張曉靜，涂 會*，林 英，章海林

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402160）

臨床實習(xí)是實踐教學(xué)的重要組成部分，是理論與實踐緊密結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，而實習(xí)教學(xué)活動的開展是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。為此，婦產(chǎn)科學(xué)教研室嘗試開展了互動式病例討論模式，是一種基于問題的啟發(fā)式教學(xué)模式，在教學(xué)過程中始終體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的原則,充分調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性和創(chuàng)造性[1]。

1 討論前準(zhǔn)備

1.1 病例的選擇

選擇典型的、危重或疑難、死亡的在院病例，案例的選擇應(yīng)有助于本科生、住培醫(yī)師、研究生掌握婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)理論、基本技能和基本知識為原則。

1.2 老師的準(zhǔn)備

①病例討論應(yīng)事先作好備課；收集準(zhǔn)備資料（包括病史、病程錄、查體、輔助檢查等資料）；②安排學(xué)生事先分工準(zhǔn)備，查閱教材和參考書；③印發(fā)病例摘要、提綱在討論中積極主動地發(fā)表意見。

1.3 學(xué)生的準(zhǔn)備

①熟悉病史、體征、輔助檢查結(jié)果及意義、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案的選擇；②根據(jù)老師的安排，結(jié)合本病例查閱資料，理出需要討論的問題，特別是沒弄明白需要解決的診斷、治療難點問題，同時所有的問題需要列出來匯總；③學(xué)生們先相互討論，看通過討論能完全解決哪些問題，再列出已解決的問題和有待進一步解決的問題；④希望大家充分重視實習(xí)期間教學(xué)活動，提前認真準(zhǔn)備，能通過這樣的教學(xué)活動夯實理論基礎(chǔ)，有效提高臨床能力。

2 討論步驟

（1）帶教老師闡明此次病例討論的目的和意義。

（2）經(jīng)管實習(xí)學(xué)生、住培醫(yī)書、研究生匯報病例摘要，需以PPT的形式進行病史匯報和列出討論的問題（包括已討論解決的和有待主持老師與大家一起討論來解決的問題）。

（3）如果沒有需要主持老師幫助解決的問題，通過大家的討論已經(jīng)得到完全解決，那么就回答主持老師的提問。

（4）這種活動是集體性質(zhì)，每個人都要準(zhǔn)備發(fā)言，最后根據(jù)大家的發(fā)言情況得出討論成績，這個成績就是每個人此次活動的成績。因此，個別人的優(yōu)秀表現(xiàn)會提升成績也可能因為個別人的不良表現(xiàn)而降低成績，而發(fā)言人數(shù)必須是參加討論人數(shù)的90%以上，發(fā)言以主動發(fā)言形式為主，沒人主動發(fā)言就由主持老師點名發(fā)言。

3 案例演示（以“異位妊娠”為例進行講解）

3.1 病史

患者康凱容，女，42歲.以“停經(jīng)67天，陰道不規(guī)則流血47天”入院，患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)是2018年6月24日，停經(jīng)后無惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)。47天前（2018.7.13），患者出現(xiàn)少量陰道流血，暗紅色，伴輕微下腹隱痛、乏力癥狀，無下腹及肛門墜脹等不適，患者認為是月經(jīng)紊亂，7月23日就診于我院，行HCG檢查＜0.1 IU/L,性激素?zé)o明顯異常，婦科彩超檢查提示：宮腔積液;盆腔積液。予以“獨一味、婦樂片”口服，4天后患者陰道流血癥狀停止，8月24日患者于越南旅游途中自測尿HCG陽性， 陰道少量流血，伴左下腹隱痛，遂至越南某國際醫(yī)院就診，行彩超顯示：宮內(nèi)外未見孕囊樣組織。血HCG900.2 IU/L,建議2天后復(fù)查，因個人因素復(fù)查結(jié)果未明確。8月29日再次就診于我院，行彩超檢查提示：左側(cè)附件區(qū)稍高回聲團，考慮異位妊娠。建議住院進一步診療，門診以“異位妊娠”收入我科住院治療。外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，粘膜皺襞正常，見少量暗紅色血性分泌物，無明顯異味。宮頸：正常大小，光滑，質(zhì)中，無接觸性出血，宮頸舉痛、搖擺痛陰性。子宮：后位，稍飽滿，質(zhì)中，活動，輕度壓痛，無反跳痛；附件：左側(cè)附件區(qū)可捫及增厚，輕度壓痛，無反彈痛，右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。輔助檢查：（2018-08-25外院）：血HCG:900.2 IU/L（2018-08-29我院）：血HCG:405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/L。

3.2 已解決的問題

①測血HCG診斷早孕： HCG在受精卵著床后第6日由滋養(yǎng)層細胞開始分泌，第10日可在血清中測出---診斷早孕最敏感的方法，著床后10周分泌達高峰，持續(xù)10天迅速下降。②異位妊娠時子宮內(nèi)膜的變化：輸卵管妊娠后,由滋養(yǎng)細胞所分泌的HCG作用于卵巢黃體,使雌、孕激素分泌增加,子宮內(nèi)膜亦呈蛻膜變。如孕卵死亡,激素水平下降,蛻膜從宮壁完整剝離,呈宮腔形狀排出,稱蛻膜管型;未完整剝離,則呈碎片狀排出,排出之蛻膜內(nèi)無絨毛,可與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)相鑒別。③黃體功能不足測定：月經(jīng)期正常，月經(jīng)周期縮短（月經(jīng)頻發(fā)）經(jīng)前子宮內(nèi)膜診刮呈分泌不良；基礎(chǔ)體溫測定：雙相，高溫相少于11天。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落--月經(jīng)期延長，月經(jīng)周期不變月經(jīng)期第5、6天診刮呈混合型子宮內(nèi)膜。④排卵的機制：成熟卵泡分泌雌二醇對下丘腦起正反饋調(diào)節(jié)作用，引起垂體分泌促性腺激素，出現(xiàn)LH/FSH峰。LH峰是即將排卵的可靠指標(biāo)。LH峰作用下排卵前卵泡黃素化，產(chǎn)生少量孕酮，與LH/FSH峰協(xié)同作用下形成排卵孔。⑤輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)：在輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前,患者常感一側(cè)下腹脹痛,婦科檢查時于一側(cè)附件部位觸及包塊,觸痛陽性; 破裂或流產(chǎn)發(fā)生后,患者感一側(cè)劇烈腹痛,擴散至整個下腹以至全腹,甚至出現(xiàn)胃區(qū)及肩胛痛,伴休克現(xiàn)象,婦科檢查可見后穹隆飽滿、甚至下垂、觸痛,子宮頸舉擺痛陽性,子宮稍大,一側(cè)附件可觸及邊界不清、有觸痛的包塊;腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張可不明顯,移動濁音陽性。⑥（2018-08-25外院）：血HCG:900.2 IU/L（2018-08-29我院）：血HCG:405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/LHcg下降的原因？考慮孕囊停止發(fā)育。

3.3 提出問題

①測血HCG如何診斷早孕。②異位妊娠時子宮內(nèi)膜的變化。③黃體功能不足、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的測定。④排卵的機制。⑤輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。⑥血HCG下降的原因。⑦疑難：末次月經(jīng)是否為6.24日？血HCG在7.23日＜0.1提示處于卵泡期（不可能處于孕周）推斷7.13日是否有可能為末次月經(jīng)?？紤]功能失調(diào)性子宮出血。

4 討 論

病例討論的教學(xué)方式淺入深出，明顯提高了學(xué)生的參與度與積極性，由學(xué)生自己提出問題，并對問題進行討論，在帶教老師的幫助下分析和解決問題，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的宗旨。當(dāng)然，對這一成效的評估還有待進一步研究和分析[2]。