李鑫淼 劉世月 吳凱峰

[摘要] 使用嚴(yán)重程度評分對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）進(jìn)行分期已經(jīng)成為醫(yī)生治療該種疾病的必要方法。雖然已有幾種成人社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評分系統(tǒng)，但可用于兒童的很少。最近在低收入、中等收入和高收入國家都建立了評估兒童肺炎的評分系統(tǒng)，系統(tǒng)中包含適合評估兒童情況的因素。盡管在目前研究看，所制定的評分系統(tǒng)有良好的區(qū)別能力，但由于患者的特征、所在當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)、社會條件的不同使其不能互相適用。在我國兒童重癥肺炎的研究中，PEWS評分被廣為應(yīng)用，但PEWS并非為針對兒童CAP病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)。因此未來需要應(yīng)用更多的前瞻性研究，來制定更符合各個地區(qū)情況的兒童CAP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎;兒童;評分系統(tǒng);病死率

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0196-03

[Abstract] Objective The use of severity scores to stage community acquired pneumonia （CAP） has become a necessity for doctors to treat this disease. Although there are several adult community-acquired pneumonia prognostic scoring systems， the availability of children is small. A scoring system for assessing childhood pneumonia has recently been established in low-income， middle-income and high-income countries， and the system includes factors that are appropriate for assessing the situation of children. Although the current scoring system has a good distinguishing ability in the current study， it cannot be applied to each other due to the characteristics of the patient， the local epidemiology， and social conditions. In the study of children with severe pneumonia in China， the PEWS score is widely used， but PEWS is not a scoring system for the severity of CAP in children. Therefore， more forward-looking research is needed in the future to develop a child CAP severity scoring system that is more in line with each region.

[Key words] Community acquired pneumonia; Child; Grading system; Mortality rate

呼吸道感染是兒科患者死亡的主要原因之一[1]。據(jù)估計(jì)，5 歲以下兒童每年發(fā)生的 600 萬例死亡中有 100 萬例是由呼吸道感染引起的[2]。其中 75 例以上是由重癥肺炎引起的，且2/3 發(fā)生在嬰兒。大約 96%的肺炎發(fā)作和 99%的肺炎死亡發(fā)生在中低收入國家 。肺炎是一種危及下呼吸道的急性呼吸系統(tǒng)疾病，可影響肺葉或肺間質(zhì)，在胸片上轉(zhuǎn)化為實(shí)變。該文就社區(qū)獲得性肺炎 （CAP） 進(jìn)行討論。如果肺炎發(fā)生在最近 14 d內(nèi)未住院的患者中，則認(rèn)為是社區(qū)獲得性肺炎。CAP 可由細(xì)菌、病毒或寄生蟲感染引起。在某些情況下，非感染性病原體可引起相似的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)嚴(yán)重的肺炎病例是由細(xì)菌引起的，其中最重要的是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。據(jù)估計(jì)，10%～60% 的小兒肺炎病例需要住院治療，甚至在某些情況下，需要于重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU） 進(jìn)行治療 。報(bào)道如下。

1? 全球肺炎負(fù)擔(dān)

據(jù)估計(jì)，在全球每年發(fā)生的 1.56 億例肺炎病例中，其中7%～13%需要住院治療。在 2015 年，WHO 估計(jì)全球所有年齡兒童死亡病例中有920 136例 為CAP所致， 5 歲以下兒童占16%[2]。在發(fā)達(dá)國家，如美國，肺炎是最常見的導(dǎo)致兒童嚴(yán)重感染的疾病，占所有兒科急診科就診的 1%～4%。發(fā)達(dá)國家<5 歲兒童的年肺炎發(fā)病率為 34～40/1 000 兒童/年，其中5 歲以下兒童發(fā)病率最高。盡管發(fā)病率較高，但發(fā)達(dá)國家健康兒童的 CAP 死亡率非常低 。但在低收入國家中觀察到不同的情況，在拉丁美洲和加勒比地區(qū)，每年有 80 000 多名 5 歲以下兒童死于繼發(fā)下呼吸道感染，與發(fā)達(dá)國家相比，發(fā)病率處于中等水平[3]。根據(jù)我國《衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》所發(fā)布的中國家庭訪問調(diào)查顯示，估計(jì)中國2周的CAP患病率為11/1 000。另外，2011年西太平洋地區(qū)5歲以下兒童的肺炎發(fā)病率為0.11人次/年，有61 900名兒童死于肺炎，而中國是西太平洋地區(qū)中兒童肺炎發(fā)病最多的國家之一[4]，屬于兒童肺炎負(fù)擔(dān)國家。5歲以下兒童肺炎發(fā)病率為0.22人次/人年，住院發(fā)病率為0.78%～1.40%，兒童住院病例的人均費(fèi)用達(dá)5 722元[5]。

2? 肺炎嚴(yán)重程度分期

現(xiàn)在已經(jīng)有人提出使用嚴(yán)重程度評分對肺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行分期，以便評估患者是否需要住院治療。然而，關(guān)于這一主題的大部分信息來自成人肺炎的研究[7]，顯示了適用于成人 CAP 人群的評分系統(tǒng)的主要組成部分，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、體格檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。這些工具都有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，且已經(jīng)被廣泛研究和驗(yàn)證。PSI 和 CURB-65（及其改良型 ADROP）系統(tǒng)用于預(yù)測 CAP 死亡率，美國胸科協(xié)會還建立了用以確定患者嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。存在一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)（有創(chuàng)機(jī)械通氣或感染性休克，需要使用血管加壓藥）或存在3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)表明需要在重癥監(jiān)護(hù)室治療。次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸速率 ≥30 次/min;PaO2/FiO2≤250;多葉浸潤;定向障礙;尿毒癥（BUN 水平≥20 mg/dL）;白細(xì)胞減少（WBC 計(jì)數(shù)< 4000 個細(xì)胞/mm3）;血小板減少（血小板計(jì)數(shù)< 100 000 個細(xì)胞/mm3）;體溫過低（核心溫度，< 36℃）;低血壓，需要積極液體復(fù)蘇等。研究表明，IDSAATS 標(biāo)準(zhǔn)在識別需要機(jī)械通氣、血管加壓藥支持或入住 ICU? 的患者方面優(yōu)于其他標(biāo)準(zhǔn)（如 CURB-65）。但在兒童中，信息卻較為有限。因CAP 患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、喘息、頭痛、腹痛、胸痛等一系列癥狀和體征。CAP 的嚴(yán)重程度從輕度到重度不等。臨床嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素的全面評估對于識別需要住院或 ICU 水平護(hù)理的患兒至關(guān)重要。嬰兒嚴(yán)重疾病的特征包括呼吸急促、呼吸頻率增加（年齡 0 歲～2個月>60次/min、12月～2歲>50次/min、1～5 歲 > 40次/min、5 歲及以上 > 20次/min）、呼吸困難、三凹征、呼嚕聲、鼻翼張開、呼吸暫停、精神狀態(tài)改變和血氧飽和度 < 92%（脈搏血氧測量）。

兒科感染性疾病美國疾病學(xué)會和傳染病學(xué)會建議，在以下情況下，應(yīng)將兒童送入ICU治療。包括需要通過非永久性人工氣道（例如氣管插管）進(jìn)行有創(chuàng)通氣或無創(chuàng)正壓通氣;即將發(fā)生呼吸衰竭、持續(xù)心動過速、血壓較低或需要灌注藥物維持血壓;吸氧 50 mL 時(shí)血脈氧飽和度< 92% 或兒童精神狀態(tài)改變。與成人的現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)不同，能夠用于確定兒童肺炎嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)很少，它們主要來自不發(fā)達(dá)國家的研究。由于制定評分系統(tǒng)的國家的人口特征（通常合并癥的頻率與發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家觀察到的不同），這些評分幾乎不適用于發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家。在南非、肯尼亞和馬拉維的兒童嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)分別為RISC和mRISC。RISC 評分（見表1）使用簡單的臨床變量，代表了兒童呼吸系統(tǒng)疾病已知風(fēng)險(xiǎn)因素，包括低氧血癥、胸部內(nèi)收、拒絕進(jìn)食、營養(yǎng)不良、年齡和 HIV 疾病因素分期，以區(qū)分下呼吸道感染 （LRTI） 死亡風(fēng)險(xiǎn)不同的幼兒。兒童 RISC 得分， HIV 感染兒童最高 7 分，非感染兒童最高 6 分。相關(guān)研究在肯尼亞西部的一家醫(yī)院，對 5366 名 5 歲以下因呼吸道疾病住院的兒童進(jìn)行了 mRISC 評分系統(tǒng)評估，并得出死亡率的陽性預(yù)測值隨著mRISC評分的增加而增加。因此，mRISC評分（見表2）系統(tǒng)能夠識別肯尼亞呼吸道疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的兒童。最近，周麗[8]等人對于上海市15041例兒童肺炎患者的研究，是依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。朱紅霞[9]在對兒童重癥肺炎的臨床特征與診斷治療中參考了《兒科學(xué)》第8版和2007年中華醫(yī)學(xué)會的兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。謝幼苗等[10]在對小兒重癥肺炎的研究中應(yīng)用的是PEWS評分。蒲開彬等[11]人在對兒童重癥肺炎研究中參考英國胸科學(xué)會（BTS，British Thoricac Society）提出的標(biāo)準(zhǔn)。付紅敏等人[12]參照的是中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2013年制定的標(biāo)準(zhǔn)。

在該評分系統(tǒng)中，評分的增加與死亡概率的增加直接相關(guān)。

近期相關(guān)學(xué)者[6]制定了一個估計(jì)死亡率的預(yù)后量表為改良 PIRO 量表，適用于CAP患兒。并且在一項(xiàng)包含有862例患者的研究中，證實(shí)了改良 PIRO 量表的評分系統(tǒng)可以預(yù)測CAP的住院兒童的病死率，并且可能成為選擇患者是否入住ICU和在臨床試驗(yàn)中的可靠工具。

3? 小結(jié)

使用嚴(yán)重程度評分對CAP患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分能夠有效地預(yù)估患者病情的嚴(yán)重性，可以對患者的早期治療起到指導(dǎo)作用。但由于患者的特征、所在當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)、社會條件的不同使其不能互相適用。因此未來需要應(yīng)用更多的前瞻性研究，來制定更符合各個地區(qū)情況的兒童CAP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)。

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[2]? Liu L， Oza S， Hogan D， et al. Global， regional， and national causes of under-5 mortality in 2000-15： an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals[J]. Lancet， 2016（388）：3017–35.

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[11]? 蒲開彬，黃英.重慶地區(qū)兒童重癥肺炎病原學(xué)回顧性分析[J].臨床兒科雜志，2016，34（4）：264-267.

[12]? 付紅敏，聶文莎.兒童重癥肺炎的早期識別[J].中國實(shí)用兒科雜志，2018，33（9）：691-695.

（收稿日期：2019-09-06）