地西泮2.5mg”口服，急送醫(yī)院，給予“苯巴比妥55mg”（5mg/kg，11kg）肌肉注射，并給予“安宮牛黃丸”1/4丸水研灌服，經(jīng)治療后孩子退燒，遂帶孩子回家繼續(xù)口服以上中藥湯劑。到下午14∶00左右，患兒再次發(fā)熱，體溫逐漸升高，16∶00左右體溫?39?℃，再次帶孩子到醫(yī)院查血常規(guī)，提示：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，超敏C反應(yīng)蛋白正常，淀粉樣蛋白升高。于18∶00請陳喬林主任醫(yī)師診治，患兒癥見發(fā)熱，體溫?39?℃，胸腹熱，手腳涼，無汗出，孩子自覺害怕的感覺較昨天明顯減輕，偶爾會感覺害怕，無鼻塞流涕，無咳嗽咯痰，無腹痛腹脹，精神差，由家長抱著，時醒時睡，時有哭鬧，飲食差，進(jìn)食少量白米粥，不會主動要水喝，大便未解，小便正常。既往史：有復(fù)雜性高熱驚厥病史，足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，按計劃免疫接種。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。體格檢查：體溫?39?℃，精神差，由家長抱著，時醒時睡，時有哭鬧，咽充血明顯，扁桃體Ⅲ度腫大，無膿性分泌物，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率134次/min，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，按壓時患兒無抵抗或特殊表現(xiàn)。觸診胸腹熱，手腳涼，無汗出，舌尖稍紅，苔根稍白膩，指紋紫，剛達(dá)風(fēng)關(guān)。輔助檢查：詳見現(xiàn)病史。西醫(yī)診斷：熱性驚厥;中醫(yī)診斷：外感高熱并急驚風(fēng)（表里俱郁，熱盛動風(fēng)，痰熱互結(jié)。）治法：清熱止痙，化痰祛風(fēng)，辛涼解表;處方：加味葛根芩連湯加減：蟬蛻10g，僵蠶10g，葛根15g，焦梔子8g，淡豆豉10g，炒黃芩12g，炒黃連6g，天竺黃6g，瓜蔞仁6g，膽南星6g，生大黃6g（中藥湯液泡5?min），蜂蜜少許，黃酒3～5滴。1劑。囑不再使用“安宮牛黃丸”，改用“紫雪丹”。（但當(dāng)晚沒有買到“紫雪丹”，故未能服用）。上方水煎，首煎，當(dāng)晚灌服2次，每次約20～30mL。服藥后熱退身涼，未再發(fā)熱。

12月30日復(fù)診，患兒未再發(fā)熱，手腳仍涼，不再自覺害怕，開始咳嗽，咳嗽頻繁，干咳無痰，無鼻塞流涕，精神好轉(zhuǎn)，飲食有所增加，進(jìn)食白米粥量增加，大便已解，溏，色褐，臭，小便正常。舌尖稍紅，苔根稍白膩，指紋紫，剛達(dá)風(fēng)關(guān)。方藥：射干8g，生麻黃5g，蟬蛻8g，桑白皮8g，瓜蔞皮6g，前胡8g，膽南星6g，化橘紅8g，銀花10g，連翹10g，蘆根20g，生甘草10g。1劑。

12月31日復(fù)診，患兒咳嗽明顯減輕，仍干咳無痰，無發(fā)熱，無汗出，無鼻塞流涕，手足開始微溫，精神明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量基本恢復(fù)平素水平，大便溏，臭，小便正常。方藥：上方麻黃減為3g，加刺蒺藜5g。2劑。服藥后痊愈。

4?小結(jié)

該案為外感高熱并急驚風(fēng)，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不堅，在氣候突變，寒暖失調(diào)時，六淫或疫癘之氣，從口鼻或皮毛而入，使肺氣郁閉，腠理郁滯，陽氣不得宣泄，積陽生熱，熱極生風(fēng)而發(fā)病。又因熱邪煎津生痰，致使痰熱互結(jié)，使病更甚。病機(jī)正如上文所述感受外邪，邪正激爭對峙交困，表里俱相爭，致表里皆郁，郁而化熱，熱盛動風(fēng)。治療的重點(diǎn)在透邪外達(dá)和泄越其熱。選用陳喬林主任醫(yī)師驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”加入梔豉湯、大黃，尚有仲景小陷胸之義和楊栗山升降散之義在內(nèi)，療效較好。

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（收稿日期：2019-09-18?編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作（國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2017〕29號），國家中醫(yī)藥管理局陳喬林全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)人教[2013]47）。

作者簡介：李云華（1976-），女，漢族，碩士，副教授，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科急癥。E-mail：550122983@qq.com

指導(dǎo)老師：陳喬林（1937-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橥飧袩岵?、呼吸系疾病、?nèi)科急癥和老年病。E-mail：liyunhua2012@126.com

通信作者：